Medidas fisiológicas del estrés
Durante las últimas décadas se han desarrollado muchas pruebas para la investigación en laboratorio del estrés agudo en humanos. Probablemente la más destacada es el Test de Estrés Social de Trier (TSST). Delante de un público y monitorizados por una cámara y una grabadora, se pide a los sujetos que realicen una tarea de rendimiento motivado.
En miles de TSSTs realizados en muchos laboratorios diferentes de todo el mundo, se han recogido muchos datos que muestran un fuerte aumento de las hormonas del estrés, las medidas autonómicas, los parámetros inmunológicos y el estrés percibido en la mayoría de los sujetos evaluados. Curiosamente, las respuestas fisiológicas y psicológicas no se correlacionan, o lo hacen de forma deficiente, lo que indica que es necesario aplicar medidas psicológicas y biológicas para una evaluación razonable de la respuesta al estrés.
En el caso de la TSST, se han observado amplias diferencias intra e interindividuales en la respuesta al estrés. Se sabe que la edad, el sexo, el consumo de dietas y fármacos, las condiciones e intervenciones médicas, los factores de personalidad, el apoyo social y la jerarquía social, el ciclo menstrual, el embarazo y la lactancia en las mujeres, el momento de la prueba, la habituación, la experiencia en los primeros años de vida y los factores genéticos, entre otros, influyen en la reacción de estrés agudo. Estos factores y la compleja interacción entre ellos en un individuo determinado explican finalmente tales diferencias.
Se ha demostrado que la TSST ejerce efectos robustos sobre varias medidas psicobiológicas:
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Medidas psicológicas: ansiedad, estado de ánimo negativo y estrés percibido.
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Medidas autonómicas: presión arterial, frecuencia cardíaca, variabilidad de la frecuencia cardíaca, actividad electrodérmica, transpiración, temperatura corporal, epinefrina y norepinefrina.
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Medidas endocrinas y metabólicas: hormona adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol en plasma y saliva, prolactina, hormona del crecimiento y glucosa.
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Medidas hematológicas: hematocrito, hemoglobina y volumen plasmático.
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Medidas de coagulación: fibrinógeno, antígeno del factor von Willebrand, dímero d y factores de coagulación.
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Medidas inmunológicas: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα).
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Medidas genéticas: perfiles de represión/inducción de genes en los tejidos diana.
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Medidas psicomotoras: actividad muscular (electromiograma), voz (análisis espectral), movimientos de las extremidades y destreza (Figura 1).
Figura 1. Respuestas endocrinas y de la frecuencia cardíaca en 88 voluntarios sanos bajo tres exposiciones repetidas al TSST (±SEM; intervalos de 4 semanas). Reproducido con permiso de Schommer NC, Hellhammer DH y Kirschbaum C (2003) Disociación entre la reactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el sistema simpático-suprarrenal-medular al estrés psicosocial repetido. Psychosomatic Medicine 65(3): 450-460.
Este amplio espectro de medidas de respuesta ha resultado ser útil tanto en la investigación básica como en la clínica. Por ejemplo, se ha demostrado que las intervenciones farmacológicas y psicológicas específicas cambian los perfiles individuales, prediciendo efectos comparables en la práctica clínica.
Como se ha mencionado anteriormente, las medidas de estrés percibido están mal asociadas con las medidas biológicas de estrés. Esto también es cierto para la evaluación del estrés crónico. Por ejemplo, se ha informado de que los niveles de cortisol, tanto elevados como atenuados, están asociados a la depresión, a los trastornos de estrés postraumático, a la enfermedad del intestino irritable, al agotamiento, a la fatiga crónica, a la fibromialgia, etc. Así pues, un estado endocrino no predice necesariamente un estado psicológico o trastornos específicos relacionados con el estrés. Más bien, parece que el eje HPA puede adaptarse al estrés crónico, primero regulándose al alza y después a la baja. En ambos casos, sin embargo, las neuronas del factor liberador de corticotropina (CRF)/arginina vasopresina (AVP) del hipotálamo pueden estar sobreactivadas, desencadenando primero la hiperactividad del eje HPA, y desinhibiéndose después debido a los bajos niveles de cortisol.
