3.1. Cuestionarios de deqi que discriminan el deqi del dolor

Vincent y sus colegas iniciaron este trabajo hace un par de décadas. Para controlar las sensaciones de las agujas, Vincent et al. condensaron el Cuestionario del Dolor de McGill en 20 adjetivos que describen el deqi aplicando el consenso de los expertos. Park et al. modificaron la escala de Vincent añadiendo cinco sensaciones basadas en la revisión exhaustiva de la literatura, incluyendo tanto las sensaciones de dolor como las deqi. Estas sensaciones procedían principalmente de cuestionarios sobre el dolor y no se centraban específicamente en el deqi.

Las agujas de acupuntura evocan dos sensaciones: dolor y deqi. El dolor suele ser causado por la penetración en la piel, mientras que el deqi es posiblemente causado por la estimulación de estructuras más profundas en los puntos de acupuntura . Se cree que el dolor agudo es el resultado de una estimulación nociva inadvertida, más que del deqi, como demuestran las diferencias en la respuesta hemodinámica mediante IRMf. Por lo tanto, es importante discriminar el deqi del dolor. MacPherson y Asghar examinaron además el cuestionario de Park utilizando un «proceso Delphi» para separar la sensación deqi del dolor. Basándose en un análisis jerárquico de conglomerados, se encontró que un grupo de siete sensaciones estaba asociado a la categoría deqi, y un grupo de nueve sensaciones estaba asociado a la categoría de dolor agudo. Posteriormente, el Cuestionario de Sensaciones de Aguja de Southampton (SNSQ), desarrollado por White y sus colegas, demostró ser una medida válida, rigurosa, sólidamente fundamentada y centrada en el paciente, y permitir la discriminación entre el dolor y la sensación deqi. Pach et al. intentaron crear una versión alemana del SNSQ para medir el deqi en sujetos que recibían diferentes formas de acupuntura y evaluar el cuestionario traducido. Sin embargo, debido a las diferencias lingüísticas y culturales, la estructura factorial del cuestionario original no pudo reproducirse con la versión alemana del SNSQ en un entorno experimental. Los cuestionarios mencionados no incluían entrevistas con los pacientes para pedirles que describieran las sensaciones que percibían cuando recibían acupuntura, lo que parecía ser el principal defecto de diseño.

3.2. Cuestionarios de deqi con entrevistas a pacientes

Para hacer frente a la complejidad que supone evaluar con precisión el deqi, Kong et al. crearon en 2005 una escala titulada «Subjective Acupuncture Sensation Scale (SASS)» al iniciar un estudio sobre la analgesia de la acupuntura en 2000. En la escala se enumeraron nueve sensaciones basadas principalmente en la literatura tradicional. Además, se dejó en blanco una fila suplementaria al final de los nueve descriptores para que los sujetos describieran las percepciones con sus propias palabras. Utilizando este instrumento, fue posible mostrar correlaciones significativas entre la sensación de adormecimiento, así como de dolor, y el efecto analgésico de la acupuntura. Después de deliberar con otros grupos de investigación sobre acupuntura, Kong et al. modificaron el SASS para hacerlo útil a una gama más amplia de proyectos de investigación, que se denominó «Escala de Sensaciones de Acupuntura del MGH (MASS)» . La escala incluía doce descriptores modificados para formar un conjunto más completo de sensaciones, una fila suplementaria (que describía las percepciones con sus propias palabras) y dos suplementos («Escala de propagación de sensaciones de acupuntura» y «Escala de estado de ánimo»). Yu et al. desarrollaron una versión china del MASS, a saber, el MASS-Chino Modificado (C-MMASS), un instrumento válido y fiable para la evaluación de las sensaciones de las agujas en los chinos de Hong Kong que reciben electroacupuntura. El «dolor agudo» se eliminó del C-MMASS. Mao et al. desarrollaron un cuestionario y llevaron a cabo una encuesta descriptiva, incluyendo once sensaciones de aguja, una pregunta abierta de sensaciones deqi adicionales, y una encuesta de preguntar sobre la situación de PSC. Se diseñaron específicamente cinco ítems con opciones de respuesta que iban desde «completamente en desacuerdo» hasta «completamente de acuerdo» para captar las actitudes y creencias de los pacientes sobre las sensaciones de las agujas. Las características comunes del deqi y su naturaleza migratoria pudieron describirse a través del cuestionario.

