Cianosis
La cianosis se refiere a un color azul de la piel y las mucosas debido a concentraciones excesivas de hemoglobina reducida en la sangre capilar. Se supone que el contenido de oxígeno de la sangre capilar está a medio camino entre el de la sangre arterial y el de la venosa. Las zonas con un flujo sanguíneo elevado y una diferencia de oxígeno arteriovenosa pequeña (por ejemplo, la lengua y las membranas mucosas) no se volverán cianóticas tan fácilmente como aquellas con un flujo sanguíneo bajo y una diferencia de oxígeno arteriovenosa grande (por ejemplo, la piel de las manos y los pies fríos). Por tanto, se distingue entre cianosis periférica (acrocianosis), que se limita a la piel de las extremidades, y cianosis central, que incluye la lengua y las mucosas. La cianosis circunscrita no es una expresión de la cianosis central y rara vez es patológica. La concentración absoluta de hemoglobina reducida en los capilares que es necesaria para producir cianosis está entre 4 y 6 g/100 mL de sangre. Este nivel suele estar presente cuando la concentración de hemoglobina reducida en la sangre arterial supera los 3 g/100 mL. La cianosis clínica se producirá a diferentes niveles de saturación arterial de oxígeno, dependiendo de la cantidad de hemoglobina total (Fig. 1.13).
Fisiológicamente, cinco mecanismos pueden causar la desaturación de la hemoglobina arterial en el paciente que respira aire ambiente a una altitud normal: (1) hipoventilación alveolar, (2) deterioro de la difusión, (3) derivación de derecha a izquierda, (4) desajuste de la ventilación y la perfusión, y (5) transporte inadecuado de oxígeno por la hemoglobina. Clínicamente, la alteración de la difusión tiene poca importancia como causa única. El desequilibrio de la ventilación y la perfusión es, con mucho, el mecanismo más común y es corregible mediante la administración de oxígeno al 100%. Por lo tanto, el médico debe buscar un cambio en la cianosis mientras el paciente respira oxígeno.
Se ha observado que la concordancia de los observadores con respecto a la cianosis varía de pobre cuando se evalúa la acrocianosis a muy buena en la evaluación de niños pequeños con bronquiolitis. Para minimizar la variabilidad de este hallazgo, la cianosis se observa mejor bajo la luz del día y con el paciente descansando en una habitación confortablemente caliente. Debe observarse la distribución de la cianosis y el estado de la perfusión periférica. Los pacientes con una disminución del gasto cardíaco y una mala perfusión periférica pueden estar cianóticos a pesar de una saturación de hemoglobina arterial normal. Algunos pacientes pueden ponerse cianóticos sólo durante el ejercicio, una respuesta común cuando la enfermedad pulmonar restrictiva reduce el lecho capilar pulmonar y el tiempo de tránsito de los eritrocitos se vuelve demasiado corto para que se produzca una saturación completa durante los episodios de aumento del gasto cardíaco. Las cardiopatías congénitas de los lactantes pueden dar lugar a una cianosis diferencial, que afecta sólo a la parte inferior del cuerpo (por ejemplo, en pacientes con coartación preductal de la aorta). Con menos frecuencia, sólo la parte superior del cuerpo está cianótica (p. ej., en pacientes con transposición de las grandes arterias en asociación con ductus arterioso persistente y derivación pulmonar a aórtica).
La impresión clínica de cianosis suele confirmarse mediante un análisis de gases en sangre arterial o, más comúnmente, mediante oximetría de pulso. Sin embargo, la oximetría de pulso no tiene en cuenta la presencia de hemoglobina anormal. Por ejemplo, en la metahemoglobinemia se reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y los pacientes pueden aparecer de color azul lavanda, pero la pulsioximetría puede sobrestimar la saturación de oxígeno en la sangre arterial (SaO2). Por el contrario, la sangre de los recién nacidos puede estar bien saturada y no ser cianótica a tensiones arteriales de oxígeno más bajas debido a la diferente curva de fijación de oxígeno de la hemoglobina fetal. En el paciente con hipoxemia que no presenta cianosis (por ejemplo, el paciente anémico), el médico tiene que prestar especial atención a otros signos y síntomas clínicos de hipoxia. Estos incluyen taquipnea y taquicardia, disnea de esfuerzo, hipertensión, dolor de cabeza y cambios de comportamiento. Cuando la hipoxia es más grave, puede haber trastornos visuales, somnolencia, hipotensión y, finalmente, coma. Además, el paciente puede tener un nivel elevado de dióxido de carbono. Dependiendo de la rapidez y el grado de elevación del nivel de dióxido de carbono, los signos clínicos de hipercarbia reflejarán en gran medida la dilatación vascular. Estos signos incluyen manos y pies enrojecidos y calientes; pulsos saltones; confusión o somnolencia; espasmos musculares; venas retinianas congestionadas y, en los casos más graves, papiledema y coma.