Este editorial se refiere a «Choques de energía máxima fija para la cardioversión de la fibrilación auricular»†, de A.S. Schmidt et al, en la página 626.

Cincuenta y siete años después de la introducción en la práctica clínica de la cardioversión por corriente directa (VCD) de la taquicardia, todavía no sabemos cuál es el protocolo de energía de choque más eficaz que hay que utilizar. En 1962, Bernard Lown describió la técnica de contrachoques de corriente continua (CC) para restablecer el ritmo sinusal en casos con taquiarritmias auriculares o ventriculares.1 Hasta ese momento, se aplicaba la corriente alterna (CA) para detener la taquicardia o la fibrilación ventricular, descrita por primera vez por Paul Zoll en 1956 para la terminación de la fibrilación ventricular con el fin de reanimar a las víctimas de muerte súbita.2 Debido a su eficacia relativamente limitada, a la fibrilación ventricular a menudo reinducida y a los posibles daños miocárdicos, Bernard Lown, tras un exhaustivo trabajo experimental, revivió la idea de utilizar la corriente continua proporcionada por la descarga de condensadores; la denominó «cardioversión» con «impulsos monofásicos de onda sinusoidal amortiguada» sincronizados con el complejo QRS.3 En 1967, Lown informó de los resultados de la VCCD en 350 pacientes con fibrilación auricular (FA) permanente con diversas enfermedades subyacentes. Describió una tasa de éxito de restauración del ritmo regular del 94%. Es interesante señalar que el fracaso de la conversión fue sólo del 2%, con una FA que no duraba más de 3 meses; la energía de choque media aplicada fue de 87 J, mientras que la FA que duraba más de 10 años tenía una tasa de conversión de sólo el 39% con una energía de choque media requerida de 240 J.4 Lown recomendó que la FA no durara más de 1 año para restaurar con éxito el ritmo sinusal. Al hablar del problema de la recurrencia de la FA tras el restablecimiento satisfactorio del ritmo sinusal, distinguió tres factores predictivos de la recurrencia de la FA tras la VCD. En primer lugar, la recurrencia de la FA era poco frecuente con ondas P «bien formadas» y una frecuencia cardíaca normal que volvía a acelerarse rápidamente (<1 min) tras la administración de la descarga de CC. Un segundo tipo de recurrencia de la FA predecible fue el «nódulo sinusal somnoliento» con ritmo de unión regular y latidos ectópicos auriculares antes de recuperar lentamente el ritmo sinusal. El tercer factor predictivo del retorno de la FA se caracteriza como «seno enfermo», acompañado de una actividad de unión lenta y breves períodos de taquicardia auricular ectópica o aleteo auricular interrumpidos por latidos auriculares ectópicos singulares con una morfología de onda P cambiante.

Los dos últimos factores predictivos de la FA frecuentemente recurrente, a menudo combinados con una conducción AV prolongada (>320 ms), siguen siendo válidos en la actualidad. Es interesante la observación de Lown sobre el valor pronóstico de las «ondas f» fibrilatorias durante la FA. Las «ondas f» más grandes tienen una mayor probabilidad de mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión, incluso con menos energía de descarga, mientras que las «ondas f» muy pequeñas, finas y apenas visibles, que indican un agrandamiento de la aurícula izquierda (≥45 mm), pueden necesitar una energía de descarga mucho mayor para la cardioversión, y predecir la recurrencia frecuente de la FA.5

Estas observaciones siguen siendo válidas incluso después de la introducción de las formas de impulso bifásicas a finales del siglo pasado. Poco después, se demostró que las descargas bifásicas tienen más éxito que las monofásicas y necesitan menos energía almacenada para desfibrilar la FA.6

La práctica general hoy en día es la administración de formas de onda bifásicas, la mayoría de las veces como formas de onda exponenciales truncadas, aunque algunos fabricantes de desfibriladores utilizan otras formas de onda bifásicas, como las bifásicas pulsadas o las bifásicas rectilíneas. No se ha demostrado una diferencia significativa o un beneficio mensurable de una forma de onda bifásica específica.7

Hasta ahora, los estudios que investigaban la energía de descarga más adecuada utilizaban protocolos de energía escalonada desde 50 J hasta 200 J con tres o cuatro pasos de desfibrilación, pero rara vez llegaban a niveles de energía de descarga de 360 J o más.8 Hasta ahora, la recomendación general para la VCD bifásica de la FA es que los niveles de energía no sean superiores a 200 J, aceptando que puede ser necesaria más de una descarga para restaurar el ritmo sinusal. Un estudio que correlaciona los niveles de energía exitosos con la duración de la FA encontró que las energías de choque de ≥360 J son las más efectivas para la FA que persiste por más de 180 días.9 (Figura 1) Las guías actuales no recomiendan ningún protocolo de desfibrilación específico, o aconsejan usar un nivel escalonado de energía de choque hasta 200 J, aunque se ha demostrado que las descargas de 360 J pueden ser más exitosas y no causan daños mayores ni inducen fibrilación ventricular después del choque.10