3.3. Otras escalas

Además, Hui et al. exploraron el «compuesto deqi», un enfoque propuesto para reducir el complejo perfil de sensaciones del deqi a un único valor, que facilitaría las comparaciones más directas entre sujetos, puntos de acupuntura o técnicas de estimulación . Este índice podría utilizarse como covariable en la futura exploración de la respuesta hemodinámica del cerebro a la acupuntura demostrada por fMRI y su correlación con la eficacia de la acupuntura en la práctica clínica. Kou et al. confirmaron que la escala visual analógica (EVA) era una forma objetiva y fiable de cuantificar la sensación deqi . El cuestionario se entregó a los sujetos para evaluar las sensaciones deqi, incluyendo entumecimiento, presión, pesadez, calor y parestesia radiante, respectivamente. También se incluyó una EVA independiente para medir sus niveles de ansiedad durante el tratamiento. Los resultados mostraron que la acupuntura indujo significativamente mayores valores de la EVA para el entumecimiento, la presión, el calor y la parestesia radiante, pero no para la pesadez, que el placebo. Sin embargo, los resultados no pudieron distinguir claramente la sensación deqi sobre cada acupoint individual.

Aunque hay varias formas de calificar y cuantificar la sensación deqi, sigue siendo necesario un cuestionario estándar internacional para describir con precisión el deqi. Es necesario diseñar los cuestionarios de forma más exhaustiva, incluyendo los sentidos acupunturales así como los signos físicos bajo la condición de una definición consistente de deqi. También podría ser necesario replantear la medición del deqi con cuestionarios. Dicha medición podría utilizarse en ensayos clínicos para diferentes enfermedades, lo que permitiría utilizar sensaciones específicas para predecir el resultado de los tratamientos y reforzar nuestra comprensión de los mecanismos de la acupuntura. Para el constructo que es sensible a los antecedentes culturales y éticos, o a la fuerte subjetividad del propio deqi, quizás haya que rechazar antes la idea de un cuestionario estándar internacional. El desarrollo de tal cuestionario podría tener que pasar por todo el proceso.

4. Estudios de neuroimagen sobre la sensación deqi y el efecto de la acupuntura

La neuroimagen moderna ha proporcionado herramientas revolucionarias para monitorizar la respuesta dinámica de todo el cerebro a la acupuntura con una localización regional específica. Los estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) y de tomografía por emisión de positrones (PET) sobre la acupuntura en los puntos de acupuntura más utilizados han demostrado que el sistema límbico y las estructuras paralímbicas, el hipotálamo y las estructuras grises subcorticales son los componentes importantes en la mediación de los efectos de la acupuntura y el deqi .

