Discusión
Este estudio ha descubierto que, incluso cuando se utilizan operadores experimentados, las inyecciones epidurales caudales se colocan con mucha menos precisión que las lumbares (64% frente a 93%). Además, un número significativo de inyecciones epidurales caudales se colocan de forma errónea incluso cuando se considera probable que se coloquen correctamente, lo que provoca una falsa sensación de confianza. Lo más preocupante es que las inyecciones intravenosas accidentales pueden pasar desapercibidas. Esto es importante cuando se utiliza anestesia local, ya que pueden producirse convulsiones y arritmias cuando se utiliza incluso una pequeña dosis de anestesia local. El enfoque caudal tiene más probabilidades que el enfoque lumbar de producir una colocación intravenosa de la inyección (6-9%).23
Los factores que pueden predecir el éxito pueden dividirse en factores del paciente, del operador y técnicos. De los factores del paciente, la obesidad fue la única influencia en la precisión de la colocación que fue estadísticamente significativa para ambos métodos (OR 0,23 frente a 0,47 para el éxito caudal frente al lumbar con IMC >30). El IMC fue mayor en este estudio que en la población general, lo que refleja los mayores niveles de inactividad observados en los pacientes con diversas afecciones de la espalda y las piernas. El grado del operador pareció predecir las posibilidades de éxito, aunque la experiencia acumulada no lo hizo. Es posible que, una vez obtenida la suficiente experiencia clínica para dominar la técnica, la experiencia continuada adquiera mayor importancia Sin embargo, el número de inyecciones epidurales realizadas por consultores fue muy reducido. Los resultados podrían verse fácilmente influidos por un pequeño número de casos difíciles.
Nuestra metodología puede ser criticada en varios aspectos. El grupo no utilizó un enfoque estandarizado del espacio epidural. Esto se debió a que, en un estudio pragmático como éste, consideramos que era mejor utilizar la técnica con la que el individuo estaba más familiarizado en su práctica clínica habitual. Sin embargo, todos los enfoques fueron estándar.45 No utilizamos la prueba «whoosh», como se ha descrito anteriormente, para mejorar la precisión debido al riesgo de embolia aérea venosa.89 El equipo utilizado representa el preferido en general por el grupo y fue similar al utilizado en el resto del Reino Unido. El equipo utilizado representa el preferido por el grupo y es similar al utilizado en el resto del Reino Unido. Debido a los niveles de personal, no fue posible realizar una evaluación independiente del resultado de los rayos X. Sin embargo, se enseñó a todos los operadores participantes a reconocer un epidurograma. Si había alguna duda, se elaboraba una lámina, que era examinada posteriormente por el grupo. No tenemos constancia de que exista un sistema de puntuación reconocido para los epidurogramas. Esto habría sido útil para mejorar la fiabilidad.
Hay varios estudios previos en esta área. Sin embargo, ningún estudio ha examinado los posibles factores del paciente que pueden influir en la colocación. El estudio más importante fue un estudio prospectivo de 334 pacientes.3 En él se descubrió que el 25% de las inyecciones epidurales caudales y el 30% de las inyecciones epidurales lumbares se colocaron incorrectamente. Se utilizó el dolor como principal determinante de la colocación incorrecta; sin embargo, una inyección de aire puede ser indolora aunque esté en el lugar equivocado. La incidencia de inyecciones caudales intravasculares fue del 6,4%. No está claro si se utilizó la pérdida continua de resistencia al aire durante el abordaje lumbar o simplemente cuando se había identificado el espacio. Este último método habría dado lugar a muchas colocaciones incorrectas. Se identificó la obesidad como un posible factor, aunque no se cuantificó. Renfrew et al. descubrieron que la tasa de éxito era del 61% con las inyecciones caudales,2 y que esto estaba relacionado con la experiencia, aunque no se examinaron otros posibles factores. Nosotros encontramos una incidencia similar con operadores experimentados. El Khoury et al descubrieron que la incidencia de colocación incorrecta se reducía con la fluoroscopia y el contraste a un 2,5% y recomendaron que la fluoroscopia se realizara siempre con el abordaje caudal.10 Nosotros lo respaldamos. En el caso de las inyecciones epidurales lumbares, Fredman et al. hallaron una tasa de colocación correcta del 89%.11 Sin embargo, se trataba de pacientes con una cirugía de espalda fallida en la que el espacio epidural podría haber sido muy anormal. Por lo tanto, nuestro hallazgo del 93% de éxito es probablemente representativo de otros centros.
Por lo tanto, creemos que la fluoroscopia y la inyección de contraste deberían utilizarse de forma rutinaria para las inyecciones epidurales caudales, pero no para las lumbares. Esto es para determinar la posición y la falta de colocación intravenosa. Lo ideal es que los pacientes obesos (IMC >30) sean siempre examinados con ambos métodos. Los resultados de los estudios que analizan la eficacia con inyecciones caudales deben interpretarse con cautela si no se ha utilizado la fluoroscopia. Cuando se planifiquen futuros estudios que utilicen inyecciones epidurales caudales o pacientes obesos, siempre debe realizarse una fluoroscopia. Esto tiene importantes implicaciones de diseño y coste.