Definición y etiología

La anafilaxia es una reacción alérgica grave que tiene un inicio rápido y puede causar la muerte.1,2 En el pasado, el término reacción anafiláctica se refería a los síntomas desencadenados por la activación de las células efectoras inmunitarias dependiente de la inmunoglobulina (Ig), mientras que las reacciones anafilactoides eran clínicamente similares a las reacciones anafilácticas pero no estaban mediadas por la IgE específica del antígeno. Aunque algunos expertos han defendido que se elimine el término anafilactoide, otros documentos de consenso de guías de práctica clínica influyentes siguen utilizando el término anafilactoide – por lo tanto, las reacciones anafilácticas y anafilactoides se discutirán como una sola entidad en este capítulo.2

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Prevalencia y factores de riesgo

Los datos de incidencia y prevalencia publicados son probablemente inexactos porque la anafilaxia está infradiagnosticada, infranotificada y mal codificada.3,4 Algunos de los datos más recientes sugieren que la incidencia es de aproximadamente 50 a 200 episodios por cada 100.000 personas-año, con una prevalencia a lo largo de la vida que oscila entre el 0,05% y el 2%.5 Se calcula que la anafilaxia causa hasta 1.500 muertes al año en Estados Unidos.6 Tanto la incidencia como la prevalencia de la anafilaxia han aumentado, con un incremento desproporcionado de los casos en los niños y en los pacientes más jóvenes.7 Especialmente en los niños se ha observado un aumento de cinco veces en los ingresos hospitalarios por anafilaxia asociada a los alimentos en la última década.8 Se han identificado factores de riesgo que afectan a la incidencia de la anafilaxia (Recuadro 1).

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Patofisiología

Los síntomas clínicos de la anafilaxia derivan de los mediadores (Tabla 1) liberados por la activación de los mastocitos sensibilizados y, en menor medida, de los basófilos.9 Las reacciones anafilácticas se desencadenan por la reticulación del receptor de alta afinidad de la IgE por la IgE unida al receptor que reconoce antígenos como alimentos, fármacos o antígenos de veneno de insectos.1 Los desencadenantes de la anafilaxia no mediados por la IgE incluyen la activación de mastocitos y eosinófilos por complejos inmunitarios o reacciones de transfusión citotóxicas. La anafilaxia mediada por IgG (o reacciones anafilactoides) puede ser desencadenada por el dextrano de hierro de alto peso molecular o por anticuerpos monoclonales como el infliximab.10,11 Las exposiciones a membranas de hemodiálisis o a heparina contaminada con sulfato de condroitina sobresulfatada se asocian con anafilaxia mediada por el complemento relacionada con la generación de anafilatoxinas de proteínas del complemento como C3a y C5a.12 Diversos factores físicos, como el frío, el calor o la luz solar, los fármacos, como los opiáceos, y los medios de radiocontraste pueden desencadenar la anafilaxia a partir de la activación directa de las células efectoras inmunitarias innatas (mastocitos).1 Los agentes antiinflamatorios no esteroideos pueden desencadenar la anafilaxia al alterar el metabolismo del ácido araquidónico.13 Algunos agentes, como los medios de radiocontraste, la heparina contaminada, etc., pueden activar múltiples vías que conducen a la activación de los sistemas de contacto y del complemento, promueven la generación de cininas y desencadenan los síntomas clínicos de la anafilaxia.14 Los mediadores identificados en la Tabla 1 pueden contribuir directamente al aumento de la resistencia de las vías respiratorias, a la caída de la PO2 y a la vasodilatación con hipotensión observada durante la anafilaxia.