Durante la última década, Hui et al. han construido una base de datos de escaneos fMRI de la respuesta cerebral a la acupuntura en múltiples puntos de acupuntura, LI4 (hegu), ST36 (zusanli), y LV3 (taichong) en adultos sanos . Sus estudios mostraron que el deqi de la acupuntura evocaba la desactivación de una red límbico-paralímbica-neocortical, que abarcaba el sistema límbico, así como la activación de regiones cerebrales somatosensoriales. Es importante destacar que Hui et al. observaron sistemáticamente distintos patrones de respuesta hemodinámica de la red límbica en el cerebro, principalmente la desactivación en el deqi y la activación en el dolor agudo. Los hallazgos fueron coherentes con informes anteriores. Hsieh et al. demostraron mediante PET que la elicitación del deqi provocaba un aumento significativo del flujo sanguíneo en el hipotálamo y la ínsula, con una extensión al cerebro medio, en comparación con una estimulación mínima o nula tras la inserción de una aguja en el LI4 . Napadow et al. descubrieron que las percepciones de la acupuntura eran procesadas preferentemente por el córtex prefrontal dorsomedial a través de la valoración continua de las sensaciones de la acupuntura durante la RMF. El deqi fomentó la analgesia de la acupuntura mediante la focalización de la atención y la acentuación de la conciencia corporal, lo que a su vez podría potenciar los mecanismos antinociceptivos dentro de la red central del dolor . Lai et al. revelaron una diferencia significativa en las áreas cerebrales activadas y en los cambios metabólicos cerebrales cuando se lograba el deqi mediante la manipulación adecuada de la aguja en el SJ5 (waiguan) utilizando la PET en voluntarios sanos. Estos estudios se centraron en su mayoría en sujetos sanos, y rara vez se exploraron los cambios cerebrales en pacientes que recibieron acupuntura y las condiciones patológicas . Y por lo que sabemos, hubo un estudio que demostró que la activación del hipotálamo era más fuerte en los adictos a la heroína que en los sujetos sanos durante la acupuntura. Las puntuaciones deqi de los heroinómanos fueron significativamente más altas que las de los sujetos sanos.

Hui et al. observaron disminuciones de la señal en el hipotálamo y el núcleo accumbens con deqi de acupuntura tanto en LI4 como en ST36. Pero otros informaron de un aumento de las señales, utilizando fMRI para la acupuntura tanto en ST36 como en LI4 y utilizando PET para la acupuntura en LI4 . También se encontraron diferencias entre los puntos de acupuntura, con LI4 mostrando una respuesta más prominente que otros puntos de acupuntura comúnmente utilizados, lo que puede proporcionar apoyo científico a la razón por la que LI4 se empleó con frecuencia en la práctica clínica hasta cierto punto . En la comparación del efecto de modulación en la red prefrontal límbico-medial, se observó una señal un poco más fuerte en ST36 que en CV4 (guanyuan) mediante el uso de fMRI, lo que también indicó la especificidad del acupoint . Se propuso que la magnitud del cambio de señal observado en el deqi de acupuntura era pequeña, generalmente inferior al 1%, en comparación con el 2-4% de activación por estimulación visual u otras tareas sensoriales que se han comunicado en la literatura . La respuesta más pequeña sugería que la acupuntura, a diferencia de los insultos nocivos y los agentes farmacológicos, podría actuar dentro de los límites fisiológicos. Esto podría explicar en parte por qué el tratamiento de acupuntura generalmente causó menos efectos secundarios que los medicamentos, particularmente los analgésicos potentes.

5. Mecanismos fisiológicos del deqi

En combinación con las técnicas, los estudios científicos básicos han comenzado a dilucidar el mecanismo fisiológico que produce el efecto deqi. En estudios anteriores, los investigadores han descubierto que la estimulación de los vasos, los nervios, los músculos, los tendones y la periostia podía evocar sensaciones variables, produciendo así efectos diversos en el sistema nervioso central y el cuerpo humano. Predominantemente, la estimulación de las ramas nerviosas producía entumecimiento; la estimulación de los músculos producía dolor y distensión; y la estimulación de los vasos sanguíneos producía dolor. También se demostró que muchas de las sensaciones deqi eran transmitidas por diferentes sistemas de fibras nerviosas sin alcanzar el umbral de la simulación nociva manifiesta. Las fibras Aδ y C, de conducción más lenta, transmitían el dolor, la distensión, la pesadez, el calor y el dolor sordo, mientras que las fibras Aβ, de conducción más rápida, transmitían el entumecimiento en la piel. También se sugirió que el deqi estaba relacionado con la activación de los ergorreceptores de alto umbral en el músculo .

