Mantenimiento de catéteres crónicos
Los actuales catéteres tunelizados con manguito (TCC, tamaño típico de aproximadamente 15F) utilizados para la hemodiálisis de mantenimiento pueden suministrar flujos de sangre de 400 mL/min o más a presiones arteriales y venosas de aproximadamente -100 mmHg y +100 mmHg, respectivamente. Un flujo deficiente del catéter puede dar lugar a una diálisis insuficiente. Los catéteres deben ser monitorizados en cada sesión de diálisis, en busca de evidencias de disfunción. Los criterios de disfunción del catéter incluyen la incapacidad de alcanzar una tasa de flujo de la bomba de sangre (BPFR) de 300 mL/min, una presión arterial previa a la bomba (PPAP) no superior a 250 mm Hg o una presión venosa superior a 250 mm Hg, una relación de conductancia (es decir BPFR/PPAP) inferior a 1,2, disminución progresiva del índice de reducción de urea por debajo del 65% (o Kt/V < 1,2), o problemas para aspirar y devolver la sangre en el catéter.1,2 Debe investigarse una tendencia que indique un deterioro de la función. Las disfunciones del catéter que se produzcan en las primeras 1 ó 2 semanas tras su colocación y que no puedan resolverse cambiando al paciente de posición y lavando los lúmenes del catéter sugieren un problema técnico o mecánico, como un fallo en la colocación de la punta del catéter en la aurícula derecha, un catéter doblado, una sutura mal colocada o una fuga del catéter. Si es persistente o grave, requiere una evaluación por parte de radiología intervencionista.
La disfunción del catéter que se produce posteriormente se debe con mayor frecuencia a la presencia de un trombo o una vaina de fibrina externa que dificulta el flujo del catéter. Esto puede tratarse mediante trombólisis intracatéter.216 El agente más conveniente disponible actualmente en Estados Unidos para los catéteres es el activador tisular del plasminógeno recombinante (t-PA; por ejemplo, alteplasa, Cathflo Activase). Se han utilizado diversos enfoques; en la actualidad no existe un enfoque estandarizado para el tratamiento.216 Normalmente se infunden de 1 a 2 mg de t-PA (1 mg/mL) en cada lumen y se deja que permanezca durante 30 a 60 minutos antes de evaluar la función del catéter.217 Si el flujo no se restablece con la primera dosis, puede sustituirse por una segunda dosis; si es necesario, puede dejarse que esta dosis permanezca más tiempo o hasta la siguiente sesión de diálisis. Se ha informado de que las complicaciones son escasas. El restablecimiento de la función se espera en el 70% al 90% de los casos, pero la recurrencia es frecuente.218 El fracaso en el alivio de la obstrucción o la necesidad repetida de trombólisis requiere una evaluación por radiología intervencionista y la probable sustitución del catéter. Si se necesita diálisis urgentemente, puede intentarse con las vías invertidas mientras se espera la revisión del catéter.219 Una vaina de fibrina puede ser el origen de la disfunción en un número considerable de pacientes.220 Puede diagnosticarse inyectando una pequeña dosis de contraste en el catéter, buscando que el contraste suba por la vaina.221 Si está presente, puede utilizarse la dilatación con balón de la vía del catéter para interrumpir cualquier vaina de fibrina externa antes de la reinserción del nuevo TCC.222
Las principales complicaciones de los CVC son la trombosis, la infección y la estenosis venosa central.6 La mediana de supervivencia de los TCC es de aproximadamente 1 año, y la trombosis es la causa de la mayoría de los fracasos.223 El control, como se ha indicado anteriormente, y la prevención son las claves para tratar la trombosis del catéter. En la actualidad, la heparina no fraccionada (5.000 U/mL) es la solución estándar de bloqueo del catéter utilizada para prevenir la trombosis. La warfarina oral a dosis fijas bajas (1 mg) no mejoró la supervivencia del TCC.224 No se han estudiado dosis más altas de warfarina ni el uso de antiagregantes plaquetarios orales. Se está realizando un estudio para determinar si la sustitución de la solución de bloqueo intracatéter por t-PA en lugar de heparina una vez a la semana mejorará los resultados.225 Se han estudiado varias soluciones de citrato (del 4% al 47%) como alternativa a la heparina como bloqueo del catéter226,227; el citrato al 4% parece ser equivalente a la heparina pero potencialmente menos costoso. La U.S. Food and Drug Administration no ha aprobado el uso de concentraciones más altas de citrato en los Estados Unidos.228