En el recuadro 2 se enumeran algunos de los desencadenantes antigénicos más comunes de las reacciones anafilácticas. La anafilaxia desencadenada por alimentos puede producirse por cualquier alimento y a cualquier edad. Los pacientes con reacciones alérgicas alimentarias al huevo pueden tener un mayor riesgo teórico de reacciones a la vacuna antigripal que contiene huevo, aunque la cantidad de proteína de ovoalbúmina de huevo ha disminuido en la vacuna a lo largo de los años.15 Las recomendaciones actuales incluyen la administración de una vacuna antigripal trivalente inactivada apropiada para la edad como dosis única a todos los pacientes, incluidos los que tienen antecedentes de alergia al huevo, en la consulta del médico, seguida de un periodo de observación de 30 minutos. Actualmente no se recomiendan las pruebas cutáneas a la vacuna antigripal en individuos alérgicos al huevo, a menos que el paciente tenga antecedentes de reacciones a la propia vacuna.16 Los niños alérgicos al huevo no tienen un mayor riesgo de anafilaxia con la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola, porque la sensibilidad a esta vacuna puede estar desencadenada por la sensibilidad a la gelatina y no al huevo.17

La anafilaxia inducida por el ejercicio se produce durante o inmediatamente después del ejercicio físico y, a menudo, después de ingerir una comida.18 Se han relacionado alimentos específicos con la anafilaxia inducida por el ejercicio. A menudo, los alimentos objetivo pueden tolerarse sin anafilaxia en ausencia de ejercicio, y el ejercicio puede tolerarse sin la ingestión de estos alimentos. Sin embargo, si se ingieren alimentos específicos seguidos de ejercicio, puede producirse anafilaxia.19 Un subgrupo de pacientes con anafilaxia inducida por el ejercicio puede desarrollar anafilaxia al hacer ejercicio antes o después de la ingestión de cualquier alimento, no sólo de un alimento específico.

Si no se han identificado alimentos, fármacos, venenos u otros desencadenantes como causa, entonces el paciente puede ser clasificado como con anafilaxia idiopática.20

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Signos y síntomas

Después de la exposición a un desencadenante antigénico, los síntomas generalmente se desarrollan en un plazo de 5 a 30 minutos, aunque los síntomas pueden aparecer hasta varias horas después de la exposición (Tabla 2).2 Una excepción notable incluye a los pacientes con sensibilización mediada por IgE a restos de carbohidratos en la carne roja, que desarrollan síntomas de anafilaxia entre 3 y 6 horas después de la ingestión.21 Entre el 5% y el 20% de los pacientes que sufren un episodio anafiláctico pueden experimentar una anafilaxia bifásica durante la cual los síntomas pueden reaparecer hasta 8 horas después del episodio inicial, y menos del 1% de los pacientes experimentan una anafilaxia prolongada durante la cual los síntomas persisten hasta 48 horas.22,23

Las manifestaciones cutáneas de la anafilaxia son las más comunes, siendo los síntomas respiratorios los siguientes más frecuentes. La muerte por anafilaxia es consecuencia del colapso cardiovascular, el broncoespasmo o el edema de las vías respiratorias superiores que provoca la obstrucción de las mismas. También pueden producirse manifestaciones gastrointestinales y neurológicas.

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Diagnóstico

Al considerar la anafilaxia en el diagnóstico diferencial, es importante excluir otros trastornos clínicos que pueden hacerse pasar por anafilaxia (Cuadro 3).

En general, la anafilaxia sigue siendo un síndrome clínico en el que la revisión cuidadosa de la historia y la revisión de todos los registros médicos relevantes sugieren el diagnóstico (Tabla 3)36. La medición de determinados biomarcadores puede ayudar a confirmar la anafilaxia. Puede medirse la histamina plasmática, y para que sea útil debe obtenerse entre 15 y 60 minutos después del inicio de los síntomas debido a la corta vida media de la histamina plasmática; una elevación transitoria de la histamina sérica peri-evento con un posterior retorno a la línea de base es sugerente.24 La triptasa sérica también puede ser útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia. La triptasa es una proteasa que se expresa en altas concentraciones en los mastocitos y en mucha menor medida en los basófilos; se libera junto con la histamina en el momento de la activación y degranulación de los mastocitos. Si se pueden obtener muestras de suero entre 1 y 3 horas después del inicio de los síntomas, un nivel elevado de triptasa en suero comparado con un nivel de referencia obtenido cuando el paciente está asintomático puede sugerir que los síntomas fueron causados por una anafilaxia.25 Hay que tener en cuenta que las pruebas de histamina y triptasa no son específicas para la anafilaxia y que las pruebas de triptasa no se han elevado de forma consistente en pacientes con anafilaxia inducida por alimentos, por ejemplo.26 Se han propuesto otros biomarcadores, como la evaluación del factor activador de las plaquetas.27

