En este episodio, nos acompaña Laura Legg, Directora de Estrategia de Soluciones de BESLER, para responder a las diez preguntas más importantes sobre el ajuste de riesgos sanitarios

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Los aspectos más destacados de este episodio incluyen:

• Cómo se calculan las puntuaciones de ajuste de riesgo sanitario
• Por qué los CMS implementan metodologías de categorías de condición jerárquica (HCC)
• Cómo los proveedores pueden prepararse para el pago bajo un modelo HCC
• Estrategias comunes de reducción de riesgo para un fuerte rendimiento HCC

Respuestas a las 10 preguntas principales sobre el ajuste de riesgo sanitario

1. ¿Qué es el ajuste de riesgos sanitarios?
El ajuste de riesgos es un modelo de pago moderno que utiliza tanto datos demográficos como diagnósticos para determinar una puntuación de riesgo que predice el coste de la atención de los individuos para el año siguiente. El modelo de ajuste de riesgo más extendido es el modelo de los CMS denominado categorías jerárquicas de afecciones, también conocido como HCC.

Las categorías jerárquicas de afecciones existen desde hace tiempo, pero se utilizan principalmente para los planes de ventaja de Medicare. Ahora se están firmando contratos para otros pagadores también.

2. ¿Por qué los CMS implementaron la metodología HCC?
La idea es pagar más a los proveedores con pacientes más complicados. El modelo HCC anima a los proveedores y a los planes de salud a atender a los pacientes más complejos asegurando que los beneficiarios de Medicare reciban una atención de alta calidad. El ajuste de riesgo y los HCC fueron exigidos por la ley de presupuesto equilibrado de 1997 y se aplicaron a los planes Medicare Advantage en 2004. El pago a los proveedores se basa en la puntuación de ajuste de riesgo del individuo.

Un ejemplo sería una pareja, el Sr. y la Sra. Jones, que tienen ambos cobertura de Medicare. El Sr. Jones no tiene ninguna enfermedad crónica y acude a su proveedor principalmente para una revisión anual de bienestar y, a veces, una o dos veces para dolencias menores (su atención no es muy costosa) tendría una puntuación de riesgo baja. Sin embargo, su mujer, la Sra. Jones, tiene diabetes y una enfermedad renal diabética para la que toma múltiples medicamentos. Esto hace que tenga que visitar a su médico con frecuencia, entre 1 y 2 veces al mes. La Sra. Jones tiene una puntuación de riesgo mucho más alta, ya que su atención es más compleja y requiere mayores recursos. El HCC o ajuste de riesgo permite que el proveedor de la señora Jones reciba una compensación justa por su atención.

3. ¿Cómo se calculan las puntuaciones del ajuste de riesgo?
Los grupos de diagnósticos similares consumen recursos similares. A cada HCC se le asigna un «peso» que influye en la puntuación de riesgo del paciente y determina el pago. Se utilizan dos componentes de factores de riesgo. El primer factor de riesgo es el factor demográfico. El segundo factor es el factor de riesgo HCC, que es el componente de carga de la enfermedad determinado por los diagnósticos del individuo. A cada miembro se le asigna un RAF o factor de ajuste de riesgo que identifica el estado de salud del paciente. Los HCC son similares a los GRD en el sentido de que los pacientes se agrupan en categorías de las que se espera que tengan patrones de costes similares.

4. ¿Qué incluye el componente demográfico?
El componente demográfico incluye la edad, el sexo, el estado de discapacidad, el estado de elegibilidad y si el miembro vive en una comunidad o institución. Disponer de una recogida de datos precisa en el momento del acceso o del registro de un paciente es esencial para garantizar la exactitud de los datos demográficos de todos.

5. ¿Qué incluye el componente de carga de la enfermedad?
Hay más de 3.500 códigos de diagnósticos que afectan al HCC de un individuo. Algunos de los más comunes son las afecciones crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad vascular, la insuficiencia cardíaca congestiva y la diabetes mellitus. Los HCC son aditivos, lo que significa que las afecciones crónicas múltiples dan lugar a un factor de riesgo de HCC total más elevado.

6. ¿Cuántos pacientes están cubiertos por el modelo de ajuste de riesgos y existe un beneficio para el paciente?
Más de 75 millones de individuos están actualmente cubiertos por una metodología de pago de ajuste de riesgos. Con el modelo de ajuste de riesgos, los pacientes de mayor riesgo pueden encontrar y pagar un seguro médico. También hay una mejor oportunidad para que los pacientes sean identificados para los programas de gestión de la atención o los programas de intervención de la enfermedad.