Las infecciones asociadas a los TCC pueden afectar al lugar de salida, al túnel subcutáneo o al torrente sanguíneo.229 La infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (BSI) es la complicación más temida de los TCC, ya que conlleva el potencial de endocarditis, infección metastásica y shock séptico.229 El riesgo notificado de bacteriemia relacionada con el catéter oscila entre 1 y 6,5 episodios/1000 días de catéter y aumenta con la duración del uso.14 Las K/DOQI recomiendan un objetivo de menos de 1,5 episodios/1000 días-catéter.1,2 Las especies estafilocócicas representan más del 60% de todas las BSI, pero los enterococos y los organismos gramnegativos también son frecuentes.67,229
Las infecciones del sitio de salida pueden tratarse normalmente con antibióticos tópicos y orales sin necesidad de reemplazar el catéter.229,230 El desarrollo de fiebre, escalofríos o hipotensión inexplicable en un paciente con un CVC sugiere una ISB.67,229 Los cultivos de sangre deben extraerse tanto del catéter como de un sitio periférico si es posible. En el caso de una probable ISB, el tratamiento se inicia con antibióticos intravenosos empíricos, normalmente vancomicina, hasta que los resultados del cultivo permitan perfeccionar el tratamiento adecuado. Puede añadirse una cobertura empírica de gramnegativos (por ejemplo, aminoglucósido o cefalosporina de tercera generación), especialmente si el paciente parece enfermo o hemodinámicamente inestable. Si el paciente está hemodinámicamente estable y no hay infección en el sitio de salida o en el túnel, la ISB puede tratarse con un cambio de catéter sobre una guía o con la retirada del catéter, seguida de un cambio de catéter en varios días.67,229,231,232 En cualquier caso, se recomiendan 3 semanas de antibióticos intravenosos apropiados, seguidos de hemocultivos de vigilancia una o dos semanas después de terminar los antibióticos. Se ha informado de que el intercambio de catéteres a través de una guía es más rentable que el rescate de catéteres o la retirada y sustitución de catéteres.233 También se ha informado de que el rescate de catéteres utilizando antibióticos sistémicos junto con una solución de bloqueo intracatéter de antibiótico/anticoagulante concentrado es una alternativa aceptable.234 Sin embargo, si la fiebre persiste o los hemocultivos siguen siendo positivos, debe sustituirse el catéter. En todos los casos, los cultivos de vigilancia de seguimiento son fundamentales. Dada la dificultad de erradicar el S. aureus de los catéteres permanentes y las consecuencias devastadoras que pueden producirse, preferimos tratar la mayoría de las ISB con este organismo mediante la retirada y sustitución del catéter después de 48 horas, cuando el paciente está afebril y los cultivos de seguimiento son negativos. Los pacientes que están sépticos o tienen una infección de túnel requieren la retirada inmediata del catéter y su posterior sustitución. El uso de un enfoque de equipo con un gestor de control de infecciones de acceso puede mejorar los resultados de los pacientes.235
La atención a las buenas prácticas de control de infecciones cuando se trabaja con los CVC es fundamental para prevenir las infecciones.12 Esto incluye el lavado de manos y el uso de guantes antes de trabajar con el catéter, el uso de un paño estéril, la desinfección cuidadosa de los tapones y el cubo del catéter, y el uso de una máscara facial tanto para el paciente como para el técnico de diálisis durante la conexión y desconexión del catéter. Es importante prestar atención regularmente a la limpieza del lugar de salida y al cambio del apósito del catéter para reducir la incidencia de las infecciones del lugar de salida. Numerosos estudios han demostrado que la combinación de soluciones de bloqueo con antibióticos y anticoagulantes puede disminuir la tasa de infección en comparación con la heparina.234,236,237 Además, la aplicación de una pomada de mupirocina o «medihoney» en el lugar de salida también puede disminuir las infecciones del catéter.238 Sin embargo, estas estrategias no se recomiendan hasta que se conozca el efecto a largo plazo de estos enfoques sobre la resistencia a los antibióticos.