Las pruebas de diagnóstico, si son posibles, son fundamentales para identificar el antígeno desencadenante. Esto puede hacerse con pruebas radioalérgicas cutáneas o séricas supervisadas por un especialista en alergias.2 A menudo, la mejor prueba es una historia detallada que revise los medicamentos de venta libre, los alimentos y fármacos ingeridos, las picaduras de insectos y las actividades físicas antes del evento. Lamentablemente, en muchos casos no se puede documentar un desencadenante claro. Las pruebas cutáneas de diagnóstico deben retrasarse al menos 3 ó 4 semanas después del acontecimiento para obtener una prueba cutánea precisa con el fin de permitir la recuperación de los mastocitos de la piel.28 En ciertos casos puede estar indicada una prueba de provocación, que se realiza después de haber discutido los riesgos y beneficios potenciales con el paciente y en un centro equipado para tratar la anafilaxia.2

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Tratamiento

El reconocimiento rápido de un evento anafiláctico agudo es esencial para prevenir un resultado adverso.2 Los pasos iniciales para estabilizar al paciente deben comenzar con una evaluación de la vía aérea y del estado cardiopulmonar del paciente (Cuadro 4). La vía aérea puede asegurarse mediante intubación o cricotiroidotomía emergente si el angioedema de la anafilaxia provoca un compromiso de la vía aérea. Debe obtenerse un acceso intravenoso y, si se identifica algún antígeno desencadenante evidente (por ejemplo, un aguijón de insecto o un medicamento intravenoso), debe retirarse. Deben controlarse las constantes vitales y, si es necesario, utilizar la posición de Trendelenburg y el oxígeno. Deben administrarse líquidos para la hipotensión. Los pacientes deben mantenerse en posición supina, ya que se han producido muertes al mover a un paciente en medio de un evento anafiláctico de la posición supina a la posición vertical.29 El paciente debe ser trasladado inmediatamente a un centro con experiencia en el manejo de la anafilaxia.

La epinefrina es el fármaco de elección en el tratamiento de la anafilaxia y debe administrarse inmediatamente después del diagnóstico. Las tasas de mortalidad son más altas en los casos en los que se retrasa la administración de epinefrina.26 Los pacientes adultos deben recibir 0,3 a 0,5 mL de epinefrina 1:1.000 (0,3 a 0,5 mg) IM repetida dos o tres veces con un intervalo de 5 a 15 minutos, ya que hasta el 20% de los pacientes que requieren epinefrina para la anafilaxia necesitan una segunda dosis.2,30 La administración intramuscular en el muslo lateral (músculo vasto lateral) es el lugar de administración recomendado. Si no hay respuesta y el paciente presenta signos de shock o colapso cardiovascular, se puede administrar de 0,5 a 1,0 mL de epinefrina 1:10.000 (0,1 mg) por vía intravenosa cada 10 a 20 minutos. Si no se puede obtener un acceso IV, se puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. También se han utilizado infusiones continuas de epinefrina por vía intravenosa, pero su valoración debe realizarse en un entorno de unidad de cuidados intensivos (UCI).

