Cuando se evalúa a pacientes cuyas crisis podrían ser epilépticas o psicógenas, la evidencia apunta a tres pasos diagnósticos útiles:
- Paso 1: Caracterizar la crisis por sus desencadenantes y su presentación.
- Paso 2: Identificar la comorbilidad psiquiátrica que podría estar precipitando las crisis psicógenas no epilépticas (CPNE).1
- Paso 3: Obtener un video EEG y análisis de sangre para la confirmación fisiológica de la epilepsia.
Usando una ilustración de un caso, este artículo describe cómo llevar a cabo estos pasos mediante la búsqueda de pistas en los antecedentes convulsivos y psiquiátricos del paciente y la elección de pruebas de laboratorio de alto rendimiento. Cuando el diagnóstico de PNES queda claro, se sugiere un enfoque empático que puede ayudar a los pacientes a desarrollar respuestas más saludables al estrés.
Cuadro
Los pacientes con convulsiones psicógenas no epilépticas (PNES)tienen altos índices de ira reprimida y factores de estrés en la vida. Las interpretaciones psicodinámicas postulan que las crisis psicógenas no epilépticas son una conversión inconsciente de la angustia emocional en síntomas físicos, a diferencia de la intencionalidad de los trastornos facticios. La experiencia sexual traumática infantil reprimida puede ser significativa.2
Dinámica familiar. El PNES puede ser un método de comunicación desadaptativo mediante el cual un individuo utiliza el comportamiento para manipular el entorno con el fin de satisfacer sus necesidades emocionales o para compensar un entorno intolerante a la expresión verbal directa.3
Características. Los pacientes con PNES son un grupo heterogéneo. Tienen un coeficiente intelectual medio de 92 en el cuartil inferior de la capacidad intelectual y el funcionamiento neuropsicológico. La PNES suele presentarse a los 20 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. La PNES es más común en las mujeres que en los hombres (proporción 4:1).4,5
Comorbilidades. Se ha informado de que hasta el 40% de los pacientes tratados en centros de epilepsia tienen tanto epilepsia como PNES.4,5 Sin embargo, en un estudio de 1 año de duración en una unidad de monitorización de EEG-vídeo, sólo el 9,4% de los pacientes con PNES tenían descargas epileptiformes interictales para apoyar un diagnóstico coexistente de epilepsia.4
La ENP puede estar muy asociada a un trastorno somatomorfo, un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad, una psicosis reactiva breve o un trastorno esquizofreniforme.6
CASO: UN TIPO DIFERENTE DE CONVULSIÓN
El marido de la Sra. X la llevó a urgencias después de su tercera convulsión tónico-clónica en una semana. Informó de que sus ojos se pusieron repentinamente en blanco y ella se quedó sin fuerzas y se cayó después de que discutieran por dinero. Sufrió una pequeña laceración en la sien, pero esta convulsión -a diferencia de episodios anteriores- no se asoció con espuma en la boca ni con incontinencia fecal o urinaria.
La Sra. X, de 35 años, tiene un historial de trastorno convulsivo y 5 años de desempleo cuando las convulsiones no estaban controladas. Sus convulsiones se han estabilizado durante 18 meses con fenitoína, 300 mg bid. Ha sido hospitalizada dos veces por un trastorno depresivo mayor, la última vez hace 2 años. Desde entonces, su depresión ha estado en remisión con paroxetina, 20 mg una vez al día. No abusa de las drogas ni del alcohol. Lleva casada 8 años, no tiene hijos y recibe ingresos por discapacidad.
La Sra. X fue estabilizada e ingresada para una evaluación neurológica. El TAC y la resonancia magnética fueron normales, los registros del EEG no fueron notables, y los análisis de sangre revelaron una creatina-cinasa ligeramente elevada pero una prolactina normal. Su nivel de fenitoína en suero era de 12 mcg/mL (rango terapéutico, 5 a 20 mcg/mL). Cuando la grabación de video-EEG durante una de las crisis no reveló ninguna anormalidad, el neurólogo solicitó una consulta psiquiátrica.
PNES: NO ES UNA CONVULSIÓN DE «PSEUDO»
Los pacientes con PNES son una población heterogénea (Recuadro)2-6 que aparece repetidamente en los servicios de urgencias, dando lugar a múltiples investigaciones y tratamiento con medicamentos antiepilépticos. Aquellos con PNES y trastornos convulsivos epilépticos, como la Sra. X, presentan un dilema clínico particularmente difícil ya que:
- la interrupción de los anticonvulsivos puede exacerbar las crisis epilépticas
- el aumento de la medicación en la creencia errónea de que se ha producido un avance convulsivo podría dar lugar a niveles séricos tóxicos.
Los factores de estrés psicológico pueden precipitar la ENP en una persona que nunca ha tenido una crisis o en alguien con epilepsia coexistente. Los pacientes con ENP suelen negar una correlación entre el estrés emocional y sus crisis, mientras que lo contrario suele ser válido para los pacientes que han experimentado una crisis epiléptica.7,8
La ENP se ha denominado «pseudoconvulsión», un término que consideramos injusto para los pacientes porque los determinantes etiológicos son en su mayoría subconscientes.9 Aunque un autor ha defendido el término,10 estamos de acuerdo con otros en que «pseudoconvulsión» puede dar la impresión errónea de que los pacientes fingen sus síntomas.9
Comorbilidad psiquiátrica. Cuando se sospecha una PNES, es esencial realizar una anamnesis cuidadosa para identificar la comorbilidad psiquiátrica precipitante, como un trastorno somatomorfo, de somatización, de conversión o disociativo. El SNEP también puede precipitarse o coexistir con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, esquizofrenia, trastornos fingidos y facticios, enfermedad cerebral orgánica difusa y trastornos del desarrollo (Tabla 1).11,12
CASO CONTINUADO: UNA CLAVE IMPORTANTE
La Sra. X ingresó en la unidad psiquiátrica. Su historia psiquiátrica mostraba un trastorno depresivo recurrente y excluía un traumatismo craneal. Estaba ligeramente deprimida, pero expresó mínimos síntomas cognitivos y biológicos depresivos en el examen del estado mental. Negó tener pensamientos suicidas u homicidas. La percepción, el proceso de pensamiento y la cognición eran normales.