Úvod

Nejméně 10 % Američanů si stěžuje na nějaký problém s nohama, což vede k přibližně 17 milionům návštěv lékaře ročně. Zarostlý nehet, lékařsky označovaný jako onychokryptóza, je bezprostřední příčinou 20 % těchto návštěv u lékaře. Zatímco mnoho pacientů se rozhodne navštívit lékaře kvůli zarostlému nehtu, problémy nohou jsou specializovanou doménou podiatrů, kteří mají vysokoškolské vzdělání určené pro problémy nohou. V průměru za rok vidí typický podiatr mnohem více případů zarostlého nehtu než většina lékařů a lékárníci by tuto skutečnost měli brát v úvahu při odesílání pacientů do odborné péče.

Zdravý palec u nohy má mezi laterální nehtovou ploténkou a nehtovou řasou okraj asi 1 milimetr. Zarostlé nehty vznikají, když tvrdá strana nehtu nadměrnou silou tlačí do relativně měkké nehtové řasy, která s ní sousedí. Toto působení může být důsledkem obuvi, která nutí prsty k sobě přitisknout, nebo nesprávného stříhání nehtů na nohou. Síla rostoucího nehtu způsobuje podráždění a zánět okolní kůže (obrázek 1). Pokud není tlak zmírněn, dochází k zjevné hyperplazii a hypertrofii kůže. Tím se zužuje nebo obliteruje normální 1milimetrový okraj, což zvyšuje riziko proniknutí nehtu do kůže.

Když se uvádí, že příčinou nebo přispěvatelem jsou takové problémy, jako je nesprávná technika stříhání nehtů na nohou, špatná hygiena nohou a nevhodná obuv, někteří autoři tvrdí, že pacienti s tímto problémem mají základní vrozenou predispozici v důsledku abnormálně silných nehtů na nohou nebo abnormálně tenkých okrajů nehtu. Kromě toho se zarostlý nehet často opakuje.

Zarůstající nehty na nohou postihují před 30. rokem věku častěji muže než ženy, a to v poměru 2:1 až 3:1. V případě, že je nehet na noze zarostlý, je jeho výskyt častější než u žen. Po 30. roce věku jsou obě pohlaví postižena stejně.

Zarůstající nehet lze rozdělit do tří stadií. V prvním stadiu má pacient pouze erytém a otok podél nehtové ploténky. Ve druhém stadiu pacient pociťuje zvýšenou bolest a je patrná infekce, charakterizovaná odtokem z oblasti. Stádium 3 je spojeno s chronickou infekcí, rozvojem granulační tkáně a hypertrofií měkkých tkání.

Různí lékaři vyvinuli konzervativní metody léčby zarostlých nehtů na nohou, zejména v případech označených jako stádium 1. V případě, že se jedná o stádium 2, je možné, že se jedná o stádium 3. Konzervativní přístup zahrnuje léčbu stávajících infekcí antibakteriálními roztoky, používání perorálních antibiotik a zahájení různých drobných intervencí (např. klid, elevace, teplé roztoky).

Doporučené antibakteriální máčení zahrnuje zředěný Burowův roztok nebo manganistan draselný. Perorální antibiotika (např. erytromycin, cefalexin) se doporučují pouze v případě, že má pacient celulitidu nebo hnis vytékající z laterální nehtové řasy.

Několik odkazů doporučuje metody dočasného zmírnění tlaku na nehtovou řasu zvednutím okraje nehtu. Pokud lze nehet zvednout z laterální nehtové řasy, je pacientovi doporučeno, aby pod nehet přibalil bavlnu nebo vatu namočenou v 60% alkoholu a udržel ji tak zvednutou. Pacient je poučen, aby denně měnil bavlněné obklady a znovu vkládal tolik materiálu, kolik je třeba k zajištění správné elevace. Zastánci této techniky tvrdí, že pokud pacient v této praxi pokračuje přibližně 7-14 dní, nehet doroste do délky, která zabrání recidivě. Pacient, podiatr nebo lékař může nehet také předem ztenčit (popsáno níže), aby se zvýšila jeho pružnost před obložením vatou. Někteří podiatři a lékaři tuto techniku mírně modifikují tím, že do drážky vloží polyethylenovou trubičku. Tato modifikovaná metoda je známá jako „technika žlábku“.

Někteří podiatři/lékaři nabízejí neobvyklé konzervativní postupy, které jsou obvykle doprovázeny anekdotickými zprávami o vysoké úspěšnosti. V jedné takové zprávě australský lékař prezentoval úspornou a bezbolestnou metodu, která podle něj selhala pouze jednou v sérii několika set pacientů. Navrhoval použít skalpel s kulatým ostřím k jemnému a postupnému odstranění části nehtu. Cílovou oblastí je pruh široký asi 1/4 palce (na velkém prstu), který se táhne od vnějšího konce nehtu až ke kůžičce. Nehet je třeba stříhat opatrně, dokud není cílová oblast „slabá a plandavá po celém svém středním rozsahu“. Autor předpokládá, že to, že je tato část nehtu pružná, zabraňuje tomu, aby nehet tlačil do přilehlé kůže.