Deqi puede ayudar a regular el flujo sanguíneo con un cierto grado de especificidad de los meridianos mediante el uso de la tecnología de escaneo del flujo sanguíneo con láser de mota . Sandberg et al. indicaron que la intensidad de deqi dio lugar a un aumento pronunciado de los flujos sanguíneos tanto de la piel como del músculo utilizando la fotopletismografía . También se demostró que el deqi tenía una estrecha correlación con la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo durante la acupuntura en el SP3 (taibai) . Irnich et al. realizaron un ensayo en el que compararon la acupuntura simulada con la acupuntura láser. Los resultados sugirieron que el deqi puede ser causado por procesos centrales de sensibilización en lugar de que la luz roja en sí provoque sensaciones deqi directamente dentro de la piel . Comparando el placebo y la acupuntura deqi, se encontró que después de la acupuntura, los primeros mostraron un aumento universal de la emisión transcutánea de CO2, mientras que los segundos mostraron un aumento significativo de la emisión transcutánea de CO2 específicamente en los acupuntos situados en el mismo meridiano . También se observó que cuanto mayor es la intensidad de la acupuntura, mayores son las modificaciones de los parámetros neurofisiológicos .

6. Relación entre el deqi y la eficacia clínica

Según la MTC, se cree que la sensación deqi está relacionada con la eficacia clínica. La manipulación y la retención de la aguja pueden fortalecer la sensación deqi y mejorar la eficacia clínica en cierto grado. Ahora bien, hasta donde sabemos, ningún estudio ha investigado sistemáticamente la relación entre los diferentes aspectos del deqi y los efectos del tratamiento.

Se sugiere que el deqi es el principal mecanismo que produce efectos de la acupuntura , por ejemplo, al generar una liberación de beta-endorfinas espinales y supraespinales, neuropéptidos proinflamatorios y un aumento de la circulación periférica . Los estudios de fMRI también han encontrado una correlación positiva entre las respuestas psicofísicas y hemodinámicas de un sujeto que las fuertes sensaciones deqi inducen una fuerte desactivación del sistema límbico, lo que resulta en un efecto clínico beneficioso.

Sin embargo, para los ensayos clínicos, todavía hay evidencia opuesta. Enblom et al. descubrieron que la acupuntura verum, que provoca deqi, no era más eficaz que la acupuntura simulada para reducir la emesis en pacientes con cáncer que recibían radioterapia . White et al. indicaron que la presencia y la intensidad del deqi, utilizando la subescala del cuestionario de Park, no tenían una influencia significativa en el alivio del dolor para el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla . Como todos sabemos, ahora todavía no hay ningún ensayo clínico controlado aleatorio estricto para demostrar la necesidad de deqi a la acupuntura. La conclusión actual sólo se basa en la teoría de la MTC y en la experiencia clínica.

La acupuntura tradicional china provoca intencionadamente sensaciones deqi en los pacientes y las considera signos de eficacia del tratamiento, pero esto no es cierto para todas las formas de acupuntura. Otros estilos, como la acupuntura tradicional japonesa y la acupuntura del tobillo de la muñeca, evitan inducir sensaciones de aguja en los pacientes. Para estas formas de acupuntura, el efecto del tratamiento puede estar relacionado sólo con la percepción del deqi por parte del acupuntor o no estar relacionado con el deqi en absoluto, medido enteramente en términos de alivio de los síntomas.

7. Conclusión

El deqi es de gran importancia para los efectos clínicos y los mecanismos del tratamiento de acupuntura, que también necesitan bastantes esfuerzos para comprender en profundidad, aunque se han hecho algunos progresos. Para la subjetividad de deqi, cómo entender deqi más científicamente y objetivamente es más crítico. La acupuntura es eficaz para muchas enfermedades, pero los mecanismos poco claros limitan su desarrollo. El deqi debe explorarse más en futuros ensayos clínicos, y se requieren más investigaciones para comprender los mecanismos subyacentes.

Agradecimientos

El programa fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales para Jóvenes Académicos Excelentes de China (Subvención nº 81222050) y la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de Beijing (Subvención nº 7132066).