Los avances en la detección del cáncer han salvado muchas vidas, pero tienen un grave inconveniente: Algunos cánceres se diagnostican en exceso. Esto conduce a un tratamiento innecesario de tumores que nunca habrían supuesto una amenaza si no se hubieran detectado.

Por ejemplo, la tasa de cáncer de tiroides notificada en Estados Unidos se ha duplicado con creces desde 1994, ya que las exploraciones han detectado cada vez más tumores diminutos que habrían pasado desapercibidos en el pasado. A pesar de este aumento en la detección y el tratamiento, la tasa de mortalidad por cáncer de tiroides no ha variado, lo que indica que estos tumores no suponen una amenaza para la vida.

Un nuevo programa del Memorial Sloan Kettering ofrece a algunas personas con cáncer de tiroides en fase muy temprana la opción de evitar la cirugía inmediata y, en su lugar, realizar un seguimiento exhaustivo de su tumor. El endocrinólogo del MSK Michael Tuttle habla sobre el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides y explica por qué el enfoque de observar y esperar es a menudo la mejor opción.

¿Qué ha cambiado en el campo médico que ha llevado a que el cáncer de tiroides sea ahora sobrediagnosticado?

La razón principal es que nuestra tecnología se adelantó a nosotros. Cuando era becario de medicina a principios de la década de 1990, los únicos cánceres de tiroides susceptibles de ser diagnosticados eran bultos que se podían palpar con las manos. Pero en esa época, las evaluaciones por ultrasonido comenzaron a utilizarse en la práctica clínica habitual e identificaron muchos más nódulos tiroideos pequeños de los que podíamos detectar con el tacto. Además, muchas imágenes de TAC y RMN que muestran la zona de la tiroides se hicieron por razones no relacionadas, y a menudo revelaron nódulos diminutos.

Cuando los médicos ven estos nódulos, a menudo sienten que deben investigar más. Con la ayuda de la ecografía, cada vez era más fácil utilizar una pequeña aguja para biopsiar nódulos diminutos. Los patólogos también empezaron a examinar las muestras quirúrgicas de la tiroides mucho más de cerca, encontrando a menudo motas muy pequeñas de cáncer de tiroides incluso cuando la tiroides se extraía por una causa no relacionada, como el bocio.

Me lo imagino como un iceberg. Antes sólo veíamos lo que flotaba por encima del agua, pero a medida que utilizamos pruebas más sensibles, identificamos más casos por debajo de la línea de flotación. De hecho, se han realizado múltiples estudios, algunos de ellos dirigidos por Luc Morris, que muestran cómo los factores no médicos contribuyen a esta tendencia; por ejemplo, las tasas de diagnóstico son más altas en los condados con mayores niveles de ingresos y más acceso a la asistencia sanitaria.

Ahora sabemos que hasta el 10 por ciento de la población adulta tiene un pequeño cáncer de tiroides subclínico -lo que significa que no causa síntomas-, lo que supone millones de casos en Estados Unidos. Actualmente, estamos diagnosticando 60.000 casos al año, lo que supone el doble que hace dos décadas, pero sigue siendo sólo una fracción de los casos potenciales en la población estadounidense.

¿Por qué este aumento en el diagnóstico es un problema potencial para los pacientes?

Ha quedado claro que la mayoría de estos cánceres de tiroides muy pequeños nunca suponen una amenaza. El tipo más común, el cáncer papilar de tiroides, crece muy lentamente. Tienen el mismo tamaño en una persona de 80 años que a los 40.

La mayoría de estos cánceres de tiroides muy pequeños nunca suponen una amenaza.

Pero cuando alguien tiene un cáncer, ellos o su médico suelen querer eliminarlo, y todas las cirugías conllevan algún riesgo. Aquí en el MSK, la tasa de complicaciones es pequeña, porque nuestros cirujanos tienen mucha experiencia. Sin embargo, en todo el país, alrededor de la mitad de las extirpaciones de cáncer de tiroides son realizadas por cirujanos que realizan menos de diez al año. En un pequeño porcentaje de pacientes, la cirugía puede dañar el nervio que controla las cuerdas vocales o las glándulas que regulan el calcio en el torrente sanguíneo. Además, los pacientes a los que se les extirpa el tiroides tienen que tomar hormonas el resto de su vida. Aunque a la mayoría les va bien, entre el 10 y el 20 por ciento me dicen que no se sienten bien con las pastillas para el tiroides. Se sienten fatigados y tienen que apretar más para funcionar a su nivel normal.

