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Las investigaciones demuestran la confusión existente entre los radiólogos respecto a las estructuras revestidas de sinovial en el espacio subcoracoideo. Nosotros, al igual que otros investigadores , hemos utilizado el término «bursa subcoracoidea» para referirnos a la bursa localizada anterior al músculo subescapular y profunda en relación con la apófisis coracoides, que no se comunica con la articulación glenohumeral. El receso de la articulación glenohumeral, que puede ensillar el tendón subescapular, también se conoce como bursa; sin embargo, la mayoría de los radiólogos se refieren a ella como receso subescapular. Al igual que un estudio reciente de Schraner y Major, nuestro estudio destaca la posible confusión entre estas estructuras en las vistas axiales.
Aunque los informes de imágenes de RM indicaban que todos los pacientes tenían derrames de la bursa subcoracoidea, revisamos las imágenes en el plano sagital oblicuo y encontramos tres pacientes con comunicación entre la colección de líquido subcoracoidea y la articulación glenohumeral. No se observó ningún aspecto de alforja en la bursa subcoracoidea. Además, la extensión caudal de la bursa subcoracoidea era mayor que la de la cavidad subescapular. Un estudio de Horowitz y Tocantins informó de mediciones de la extensión caudal media por debajo de la apófisis coracoides (12,5-18,8 mm) menores que las que observamos nosotros (rango, 12,0 -42,9 mm; media, 34,2 mm). Esta diferencia puede deberse a las bursas distendidas llenas de líquido observadas en nuestro estudio.
Debido a que sólo estudiamos a tres pacientes con líquido de receso subescapular, no podemos sugerir pautas concretas para distinguir la bursa del receso en función del tamaño. Sin embargo, se puede hacer una distinción buscando la apariencia de alforja y la comunicación con la articulación glenohumeral como se ve en las imágenes de RM sagital oblicua.
El significado clínico de un derrame en la bursa subcoracoidea no está claro. En un estudio de Schraner y Major , cinco de 11 pacientes tenían desgarros del manguito rotador asociados. Este resultado difiere de nuestros hallazgos. Sus pacientes fueron clasificados en función de la cantidad de líquido bursal evaluado en las imágenes sagitales de RM, y Schraner y Major encontraron más pacientes (4/6) con desgarros del manguito de los rotadores entre los pacientes con cantidades moderadas o grandes de líquido bursal. Utilizando el sistema de clasificación de ese artículo, todos los derrames subcoracoideos de nuestro estudio eran grandes. Es de suponer que los derrames más pequeños de nuestro estudio no se notificaron en el momento de la obtención de imágenes por RM. Esto puede explicar por qué nuestros resultados contradicen su conclusión: los derrames de la bursa subcoracoidea son frecuentemente un hallazgo incidental.
Nuestros resultados sugieren una asociación entre los derrames subcoracoideos grandes y los desgarros del manguito rotador. En la mayoría de nuestros pacientes (11/13), también se observó una alteración del intervalo de los rotadores. Aunque es difícil diagnosticar desgarros del intervalo de los rotadores en las imágenes de RM, observamos seis pacientes con imágenes de RM que revelaron extensiones de desgarros en el intervalo de los rotadores.
Le Huec et al. informaron de que en cinco de 10 pacientes con desgarros del intervalo de los rotadores, la artrografía por TC reveló medio de contraste anterior al subescapular. Es posible que el medio de contraste se localizara en la bursa subcoracoidea; sin embargo, su informe no menciona si se observaron derrames subcoracoideos en la RM. Se necesitan más estudios para establecer si la presencia de derrames en la bursa subcoracoidea es una indicación de desgarros del intervalo de los rotadores. Las investigaciones demuestran la importancia del intervalo rotador y la detección de lesiones en sus estructuras.
La presencia de líquido en la bursa subcoracoidea no fue determinante para el diagnóstico de desgarros del manguito rotador en nuestros pacientes. Sin embargo, nuestros resultados indican que cuando se observa un derrame, se requiere una revisión cuidadosa del manguito (incluido el intervalo de los rotadores). Otros investigadores han indicado que el dolor de hombro puede ser consecuencia de una bursitis subcoracoidea aislada. Sin embargo, este diagnóstico debe hacerse sólo después de que se hayan eliminado otras posibles causas, incluidos los desgarros del manguito rotador y del intervalo.
Horowitz y Tocantins informaron de que la bursa subcoracoidea se comunicaba con la bursa subacromial en 11 de 100 hombros. Otro estudio, en el que se utilizó la bursografía subacromial, reveló la comunicación con la bursa subcoracoidea en el 10,7% de los pacientes . Schraner y Major informaron de una mayor frecuencia de comunicación entre las dos bursas (55%) que la observada en nuestro estudio (23%) o en los estudios anteriores. Dado que existe esta comunicación, los pacientes con desgarros del manguito de los rotadores asociados a derrames de la bursa subacromial deberían tener líquido en la bursa subcoracoidea. Una continuidad directa entre las dos bursas puede hacerlas indistinguibles, apareciendo como bursas subacromiales distendidas que se extienden anteroinferiormente (Fig. 5).
La asociación entre los desgarros del manguito rotador, incluidos los desgarros del intervalo rotador, y los derrames subcoracoideos en ausencia de comunicación entre las bursas subcoracoidea y subacromial es más difícil de explicar. Dado que los desgarros de nuestro estudio eran todos anteriores, el derrame bursal puede estar relacionado con una respuesta inflamatoria producida tras un traumatismo. Alternativamente, el derrame puede representar una respuesta secundaria al pinzamiento resultante de la rotura del manguito. Aunque no había pruebas cualitativas de pinzamiento subcoracoideo en nuestros pacientes, no se obtuvieron mediciones formales.
Otros investigadores hablan de la inyección inadvertida de medios de contraste en la bursa subcoracoidea durante la artrografía. Si esto ocurre, el medio de contraste puede aparecer en la bursa subacromial como posible comunicación y, si la inyección subcoracoide se pasa por alto, se puede hacer un diagnóstico falso-positivo de una rotura del manguito rotador.
Nuestro estudio, similar al de Schraner y Major , está limitado por su naturaleza retrospectiva. Sólo se incluyeron pacientes con síntomas en el hombro. Además, como los pacientes se incluyeron sólo si se había informado de un derrame de la bursa subcoracoidea, algunos pacientes con derrames subcoracoides o líquido del receso subescapular pueden haber sido excluidos si no se informó de su líquido. Se necesitan más estudios para examinar la incidencia y la importancia de los derrames de la bursa subcoracoidea en pacientes asintomáticos.
En conclusión, nuestros resultados sugieren que la bursa subcoracoidea y el receso subescapular pueden distinguirse en las imágenes de RM, en particular con una revisión cuidadosa de las imágenes de RM sagital oblicua. Sobre la base de este estudio, los derrames de la bursa subcoracoidea no parecen ser un hallazgo incidental, sino que pueden estar asociados a los desgarros del manguito rotador y del intervalo rotador.