Tratamiento / Gestión
Se recomienda un enfoque multidisciplinar para los pacientes con orquialgia crónica. Esto incluiría idealmente especialistas en el manejo del dolor, psiquiatría, fisioterapeutas del suelo pélvico, así como atención primaria y urología. Este tipo de enfoque, junto con la terapia conservadora, debería probarse antes de recurrir a procedimientos quirúrgicos invasivos e irreversibles.
No existen directrices claras y establecidas para el tratamiento. Las siguientes son las recomendaciones de tratamiento consensuadas para la orquialgia crónica idiopática a partir de la literatura publicada.
Si se encuentra un origen obvio del dolor, comience una terapia específica (hernias, espermatoceles, epididimitis). Si no tiene éxito o si no se encuentra una etiología específica, se emprende un curso de terapia conservadora.
La terapia conservadora incluye calor, hielo, elevación del escroto, antibióticos, analgésicos, AINE, antidepresivos (doxepina o amitriptilina), anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina), bloqueos nerviosos regionales y locales, fisioterapia del suelo pélvico, biorretroalimentación, acupuntura y psicoterapia durante al menos 3 meses. Aunque la terapia conservadora se ha considerado casi siempre como tratamiento de primera línea, el éxito es relativamente escaso y oscila entre el 4,2% y el 15,2% en algunos estudios. No existen buenos estudios publicados sobre intervenciones no quirúrgicas fiables. No obstante, es aconsejable probar primero las terapias conservadoras.
El tratamiento comienza con consejos dietéticos y de estilo de vida que suelen consistir en la eliminación de la cafeína, los cítricos, las especias picantes y el chocolate en la dieta, así como en evitar el estreñimiento y permanecer sentado durante mucho tiempo.
Los antibióticos que se prescriben suelen ser trimetoprim/sulfametoxazol o una quinolona debido a su solubilidad en los lípidos. Suelen recetarse durante 2 a 4 semanas. La terapia antibiótica no se recomienda para uso empírico, sólo si hay signos objetivos o una sospecha razonable de una infección.
La terapia farmacológica inicial suele ser con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Normalmente se prescriben durante al menos 30 días. Los agentes preferidos incluyen 600 mg de ibuprofeno 3 veces al día, naproxeno (Naprosyn), celecoxib 200 mg diarios o piroxicam (Feldene) 20 mg diarios. Las tasas de recurrencia tras el uso exitoso de AINEs son tan altas como el 50%. Deben evitarse los analgésicos narcóticos, excepto posiblemente para el dolor irruptivo ocasional. Existen pruebas de que la tamsulosina puede ser útil en determinados pacientes.
Los antidepresivos tricíclicos actúan bloqueando la recaptación de norepinefrina y serotonina en el cerebro. Se cree que su efecto analgésico se debe a la inhibición de los bloqueadores de los canales de sodio y calcio de tipo L en el asta dorsal de la médula espinal. Las aminas terciarias de esta clase (amitriptilina y clomipramina) son más eficaces para el dolor neuropático que las aminas secundarias (desipramina y nortriptilina), pero también son más sedantes y es más probable que se asocien a la hipotensión postural. Suelen administrarse en una sola dosis a la hora de acostarse y suelen requerir al menos de 2 a 4 semanas para que su eficacia se haga patente, aunque esto puede llevar hasta 8 semanas. La dosis habitual es de amitriptilina 25 mg a la hora de acostarse.
Si el tratamiento con tricíclicos no tiene éxito después de 30 días, el siguiente enfoque terapéutico conservador sería añadir un anticonvulsivo como gabapentina (Neurontin) a 300 mg TID y pregabalina (Lyrica) a 75 o 150 mg diarios. Por lo general, la gabapentina se utiliza en primer lugar, ya que la cobertura del seguro suele exigir un fallo de la gabapentina antes de que se cubra la pregabalina. Se recomiendan por su eficacia demostrada en el dolor neuropático y su relativa ausencia de efectos secundarios. Actúan modulando los canales de calcio de tipo N, lo que afecta significativamente a las fibras del dolor. La dosis típica de pregabalina para el control del dolor sería de 75 mg 3 veces al día. Si el dolor persiste más allá de 30 días, el tratamiento se consideraría ineficaz. En un pequeño estudio, más del 60% de los pacientes con orquialgia crónica idiopática mostraron un alivio significativo del dolor, pero se carece de estudios definitivos a gran escala.