Mientras que un estado hipercortisolémico puede promover el síndrome metabólico y los trastornos del sistema inmunitario, el hipocortisolismo parece facilitar más bien el dolor, la fatiga y la irritabilidad, probablemente por la desinhibición de las citoquinas proinflamatorias, la síntesis de prostaglandinas y las neuronas noradrenérgicas en el sistema nervioso central. Los efectos del estrés crónico sobre el sistema nervioso simpático parecen observarse principalmente en el trastorno de pánico y la hipertensión esencial.
Otro enfoque para utilizar los biomarcadores como medidas del estrés crónico es el concepto de «alostasis» y «carga alostática». El supuesto básico es que la alostasis permite la adaptación al estrés crónico manteniendo la estabilidad (homeostática) a través del cambio. Hay cuatro condiciones en las que se produce este tipo de adaptación: (1) falta de habituación a estresores repetidos del mismo tipo; (2) incapacidad de desactivar cada respuesta de estrés de forma oportuna debido a un retraso en la desconexión; (3) frecuencia repetida de respuestas de estrés a múltiples estresores novedosos; y (4) respuesta inadecuada que conduce a la hiperactividad compensatoria de otros mediadores. La sobrecarga alostática se refiere a las desregulaciones de múltiples sistemas fisiológicos, que ejercen una tensión acumulada en múltiples órganos y tejidos. Las medidas de la carga alostática predicen cierta varianza de diversos resultados de salud, incluyendo el funcionamiento cognitivo y físico, las enfermedades cardiovasculares e inflamatorias, e incluso la mortalidad. La carga alostática se evalúa como un índice compuesto por el número de biomarcadores para los que un individuo está en riesgo.
Sin embargo, las vías fisiológicas que vinculan el estrés crónico con los resultados de salud se ven afectadas por la interacción de múltiples variables: los determinantes genéticos y epigenéticos, la maduración del cerebro durante el desarrollo pre y postnatal, la duración, la calidad y la intensidad de los eventos de la vida, y la resiliencia; las condiciones socioeconómicas; las habilidades de afrontamiento, la función de los órganos, etc. Así pues, el estrés crónico afecta a los sujetos de forma muy diferente, y los resultados individuales del estrés son muy heterogéneos. Evidentemente, una interpretación significativa de los efectos del estrés sobre la salud debe tener en cuenta estas constelaciones individuales.
Desde este punto de vista, las medidas del estrés crónico deben definirse de forma diferente, especialmente si deben servir para el diagnóstico. Hipotéticamente, uno podría definir neuroendofenotipos, que describen sistemas cerebrales discretos que participan en la respuesta al estrés. Para cada uno de estos sistemas, se podrían desarrollar medidas de resultados psicológicos, biológicos y sintomáticos, que reflejen la actividad o reactividad de cada sistema. Además, se podría describir cómo las interacciones genético-ambientales afectan a estos sistemas. Una evaluación diagnóstica de los efectos del estrés crónico comprendería entonces una serie de medidas que probablemente podrían indicar cuál de estos neuroendofenotipos participa en los trastornos relacionados con el estrés de un determinado paciente. De ser así, se podrían asignar tratamientos farmacoterapéuticos y psicoterapéuticos individualizados.
Un primer enfoque de este tipo se ha denominado Neuropatrón. Para reducir la complejidad y la heterogeneidad, así como para evitar la covarianza perdida de la respuesta psicológica y biológica al estrés, este enfoque se centra únicamente en las interfaces, que participan en la conversación cruzada entre el cerebro y el resto del cuerpo. Se definieron endofenotipos para la actividad y reactividad de estas interfaces y se evalúan mediante medidas de eventos psicológicos, biológicos y sintomáticos concomitantes. En la práctica, cada médico puede aplicar el Neuropatrón para explorar si el estrés afecta a la salud de su paciente y cómo lo hace. El kit Neuropattern contiene cuestionarios, un pequeño dispositivo electrofisiológico y tubos para la recogida de saliva. En su consulta, el médico proporciona los datos del archivo principal, un breve historial médico y toma varias medidas, como la presión arterial, la relación cintura-cadera, el índice de masa corporal, etc. En casa, el paciente rellena unos cuestionarios, recoge muestras de saliva antes y después de una prueba con dosis bajas de dexametasona y utiliza un electrocardiograma portátil. Una vez recogidos todos los datos, el paciente envía el kit a una empresa, que realiza los análisis de laboratorio de todos los datos y elabora un informe médico completo para el médico. Esta estrategia permite transportar los conocimientos de los expertos al médico a través de las disciplinas médicas, y sin que ello implique una formación o experiencia específica del médico respectivo.