También se han utilizado otros medicamentos vasopresores como dopamina, norepinefrina o fenilefrina junto con coloides o cristaloides para la hipotensión persistente. Normalmente se administran en el entorno de la UCI. Los antihistamínicos – antagonistas H1 (por ejemplo, difenhidramina 25 a 50 mg administrada por vía oral, IM o IV) y antagonistas H2 (por ejemplo, ranitidina 50 mg IM o IV) – pueden ser útiles como complementos para el tratamiento sintomático de la urticaria y el prurito. Los datos limitados sugieren que una combinación de antagonistas H1 y H2 puede ser más eficaz que los antagonistas H1 solos.31 Los corticosteroides (por ejemplo, hidrocortisona 100 mg a 1 g IV o prednisona 30 a 60 mg PO) utilizados como coadyuvantes también pueden tener un papel en la prevención de la respuesta alérgica de fase tardía y pueden influir en la anafilaxia bifásica o prolongada, aunque los datos son equívocos.32 Si un paciente que toma betabloqueantes experimenta una anafilaxia, un bolo intravenoso de glucagón de 1 mg puede ser útil para prevenir la hipotensión refractaria y la bradicardia relativa. La atropina, administrada por vía IM o SC a razón de 0,3 a 0,5 mg cada 10 minutos hasta un máximo de 2 mg, puede ser útil para la bradicardia en presencia de un betabloqueo farmacológico. Los aerosoles β-adrenérgicos inhalados pueden ser útiles para tratar el broncoespasmo asociado a la anafilaxia. La aminofilina también puede considerarse en pacientes con broncoespasmo persistente con betabloqueantes.

Actualmente hay poco consenso en cuanto al tiempo que debe observarse a un paciente tras la resolución de los síntomas de anafilaxia. Las directrices actuales sugieren que debe considerarse la observación prolongada en urgencias o en el hospital durante al menos 8 a 24 horas después de la reanimación con una reacción anafiláctica moderada-grave, la presencia de sibilancias en un paciente asmático, los antecedentes de un antígeno ingerido por vía oral con la posibilidad de una absorción gastrointestinal continuada y su liberación en la circulación, y los antecedentes de una respuesta anafiláctica previa prolongada o bifásica.2

Un paciente que ha tenido un evento anafiláctico debe recibir recomendaciones específicas basadas en las pruebas diagnósticas para prevenir y tratar futuros episodios (Recuadro 5).2 Los pacientes deben llevar una joya de alerta médica que identifique su riesgo de anafilaxia y se les debe prescribir una o más epinefrinas autoinyectables e instruirles sobre su uso. El autoinyector de epinefrina debe activarse en la parte anterolateral media del muslo a través de la ropa. Estos autoinyectores están disponibles en Estados Unidos en dos potencias: 0,15 mg/inyección de dosis fija para pacientes pediátricos y 0,3 mg/inyección de dosis fija para adultos. Es importante que los propios profesionales sanitarios estén familiarizados con el uso del autoinyector de epinefrina para formar de forma segura a los pacientes y a sus cuidadores con el fin de evitar inyecciones involuntarias o pérdidas/dosificaciones parciales.33

Si se ha identificado un desencadenante etiológico, deben darse instrucciones específicas para evitar futuros episodios y los pacientes deben preparar un plan de acción de emergencia para la anafilaxia por escrito.34 En algunos casos, puede lograrse una mayor reducción del riesgo bajo el cuidado de un especialista en alergias, que puede incluir la inmunoterapia con alérgenos para venenos de insectos seleccionados, la desensibilización farmacológica para los antibióticos betalactámicos y los regímenes de premedicación para las reacciones a los medios de radiocontraste. Los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina deben suspenderse, si es posible. La prevención y el tratamiento a largo plazo también incluyen la optimización de otras afecciones comórbidas que pueden aumentar el riesgo de resultados adversos en la anafilaxia, incluido el tratamiento del asma u otras afecciones respiratorias, enfermedades cardiovasculares, mastocitosis sistémica o trastornos clonales de los mastocitos, etc.

