Al evaluar a un paciente con sospecha de fractura oculta en la radiografía, el médico de urgencias tiene dos opciones: más pruebas o más tiempo.

Más pruebas equivale a vistas radiográficas adicionales o imágenes avanzadas (TAC o RMN).

Más tiempo significa tratar al paciente por la sospecha diagnóstica y organizar una evaluación seriada.

Discutiré tres casos y exploraré las opciones de tratamiento en urgencias.

Caso 1: Fractura oculta de escafoides

Una mujer de 26 años se cayó sobre una mano extendida y tiene dolor aislado en la muñeca, caja de tabaco sensible y tubérculo del escafoides. Las radiografías de la muñeca con vistas del escafoides son normales.

Diagnóstico: sospecha de fractura oculta de escafoides.

Los estudios de seguimiento han demostrado que entre el 75 y el 80 por ciento de los pacientes con un diagnóstico de «sospecha de fractura de escafoides» en los servicios de urgencias no tienen una fractura.1,2 Existe la preocupación de que muchos pacientes son inmovilizados innecesariamente y requieren una cita de seguimiento de bajo rendimiento. Estas preocupaciones han llevado a algunos servicios de urgencias a instituir un protocolo de TAC de muñeca durante la visita inicial en un intento de descartar definitivamente una fractura de escafoides. Un metaanálisis demostró que la sensibilidad y la especificidad de la TC para las fracturas ocultas de escafoides eran de 0,72 (IC del 95%, 0,36-0,92) y 0,99 (IC del 95%, 0,71-1,00), respectivamente.3 Incluso la TC puede no descartar definitivamente una fractura y puede ser falsamente tranquilizadora. Además, si el dolor en el lado radial de la muñeca de un paciente proviene de una lesión parcial del ligamento escafolunar (SLL), la TC puede ser normal. Si un paciente se cae posteriormente durante la curación del SLL (que puede durar de semanas a meses), la segunda fuerza puede convertir un desgarro parcial en uno completo, requiriendo un tratamiento quirúrgico.

La IRM se considera a menudo la mejor opción de imagen avanzada, ya que muestra el hueso y los tejidos blandos. Un metaanálisis informó de que la sensibilidad y la especificidad de la RM para las fracturas ocultas de escafoides eran de 0,88 (IC del 95%, 0,64-0,97) y 1,00 (IC del 95%, 0,38-1,00), respectivamente.3 Otro estudio más pequeño demostró que la RM temprana pasó por alto el 20% de las fracturas de escafoides ocultas en la radiografía.4 Por lo tanto, es posible que una RM normal tampoco descarte definitivamente una fractura. Además, el alto coste y el bajo acceso impiden que la RM desempeñe un papel como opción de imagen avanzada para la sospecha de fracturas de escafoides ocultas durante las visitas a urgencias.

Se puede considerar una gammagrafía ósea debido a su alta sensibilidad, aunque esta modalidad está desapareciendo de su uso común. La sensibilidad y la especificidad de la gammagrafía ósea para las fracturas ocultas de escafoides fueron de 0,99 (IC del 95%, 0,69-1,00) y 0,86 (IC del 95%, 0,73-0,94), respectivamente, pero esta modalidad de imagen tiene muchas desventajas en el servicio de urgencias.3 Para la detección de fracturas, una gammagrafía ósea generalmente requiere de 48 a 72 horas después de la lesión para ser positiva de forma fiable (aunque las gammagrafías óseas modernas pueden necesitar menos tiempo). Dada su alta sensibilidad, una gammagrafía ósea negativa a las 48 o 72 horas descarta esencialmente una fractura, pero al igual que con la TC, una gammagrafía ósea normal no descarta un desgarro del SLL. Por desgracia, una gammagrafía ósea positiva se ve dificultada por su baja especificidad. Los falsos positivos pueden ser generados por cualquier condición que aumente la actividad metabólica en el hueso, como una contusión ósea, infección, inflamación, enfermedad articular degenerativa y tumores. Además, las gammagrafías óseas están asociadas a una importante radiación ionizante (equivalente a 50 radiografías de tórax). Las gammagrafías óseas consumen bastante tiempo y sólo están disponibles durante ciertas horas de trabajo, y requieren la disponibilidad de isótopos. Las gammagrafías óseas pasan por alto información importante, como el patrón de la fractura y/o su localización precisa, lo que dificulta la evaluación del pronóstico de esa fractura. Por lo tanto, una gammagrafía ósea positiva suele ir seguida de una forma de imagen tridimensional (normalmente un TAC). Como resultado, las gammagrafías óseas con radionúclidos para la sospecha de fracturas de escafoides en el servicio de urgencias son poco prácticas.