Recientemente se descubrió que la punción seca de puntos gatillo era eficaz en el 85% de los pacientes con orquialgia crónica. Para los pacientes que respondieron, el número medio de tratamientos con aguja seca fue de 4,6, mientras que aumentó a 6,5 para los que no respondieron.
La fisioterapia del suelo pélvico es útil para aquellos con disfunción muscular pélvica o puntos gatillo miofasciales identificables. En pacientes adecuadamente seleccionados, alrededor del 50% ha notado una mejora de su dolor después de 12 sesiones. También parece que la fisioterapia puede mejorar las puntuaciones de dolor y calidad de vida de los pacientes con orquialgia crónica incluso después de otros tratamientos. Por lo tanto, la evaluación y el tratamiento de fisioterapia deben considerarse una opción terapéutica eficaz y de bajo riesgo para los pacientes con orquialgia crónica.
El siguiente paso es el bloqueo del cordón espermático que se recomienda antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico invasivo o irreversible. Suele realizarse mediante la inyección de 20 mL de bupivacaína al 0,25% sin epinefrina utilizando una aguja de calibre 27. Se pueden añadir o no esteroides. La inyección se realiza directamente en el cordón espermático a nivel del tubérculo púbico. Se puede utilizar la ecografía como ayuda si la anatomía es difícil debido al hábito corporal o a una cirugía previa. Si los nervios del cordón espermático están implicados en las señales de dolor, las molestias testiculares deberían aliviarse rápidamente con la inyección. Aunque esto suele proporcionar alivio, rara vez es a largo plazo. A los pacientes que experimentan un alivio del dolor superior al 90% se les puede ofrecer repetir los bloqueos hasta cada dos semanas. Si la inyección no alivia el dolor, no se repite. Si el bloqueo del cordón espermático no tiene un éxito de al menos el 50% en la reducción de la orquialgia, hay que considerar un posible diagnóstico erróneo. Se sugiere un nuevo examen del paciente junto con una cuidadosa revisión de sus estudios de laboratorio y de imagen. En general, cuanto mejor sea la respuesta al bloqueo del cordón espermático, mejor será el resultado de la CMM. Se desaconseja el uso de «bloqueos simulados», con solución salina normal en lugar de anestesia local, debido a consideraciones éticas.
La intervención quirúrgica está indicada si el bloqueo del cordón espermático tiene un éxito de al menos el 50% en la reducción de la orquialgia.
Alrededor del 1% al 2% de todos los hombres que se someten a vasectomías desarrollarán un dolor testicular constante o intermitente que durará más de 3 meses y que se define entonces como síndrome de dolor posvasectomía. Los pacientes sometidos a una vasectomía que no superan el tratamiento conservador deben considerar la posibilidad de una reversión de la vasectomía. Esto se recomienda especialmente si las imágenes del escroto muestran evidencia de congestión del epidídimo y hay una asociación de dolor testicular con las relaciones sexuales. La tasa de éxito de la reversión de la vasectomía en pacientes con orquialgia crónica y síndrome de dolor posvasectomía es del 69%. Los granulomas espermáticos deben extirparse si parecen ser sensibles o contribuir al dolor escrotal.
Los varicoceles son hallazgos relativamente comunes en los hombres con orquialgia y se encuentran en el 2% al 10% de dichos pacientes. El alivio parcial o completo de los síntomas de dolor después de la cirugía del varicocele se registra en el 72,4% al 94,3% de los hombres en diversos estudios.
La epididimectomía es una opción quirúrgica más agresiva que tiene mucho éxito (más del 90%) en pacientes seleccionados cuando el origen del dolor está localizado en el epidídimo, como en el caso de un espermatocele o un granuloma. También demuestra un éxito razonable en el control del dolor posvasectomía como alternativa a la reversión de la vasectomía. La epididimectomía tiene menos éxito en pacientes con epididimitis crónica (43% de satisfacción del paciente). Probablemente no es una opción quirúrgica aceptable para el dolor difuso en el cordón o el testículo que no puede ser bien localizado en el epidídimo.
La denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) se ha convertido en el estándar quirúrgico de facto cuando está indicado un procedimiento para la orquialgia crónica idiopática que no responde a las terapias conservadoras. Se han registrado muy buenos resultados con la denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC), especialmente si los pacientes han tenido una respuesta positiva a un bloqueo del cordón espermático. Descrita originalmente por Devine y Schellhammer en 1978, se realiza con un microscopio quirúrgico para evitar la lesión de las arterias testiculares que, de otro modo, son muy difíciles de visualizar.
El procedimiento suele realizarse a través de una incisión inguinal, y el cordón espermático se expone y sale de la herida. Una incisión sub-inguinal es un enfoque alternativo aceptable. El testículo suele dejarse en el escroto. El cordón espermático se estabiliza y se sostiene con un drenaje de Penrose o un depresor lingual colocado por debajo. El cordón se diseca cuidadosamente con un microscopio para localizar las arterias cremastéricas y testiculares, que se identifican y aíslan con pequeñas asas de vasos. Estas arterias se conservan junto con la arteria del conducto deferente, si está presente. La fascia peri-vasal se despoja, ya que este tejido está lleno de nervios aferentes. Normalmente se realiza una vasectomía si no se ha realizado previamente. Dejar el conducto deferente por razones de fertilidad tiende a reducir el éxito del procedimiento. Sin embargo, algunos expertos recomiendan dejar el conducto deferente después de extirpar la fascia perivasal unos 2 cm, para evitar la congestión del epidídimo y el posible síndrome de dolor posvasectomía. La arteria vasal se conserva si no se ha sacrificado previamente.
Se cortan las fibras del músculo cremáster, teniendo cuidado de evitar la lesión de la arteria cremáster. El objetivo del procedimiento es transeccionar todos los nervios del cordón espermático preservando el suministro arterial (arteria testicular, arteria cremastérica y la arteria de los conductos deferentes) y algunos linfáticos que se dejan para reducir la probabilidad de desarrollar un hidrocele postoperatorio. También se sacrifican las venas testiculares y el nervio ilioinguinal. (A pesar de ello, las quejas de los pacientes sobre la pérdida de sensibilidad en la zona de distribución del nervio ilioinguinal son infrecuentes). El extremo proximal del nervio ilioinguinal se entierra para minimizar la formación de neuromas.
Aproximadamente entre el 70% y el 80% de los hombres tienen un alivio completo de los síntomas y otro 10% a 20% tienen un alivio parcial del dolor después de la MDSC. Incluso en pacientes que se han sometido a una intervención quirúrgica previa, la MDSC proporcionó al 50% de ellos un alivio completo del dolor. La resolución completa del dolor tras esta cirugía puede tardar hasta 3 meses, pero el 40% notó un alivio completo del dolor inmediatamente después de la MDSC. El procedimiento se ha realizado con el robot da Vinci con resultados similares.
Las posibles complicaciones incluyen la formación de hidrocele (riesgo inferior al 1%), infecciones de la herida, hematomas incisionales y atrofia testicular (riesgo del 1%).
La reversión de la vasectomía puede ser eficaz para aliviar el síndrome de dolor posvasectomía que no responde a las medidas conservadoras. Sólo se dispone de estudios relativamente pequeños, pero muestran sistemáticamente altas tasas de alivio del dolor con la vasovasostomía, con un 50% a 69% de pacientes que obtienen un alivio completo del dolor. Los aspectos negativos de este procedimiento son la negación del propósito de la vasectomía original y el coste, que puede no estar cubierto por el seguro. El fracaso del procedimiento para proporcionar un alivio sustancial del dolor incluye las causas neuropáticas, el atrapamiento del nervio, la cicatrización postoperatoria y la continuación de la obstrucción vasal. En una serie de 6 hombres que tenían dolor persistente después de su reversión inicial de la vasectomía, se realizó una segunda reversión, y el 50% de esos hombres notaron un alivio del dolor. Una epididimectomía sería un tratamiento quirúrgico alternativo que garantizaría el mantenimiento de la infertilidad.
El tratamiento quirúrgico de último recurso es una orquiectomía con el abordaje inguinal que demuestra una tasa de éxito ligeramente superior que el abordaje transescrotal. Lamentablemente, incluso este tratamiento de último recurso no tiene un éxito del 100% en el alivio del dolor crónico y podría dar lugar a hipogonadismo, por lo que es importante informar y aconsejar a los pacientes en consecuencia.