Si se diagnostica anafilaxia inducida por el ejercicio y las pruebas diagnósticas han identificado un alimento específico como desencadenante, el paciente debe abstenerse de comer ese alimento de 4 a 6 horas antes o después del ejercicio. Si no se identifica ningún alimento específico, el paciente debe limitar el ejercicio físico o suspenderlo inmediatamente en cuanto aparezcan los síntomas prodrómicos. El tratamiento previo con bloqueadores H1 o el calentamiento antes del ejercicio no se considera eficaz para prevenir los síntomas. El paciente debe hacer siempre ejercicio con un compañero, llevar un teléfono móvil y hacer ejercicio con uno o más autoinyectores de epinefrina en todo momento.

En el caso de la anafilaxia idiopática, el paciente podría beneficiarse del tratamiento con prednisona a largo plazo para inducir la remisión. A los pacientes se les puede recetar prednisona de 40 a 60 mg PO diarios junto con hidroxizina, albuterol y epinefrina autoinyectable, seguido de una conversión después de 1 a 6 semanas de prednisona a una dosis de días alternos y una reducción de la dosis de prednisona de 5 a 10 mg/dosis cada mes hasta que la reducción sea completa. El diagnóstico y el tratamiento de la anafilaxia idiopática deben ser realizados por un especialista en alergias.20

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Resultados

El resultado más temido de la anafilaxia es la muerte. Aunque las muertes resultantes de la anafilaxia son raras, muchas son potencialmente prevenibles. Muchas de las muertes por anafilaxia son iatrogénicas, y la presencia de asma es un factor de riesgo. El retraso en el uso de la epinefrina es un factor de riesgo para un mal resultado, y los médicos a menudo esperan inapropiadamente hasta que se ha producido la parada cardíaca antes de administrar la epinefrina.35 Sin embargo, algunos pacientes siguen muriendo a pesar de recibir epinefrina. Pueden producirse malos resultados independientemente del desencadenante antigénico, y la muerte puede producirse incluso en la anafilaxia idiopática.

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Conclusión

La anafilaxia es una condición médica común que afecta tanto a los pacientes adultos como a los pediátricos y su incidencia y prevalencia siguen aumentando, especialmente en los más jóvenes. Aunque se han caracterizado muchos desencadenantes, factores de riesgo y mecanismos bioquímicos básicos y se han desarrollado tratamientos apropiados (en concreto, epinefrina autoinyectable) para prevenir las muertes por anafilaxia, todavía pueden producirse resultados adversos. El reconocimiento agresivo y el tratamiento rápido con la medicación de primera elección, la epinefrina, siguen siendo fundamentales para garantizar los buenos resultados de los pacientes. Las estrategias de prevención basadas en las pruebas diagnósticas, la educación del paciente, la inmunomodulación cuando esté indicada, la evitación de antígenos y la optimización de las condiciones comórbidas pueden ser útiles para prevenir los síntomas recurrentes. Para mejorar los resultados en el futuro, se requiere una terapéutica adicional y el fomento de los ensayos aleatorios y controlados para las estrategias de prevención y tratamiento y las nuevas terapéuticas.

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Resumen

• La epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia y no debe retenerse ni siquiera en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
• La incidencia y prevalencia de la anafilaxia está aumentando y suele estar infravalorada y subdiagnosticada.
• El diagnóstico de anafilaxia sigue siendo un diagnóstico clínico, pero las pruebas diagnósticas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico y a identificar los posibles desencadenantes.
• Un especialista en alergia e inmunología puede ayudar a reducir el riesgo a largo plazo en muchas condiciones clínicas, aunque no en todas.

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Lecturas sugeridas

• Simons FE. Anafilaxia: reducción del riesgo a largo plazo basada en la evidencia en la comunidad. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafilaxia, alergia mortal: manejo a largo plazo en la comunidad. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

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