Por lo tanto, cuando se trata de un cáncer de crecimiento lento que no es probable que sea mortal, es muy importante cuestionar si se requiere una cirugía inmediata, especialmente si puede perjudicar la calidad de vida.

¿Cómo sigue el MSK este enfoque de espera vigilante?

Hemos comenzado una táctica de vigilancia activa – un método iniciado con mucho éxito en el MSK con el cáncer de próstata de bajo riesgo, otro tipo de crecimiento lento que históricamente ha sido sobretratado. Cuando alguien viene con un pequeño cáncer papilar de tiroides que parece estar confinado en la glándula tiroidea, ahora intentamos determinar si es un buen candidato para la observación.

Si nuestro equipo de cáncer de tiroides considera que no es necesaria la cirugía inmediata, ofrecemos la posibilidad de realizar una ecografía cada seis meses durante dos años, en la que observaremos detenidamente el lugar del cáncer y los ganglios linfáticos cercanos para ver si hay algún cambio. Después de dos años, empezamos a espaciar las ecografías, a cada nueve o 12 meses.

Sabemos que en la gran mayoría de los casos, si el cáncer de tiroides progresa, lo hará muy lentamente – en cuyo caso nuestros tratamientos quirúrgicos serán casi con toda seguridad tan eficaces en el futuro como lo serían ahora. Existe una pequeña posibilidad de que identifiquemos la propagación de las células cancerosas a los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides en algún momento. Pero la probabilidad de que esto ocurra es en realidad la misma tanto si hacemos una vigilancia activa como si extirpamos el tiroides por adelantado.

Les digo a mis pacientes que no pasa nada si me equivoco a corto plazo: podemos hacer la cirugía más tarde y ser igual de eficaces.

Algunos tumores pequeños no son apropiados para este método, dependiendo de la ubicación y otros factores, pero esos son un grupo minúsculo. Hemos seguido a más de 225 pacientes durante un periodo medio de unos dos años. De esos pacientes, sólo unos cuatro o cinco tienen tumores que han crecido.

¿Cómo han reaccionado los pacientes a esta opción? ¿Hay alguna reticencia a dejar el cáncer sin tratar?

Algunos pacientes quieren operarse de inmediato. Pero un número sorprendente está interesado en evitar la operación. Muchos no quieren tomar pastillas, o han tenido familiares o amigos que han sido operados de tiroides y no se sienten bien. Me parece que muchas personas eligen la observación como puente para posponer el tratamiento: acaban de conseguir un nuevo trabajo, o les pasa algo más, y no quieren operarse ahora si no es imprescindible. Les recuerdo que siempre pueden cambiar de opinión en cualquier momento, y que yo puedo cambiar de opinión si veo algo que no me gusta.

Les recuerdo que siempre pueden cambiar de opinión en cualquier momento.

Por supuesto, cuando se atiende a un paciente individual, es imposible saber si su cáncer de tiroides se mantendrá estable durante años en observación o si crecerá en los próximos uno o dos años.

¿Hay alguna manera de tener una mejor idea de qué tumores crecerán realmente?

Esta es una cuestión muy importante que estamos investigando activamente. Los laboratorios de James Fagin y Michael Berger están investigando activamente para intentar determinar si existe una firma genética que nos permita predecir lo que va a ocurrir. Si pudiéramos identificar qué mutaciones son importantes, podríamos utilizar una pequeña aguja para hacer una biopsia del cáncer, analizar los genes y ser capaces de predecir con mayor precisión la probabilidad de que un cáncer individual progrese.

Creo que los pacientes encontrarían ese tipo de información muy útil a la hora de decidir si deben ser vigilados o proceder a una cirugía inmediata. Así que, aunque la vigilancia activa está funcionando bien en la gran mayoría de nuestros pacientes con cánceres papilares de tiroides muy pequeños, estamos tratando de utilizar nuestros laboratorios de investigación molecular para darnos una idea aún más clara de qué tumores causarán problemas para que podamos dar a nuestros pacientes la mejor opción.