No hay nada que sustituya a una técnica quirúrgica excelente. Las adherencias pueden separarse de forma brusca o contundente; sin embargo, es preferible un enfoque que minimice la lesión de los tejidos y el uso excesivo de la cauterización. Esto incluye minimizar la lesión de los tejidos mediante el uso cuidadoso de instrumentos atraumáticos que no aplasten los tejidos ni dejen superficies denudadas. Es importante evitar la pérdida de sangre, ya que la sangre intraabdominal puede aumentar las posibilidades de formación de adherencias. Cuando no se puede evitar la hemorragia, se utiliza el cauterio bipolar para controlarla. La irrigación abundante ayuda a eliminar cualquier resto de sangre intraabdominal. Por último, el uso juicioso de suturas cuidadosamente seleccionadas puede ayudar a prevenir las reacciones a cuerpos extraños.

Productos

Se han utilizado varios productos para ayudar a minimizar la formación de adherencias. Los agentes de barrera incluyen barreras no absorbibles, barreras absorbibles y fluidos. Estos agentes previenen las adherencias separando físicamente los tejidos dañados durante la cicatrización peritoneal, el tiempo durante el cual se forman las adherencias. Este periodo de cicatrización suele considerarse de unos días a unas semanas.

Barreras no absorbibles

Los agentes no absorbibles incluyen Gore-Tex y Shelhigh No-React. Estos agentes se utilizaron inicialmente durante la cirugía cardíaca. Deben suturarse en su lugar y, como no se disuelven, teóricamente deben retirarse posteriormente para evitar la formación de fístulas. La necesidad de una segunda intervención quirúrgica ha limitado su uso generalizado en la cirugía ginecológica. Rara vez he utilizado el Gore-Tex en pacientes que lo solicitaban y no he observado ninguna mejora significativa con respecto a nuestro régimen actual, y expone a la paciente a otro procedimiento quirúrgico y a sus costes inherentes y posibles complicaciones.

Barreras absorbibles

Hay varias barreras absorbibles que se han utilizado a lo largo de los años. Algunas han aparecido y desaparecido. La única que ha demostrado tener algún beneficio es un producto llamado Interceed. Es un derivado de la metilcelulosa regenerada oxidada. Tiene el aspecto de una fina malla sedosa que puede cortarse y colocarse encima de los tejidos lesionados o de las zonas en las que se intenta evitar la readhesión de los tejidos (normalmente los ovarios, el útero y el intestino, ocasionalmente). En ocho horas, se convierte en una capa protectora gelatinosa que se absorbe en dos semanas. Separa los tejidos, permitiendo que se curen individualmente durante el tiempo de formación de adherencias vulnerables. No es necesario suturarlo, lo cual es bueno, ya que las suturas absorbibles pueden aumentar el riesgo de formación de adherencias, ya que causan inflamación y tardan mucho en disolverse. Numerosos estudios han demostrado una reducción de la formación de adherencias. Tiene un perfil de seguridad extremadamente bueno, sin que se hayan registrado reacciones alérgicas. Es necesario realizar una hemostasia meticulosa, ya que la presencia de sangre puede aumentar el riesgo de cicatrices y adherencias.