7. ¿Cómo se utilizan los datos de los diagnósticos en el cálculo de las puntuaciones ajustadas al riesgo?
Los diagnósticos se informan utilizando los códigos ICD-10-CM. No todos los diagnósticos se «ajustan al riesgo» o se asignan a un HCC. Las enfermedades y lesiones agudas no predicen de forma tan fiable los costes actuales, como lo hacen las afecciones a largo plazo como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), la esclerosis múltiple (EM) y la hepatitis crónica; sin embargo, algunos modelos de ajuste de riesgo pueden incluir afecciones graves relevantes para una demografía joven (como el embarazo) y anomalías congénitas. Los códigos de diagnóstico se presentan en las reclamaciones basándose en los hallazgos clínicos del encuentro cara a cara.

8. ¿Cómo pueden los proveedores prepararse para el pago bajo un modelo HCC?
Los proveedores deben auditar su documentación asegurándose de que las condiciones clínicas del paciente están completamente descritas en la documentación clínica. Controlar y reducir el uso de códigos de diagnóstico no especificados de la CIE-10. Los códigos de diagnóstico no especificados de la CIE-10 no describen completamente la condición clínica del paciente. La codificación de la CIE-10 también debe ser auditada. La educación y la formación deben llevarse a cabo basándose en los resultados de la auditoría. La realización de una auditoría anual garantizará que la documentación y la codificación sean precisas.

9. ¿Es posible que los proveedores pierdan oportunidades financieras bajo el programa de pago HCC y cómo se puede minimizar ese riesgo?
Si la documentación médica carece de la precisión y especificidad necesarias para asignar el código de diagnóstico CIE-10 más apropiado, los proveedores se enfrentan a la posibilidad de reducir el pago en un modelo de pago basado en el rendimiento. Si una enfermedad crónica no se documenta anualmente, el diagnóstico se «caerá» y no se incluirá en el cálculo del HCC, lo que podría reducir la puntuación del ajuste de riesgo. Una buena documentación clínica y una codificación precisa de los diagnósticos de la CIE-10 pintarán un cuadro clínico completo del paciente que permitirá calcular la puntuación correcta del RAF y el pago adecuado.

10. ¿Cuáles son algunas de las estrategias comunes de reducción de riesgos que pueden aplicarse para obtener un buen rendimiento en el marco del modelo de pago HCC?
Hay algunas prácticas de documentación y codificación muy específicas que pueden utilizarse para obtener un buen rendimiento HCC, entre ellas:

• Documentar y codificar todas las afecciones crónicas. Los diagnósticos crónicos y/o permanentes deben documentarse con la misma frecuencia con la que se evalúan o tratan. Para el ajuste del riesgo, los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid requieren que estos diagnósticos se presenten al menos anualmente.
• Aclarar si un diagnóstico es actual o «historia de». Los codificadores necesitan esta información para la correcta asignación de códigos. Todo lo que aparece como «reparado» o «resuelto» no debe codificarse como actual. Los proveedores deben ser conscientes de los códigos Z que son apropiados para estos escenarios. Ejemplo: Las neoplasias actuales se codifican con los códigos de la CIE-10 en el capítulo 2: Neoplasias. Las neoplasias que ya no están presentes deben codificarse en el Capítulo 18: Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud
• Actualice regularmente la lista de problemas del paciente. Asegúrese de que todos los problemas que figuran como activos son apropiados y no han sido adelantados (copiados y pegados) por error.
• La superficha es importante pero no la utilice para la asignación de códigos. Codificación a partir de una factura. Un superbill simplemente no permite a un proveedor ver todas las opciones de diagnóstico disponibles para él o ella. Suele ser una lista limitada y genérica de códigos no especificados.
• Aumente la profundidad de codificación de sus proveedores. Los códigos de diagnóstico no se limitan a lo que llevó al paciente a la oficina hoy. Cualquier condición que el proveedor monitoree, evalúe, valore o trate debe ser incluida en la documentación.
• Evite el uso de códigos genéricos o no especificados. Codifique al nivel de especificidad conocido para ese encuentro. Si el proveedor no documenta la información, consulte la especificidad necesaria. Ejemplo: La insuficiencia cardíaca congestiva debe codificarse por tipo y agudeza. El término insuficiencia cardíaca congestiva se considera inespecífico, anticuado e inadecuado para describir completamente la condición. Se debe documentar en el registro la insuficiencia o disfunción sistólica y/o diastólica y la agudeza.
• Es importante relacionar las manifestaciones y las complicaciones. Los codificadores no pueden asumir que hay una conexión con las condiciones que aparecen en el registro médico – el proveedor necesita hacer el enlace. Algunos términos que pueden utilizarse para vincular las afecciones son «a causa de», «relacionado con», «debido a» o «asociado a».