Por lo tanto, era necesario un estudio más convincente para promover el uso de una mayor energía de descarga para la cardioversión de la FA. Los resultados comunicados del estudio CHESS en este número del European Heart Journal11 contienen un mensaje útil para superar esta incertidumbre cuando los pacientes con FA persistente o de larga duración necesitan una VCCD electiva. La energía máxima fija con tres descargas bifásicas de 360 J demostró ser superior a un protocolo de descarga de baja intensificación de hasta 200 J. Sólo el 25% de los pacientes asignados al azar al protocolo de alta energía necesitaron más de una descarga, en comparación con el 66% del grupo de baja intensificación que recibió una primera descarga de 125 J. El éxito global de la restauración del ritmo sinusal fue del 88% tras tres descargas de 360 J, en comparación con el 66% de los pacientes con el protocolo de descarga de baja intensificación. Teniendo en cuenta la mayor tasa de conversión global con la energía de descarga alta de 360 J, cabe mencionar que sólo el 15% del grupo de energía alta recibió tres descargas en comparación con el 47% del grupo de descarga de baja intensificación. Es importante saber que las diferencias en los resultados de la cardioversión entre los dos protocolos se mantuvieron sin cambios, independientemente de tener una FA persistente o de larga duración; no se produjo ningún daño medible, no se identificó ningún aumento de la troponina I de alta sensibilidad, no se observó ninguna irritación o quemadura de la piel más duradera y no fue necesario tratar ninguna bradicardia o taquicardia peligrosa después de la descarga en ambos grupos.

¿Cuál es el mensaje para llevar a casa que no teníamos antes? Un nivel de energía de choque alto y fijo de tres veces 360 J es seguro y más eficiente que comenzar la cardioversión con una energía más baja y aumentar gradualmente hasta 200 J. El protocolo de energía de choque alta necesita menos choques; la preocupación de que la energía de choque alta pueda desencadenar arritmias peligrosas no está justificada. Por el contrario, el protocolo de descargas más bajas puede conllevar un mayor riesgo de fibrilación ventricular inducida.12

Necesitaremos información adicional antes de poder trasladar los resultados de Schmidt et al.11 a todos los procedimientos de cardioversión. En este estudio, los pacientes con FA persistente y de larga duración se encontraban en una condición hemodinámicamente estable y a la espera de una cardioversión electiva. ¿Podemos utilizar el mismo protocolo de choque de alta energía para los pacientes hemodinámicamente inestables, las situaciones de emergencia o para la cardioversión aguda durante los procedimientos de ablación por catéter de la FA? Alrededor del 10% de la población del estudio investigado tenía medicación con fármacos antiarrítmicos antes de la cardioversión electiva. ¿Hasta qué punto pueden ser peligrosos los fármacos antiarrítmicos con el potencial de cambiar el límite superior de vulnerabilidad, especialmente cuando se aplican por vía intravenosa antes de la administración de la descarga? ¿Esta situación hace que una mayor energía de descarga sea más segura o más peligrosa?

La definición de éxito de la cardioversión difiere en varios estudios. ¿Significa el éxito de la cardioversión el restablecimiento del ritmo sinusal durante 1 minuto, durante unas horas después de la cardioversión, o el ritmo sinusal estable a largo plazo durante semanas o meses? Hemos aprendido que una mayor energía de choque es eficaz para la FA persistente o de larga duración. ¿Es esto también cierto para la FA que dura <48 h o incluso para la FA permanente o crónica cuando la VCCD puede ser necesaria? ¿Importa la enfermedad subyacente de la FA valvular o no valvular? El índice de masa corporal (IMC) medio en el estudio CHESS era ∼30 kg/m2. ¿Un IMC muy bajo producirá resultados diferentes de la cardioversión con el protocolo de choque de alta energía? ¿Cómo de alta puede ser la energía de choque acumulada en caso de obesidad enfermiza? Parece que el tipo de descargas bifásicas administradas por los distintos fabricantes de desfibriladores externos no tiene mucha importancia; sin embargo, el ajuste de la impedancia torácica con la energía de descarga acumulada puede convertirse en un factor importante para calcular el éxito de la cardioversión con distintos tipos de descargas bifásicas. Con un protocolo de alta energía de descarga, y un posicionamiento generalmente aceptado del parche adhesivo anterior-posterior, el cambio de polaridad de la descarga o los cambios de posición del parche parecen innecesarios. Todavía quedan preguntas por responder con la DCCV para las taquicardias distintas de la FA.

Los interesantes datos del estudio CHESS han proporcionado información nueva e importante, se convertirán en piedras angulares para el futuro ajuste de las directrices de la DCCV de la FA, y estimularán nuevas investigaciones sobre este enfoque médico algo subestimado o infravalorado.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores del European Heart Journal o de la Sociedad Europea de Cardiología.

Notas de pie de página