Seprafilm es una membrana bioabsorbible derivada de hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa. A las 24 horas de su colocación, la película se convierte en un gel hidratado que es absorbido por el organismo en siete días. Los primeros estudios demostraron resultados optimistas. Debido a la dificultad de utilizar las láminas rígidas, algunos médicos empezaron a crear una papilla en la que se cortaban varias láminas y se mezclaban con solución salina normal. A continuación se pulverizaba o aplicaba para cubrir las superficies en las que podían formarse adherencias. Por desgracia, los estudios realizados en Europa demostraron un aumento de las complicaciones tras su uso, y finalmente se prohibió su uso como papilla. Del mismo modo, también se han producido graves complicaciones en EE.UU., y ya no se utiliza casi nunca aquí. Véase https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm para obtener información adicional. Todavía está disponible como una hoja que no debe ser alterada, y probablemente sólo se utilizará en la cirugía abierta o laparotomía.
Coseal y Tisseel son productos que han sido defendidos para su uso en la prevención de adherencias. Son productos que están indicados para su uso en cirugía vascular para reforzar un injerto y ayudar a la hemostasia. No deben utilizarse para la prevención de adherencias. Del mismo modo, Tisseel se ha utilizado para la hemostasia cuando las opciones tradicionales han fracasado y para reforzar el lugar de una resección intestinal. Hay algunos estudios pequeños que han sugerido beneficios, pero no están aprobados por la FDA para la prevención de adherencias. Se puede utilizar como un uso fuera de etiqueta, pero mi experiencia ha demostrado que cuando se utilizan en la pelvis, estos productos dan lugar a más adherencias. Del mismo modo, Arista, un producto destinado a la hemostasia, también se ha sugerido para su uso fuera de etiqueta para la prevención de adherencias. Está compuesto por esferas de polisacáridos microporosos (Arista) que forman un polvo de polisacáridos hecho de fécula de patata. Absorbe el agua, concentrando las plaquetas y otras proteínas para acelerar la formación de coágulos. En los pacientes en los que lo hemos visto utilizar, también hemos observado un aumento de la formación de adherencias por encima de lo que cabría esperar como normal tras la cirugía descrita, por lo que tampoco recomendamos su uso.

Los fluidos

Los adyuvantes fluidos reabsorbibles tienen muchas ventajas respecto a los agentes de barrera como Interceed y Seprafilm porque recubren todas las superficies, mientras que los agentes de barrera se colocan sobre las zonas que se consideran más propensas a formar adherencias. Intergel, una forma de ácido hialurónico recubierto de hierro al 0,5% (el ácido hialurónico es un componente de los tejidos y fluidos corporales, como el líquido peritoneal), demostró en varios estudios que reducía el riesgo de formación de adherencias en un 40-50%. Desgraciadamente, Intergel fue retirado del mercado a raíz de los informes sobre reacciones adversas, como dolor postoperatorio, posible reacción a cuerpo extraño y formación de adherencias.

Spraygel es un producto que se encuentra actualmente en fase de ensayo clínico en Estados Unidos. Dos líquidos a base de polietilenglicol (PEG) se mezclan durante la pulverización y forman un hidrogel absorbible adherente. Se adhiere a los tejidos sobre los que se pulveriza y permanece intacto durante 5-7 días, el periodo crítico de la cicatrización, y luego se degrada en un subproducto absorbible y fácil de excretar. La frecuencia y la cantidad de adherencias se redujeron en los estudios iniciales en un 70% aproximadamente. Han pasado casi 10 años desde que se realizaron los primeros ensayos clínicos en Estados Unidos, y la aprobación de la FDA sigue pendiente. Es poco probable que se apruebe en breve.

Adept es una solución de icodextrina al 4% que puede colocarse al final de la cirugía para ayudar a reducir las adherencias. Tarda varios días en absorberse y actúa como una hidroflotación para separar los tejidos mientras se cura. Los beneficios observados en los ensayos clínicos fueron escasos, y los estudios de vigilancia posteriores al lanzamiento demostraron una tasa bastante alta de complicaciones. Tampoco debe utilizarse en laparotomías o cirugías en las que se haya realizado una resección intestinal. Con los beneficios mínimos, y las tasas de complicaciones relativamente altas, ya no utilizamos este producto.

El PRP, o plasma rico en plaquetas, es un producto derivado de la sangre del paciente sometido a cirugía. El plasma es el producto sanguíneo que sobra tras la extracción de los glóbulos rojos. Se concentra posteriormente para formar plasma pobre en plaquetas y rico en plaquetas. Tomamos el plasma rico en plaquetas y lo rociamos o lo inyectamos en las superficies en bruto presentes tras la escisión de la endometriosis y las adherencias. Un estudio realizado en 2007 demostró la reducción del dolor tras la cirugía laparoscópica con el uso de PRP. El uso inicial del mismo en nuestra práctica también lo demostró. Uno de los beneficios adicionales que vimos fue la reducción de la formación de adherencias en las pacientes que operamos. Vimos una reducción de las cirugías necesarias para el dolor inducido por las adherencias, y también, cuando volvimos a operar a los pacientes por cualquier motivo, vimos que los que tenían PRP utilizado, tenían una reducción en la formación de adherencias en comparación con los que no lo habían recibido. Esto tiene sentido porque el PRP se ha utilizado durante años en otras áreas de la medicina para ayudar a la curación, como la ortopedia, la cirugía plástica, la oftalmología y la ortodoncia, entre otras. El mecanismo de acción probablemente tiene que ver con la presencia de factores de crecimiento dentro del PRP y esto promueve la curación, y a través de una curación más rápida, tenemos menos inflamación crónica y formación de adherencias. Lo hemos utilizado en cerca de 2.000 pacientes desde 2013 con excelentes resultados.