Bývá běžné, že po odstranění většiny zarostlého nehtu zůstane v kůži malá část nehtu známá jako spikula. Špička slouží jako nidus pro pokračující, neustupující infekci (stadium 2). V tomto případě by měl být pacient odeslán k podiatrovi nebo lékaři, aby mohl být bodec lokalizován a odstraněn pomocí lokálního anestetika. Spikuly se často vyskytují u pacientů, kteří nerozumně dávají přednost odstraňování svých zarostlých nehtů doma pomocí nůžek a jiných, různých nesterilních nástrojů.

Někteří pacienti nemohou nehet nadzvednout, aby do něj vložili vatu, protože chronická infekce umožnila epidermální tkáni pokrýt nehtovou řasu (stadium 3). Odborník může být nucen tuto tkáň vyříznout, aby usnadnil elevaci.

Chirurgické zákroky u zarostlého nehtu jsou většinou vyhrazeny pro stadia 2 a 3. Zahrnují odstranění rostoucího okraje nehtové ploténky, zmenšení hypertrofované kůže a odstranění celé nehtové ploténky nebo její části pomocí chirurgického zákroku, chemikálií nebo laseru.

Kdysi byly na trh uváděny výrobky, které tvrdily, že uleví od zarostlého nehtu, s optimistickými názvy, které naznačovaly, že skutečně mohou zarostlý nehet „přerůst“. V předpise z roku 1993 však FDA uvedla, že neexistuje žádný výrobek, který by byl uznán jako bezpečný a účinný při léčbě zarostlého nehtu. Konkrétně poukázal na kyselinu taninovou, u níž chybí důkaz o účinnosti. Agentura se rovněž zabývala studií předloženou na podporu 1% sulfidu sodného pro dočasnou úlevu od bolesti spojené se zarůstajícími nehty. Předložená studie se zabývala dobře navrženou multicentrickou studií, ve které bylo 61 subjektů se zarostlým nehtem léčeno buď placebem, nebo 1% sulfidem sodným po dobu 7 dnů. Studie prokázala jasnou účinnost účinné látky, přičemž subjekty hlásily snížení bolesti již od druhého dne. Přípravek změkčil nehty, což je navrhované vysvětlení jeho analgetické účinnosti. Úřad FDA však také uvedl, že u mnoha pacientů se vyskytly nežádoucí účinky, které je donutily léčbu dobrovolně přerušit. Mezi reakce patřily eroze, které se nehojily, brnění, píchání, mírné/silné pálení a erytém. Agentura vyjádřila obavy, že vysoký počet pacientů, u kterých se vyskytly nežádoucí účinky (16 z 29 subjektů), by neopravňoval k tomu, aby byl přípravek volně prodejný, a petici zamítla. Od roku 1993 se objevilo jen několik přípravků bez lékařského předpisu zaměřených na zarostlé nehty. Jeden z nich obsahoval pouze benzokain, u kterého se neprokázala účinnost na tento problém. Dalším byla krabička „proužků pro úlevu od zarostlého nehtu“, které měly pomoci oddělit nehet od kůže.

Stav se změnil 4. října 2002, kdy byl ve Federálním registru zveřejněn návrh předpisu. V tomto dokumentu agentura uvedla, že výrobce (Schering-Plough) provedl další dobře navrženou studii bezpečnosti sulfidu sodného nonhydrátu 1% v gelovém nosiči. Do studie bylo zařazeno 157 pacientů starších 18 let s bolestivým zarostlým nehtem. V této studii byl výskyt nežádoucích účinků u účinné látky srovnatelný s placebem. Snížení nežádoucích účinků bylo zřejmě způsobeno novou aplikační metodou navrženou sponzorem. Byla popsána jako záchytný kroužek (s adhezivním podkladem), který usnadňoval aplikaci na postižené místo a zároveň udržoval lék v kontaktu s palcem u nohy. Výrobce požádal o uvedení výrobku na trh po zveřejnění ve Federálním registru a FDA souhlasil s tím, že tak může učinit, ačkoli jakýkoli budoucí nepříznivý vývoj může způsobit, že bude předmětem regulačního opatření.

Označení výrobku schválené FDA (obchodní název nebyl v době zveřejnění znám) obsahovalo pokyny k omytí postiženého místa a jeho důkladnému osušení, poté nasazení udržovacího kroužku na prst s drážkou nad místem, kde se stýká zarostlý nehet a kůže. Kroužek se pevně uhladí. Obvazový proužek v balení se přiloží tak, aby jeho kulatá střední část byla přímo nad kroužkem naplněným gelem, čímž se gel utěsní na místě. Okraje obvazového pásku se vyhladí kolem prstů. Pacient opakuje aplikaci dvakrát denně (ráno a večer) po dobu až sedmi dnů, dokud nedojde ke zmírnění nepříjemných pocitů nebo dokud není možné nehet snadno vyjmout z nehtové rýhy a zastřihnout jej.

Přípravek je určen pouze k zevnímu použití. Nesmí se používat na otevřené rány a nesmí se používat bez souhlasu lékaře, pokud má pacient cukrovku, špatný krevní oběh nebo dnu. Používá se pouze se záchytným kroužkem a jeho používání se přeruší, pokud pacient zaznamená zvýšené zarudnutí nebo otok palce u nohy, pokud je kolem nehtu přítomen výtok nebo pokud příznaky trvají déle než sedm dní nebo odezní, ale během několika dní se opakují.

.