Por último, la membrana amniótica es otro producto que se ha utilizado en varios estudios para reducir la formación de adherencias y mejorar la cicatrización. Hay numerosos estudios que demuestran sus efectos en la cicatrización. Personalmente vi sus acciones cuando me la inyectaron en un tendón de Aquiles parcialmente desgarrado que no cicatrizaba, donde el tendón se une al músculo de la pantorrilla. Después de 8 semanas de dolor persistente, me inyectaron el tendón y en 3 días, mi dolor se resolvió y ha permanecido sin dolor durante más de 5 años. Además, mi hermano se estaba recuperando de una operación de cáncer en la que se utilizó un injerto de piel de espesor total, y en la zona de la que se tomó, el injerto de piel de espesor parcial utilizado para reparar el sitio del injerto de espesor total dejó de curar. No se produjo ninguna curación a pesar de que el cirujano plástico utilizó todas las opciones disponibles. Le sugerí a mi hermano que utilizara la membrana amniótica con la aprobación de su cirujano plástico, y en 3 semanas, la zona donante estaba completamente curada. Esta es una de las razones por las que se utiliza en heridas/úlceras diabéticas cuando otros tratamientos han fracasado. Los estudios en animales demostraron la reducción de las adherencias. Estudios adicionales demostraron el beneficio en otras cirugías como la urológica y la de columna vertebral, con reducción de adherencias. Llevamos más de 4 años utilizándolo con excelentes resultados en pacientes con enfermedad grave. También ha demostrado una reducción de la formación de adherencias en nuestras cirugías de segunda mirada realizadas para el dolor recurrente (generalmente debido a la adenomiosis y no necesariamente a la recurrencia de la endometriosis o a las adherencias).

Suspensión ovárica

Por último, desde nuestra última actualización, también hemos estado realizando la suspensión ovárica en pacientes que han tenido endometriomas o endometriosis grave con presencia de adherencias extensas, así como una escisión profunda extensa a lo largo de las paredes laterales de la pelvis y la zona posterior del fondo de saco, donde los ovarios corren más riesgo de formación de adherencias. Existen varios estudios que demuestran la eficacia de la suspensión ovárica en la prevención de adherencias tras una cirugía ginecológica avanzada, incluida la escisión de endometriosis:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Hemos estado realizando suspensiones ováricas durante varios años y hemos obtenido excelentes resultados con esta técnica. Es necesario retirar la sutura no absorbible después de una semana, pero se puede hacer fácilmente en la oficina o incluso en casa. Observa: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Conclusión

En conclusión, el factor más importante para prevenir la formación de nuevas adherencias, y la reaparición de adherencias anteriores, son las técnicas quirúrgicas utilizadas por el cirujano. Minimizar la hemorragia inicialmente, utilizar técnicas sensibles a los tejidos, evitar la cauterización innecesaria, seguir los planos naturales de los tejidos y, en mi opinión, el efecto ahorrador de tejido y de bajo impacto del láser sobre el tejido que no desvasculariza los tejidos circundantes, son importantes para ayudar a reducir las cicatrices o adherencias. El uso de técnicas adyuvantes, como el Interceed, el PRP, las membranas amnióticas y la suspensión ovárica ha reducido en gran medida la necesidad de una futura cirugía de adherencias, especialmente en los casos graves de endometriosis. En aquellas pacientes que desarrollan adherencias recurrentes clínicamente relevantes – aquellas con síntomas debido a las adherencias (menos del 5% de nuestras pacientes), si la cirugía es necesaria, y hay poca o ninguna endometriosis presente, lo que también es el caso en más del 90% de nuestras pacientes, la probabilidad de adherencias recurrentes es aún menor.

Haga clic aquí para leer más artículos educativos e información en nuestra Biblioteca Endo