Orální antikoncepční pilulky (OCP) mohou být účinnou možností léčby pro ženy s akné, ale je nezbytné pochopit rizika a určit ideální kandidátky pro léčbu. V následujícím článku odborníci diskutují o tom, kdy jsou OCP správnou volbou, které pacientky jsou ideálními kandidátkami, o překážkách léčby a o významu edukace a screeningu pacientek.

Kdy je nejlepší indikovat perorální antikoncepční pilulky při léčbě akné? Kdo je vhodným kandidátem na léčbu?

„Kombinovaná perorální kontraceptiva (COC) jsou užitečnou léčbou pro ženy buď samostatně, nebo v kombinaci s jinými způsoby léčby akné. Schválení FDA nařizuje jejich používání u žen, které si zároveň přejí antikoncepci,“ říká Linda Stein Gold, MD, ředitelka dermatologického klinického výzkumu v Henry Ford Health System v Detroitu a vedoucí dermatologického oddělení v Henry Ford Health System ve West Bloomfieldu, MI. „Existuje řada kontraindikací pro použití COC (tj. těhotenství, hypertenze) a zvláštních opatření (tj. kouření, onemocnění jater). Bylo prokázáno, že COC jsou účinné jak u zánětlivých, tak u komedonových lézí.“

Dětský a adolescentní dermatolog Andrew Krakowski, který ordinuje v Bryn Mawr v Pensylvánii, říká, že u vhodných žen se středně závažným až závažným akné zváží přidání OCP do arzenálu. A ačkoli obvykle rád před OCP zváží perorální antibiotika, vysvětluje, že často nadhodí koncept použití obou „systémových léků“ současně, aby pacientovi poskytl možnosti a zahájil diskusi o možnosti léčby pomocí OCP – rozhovor, který, jak doufá, pokračuje kromě rozhovoru v jeho ordinaci i doma s rodinou pacienta.

„Popravdě řečeno, můžete téměř vejít do vyšetřovny a vědět, zda by pacientovi OCP prospěly: Známkou jsou aknózní léze soustředěné v oblasti čelisti a brady. Anamnéza „vzplanutí“ akné, které se shoduje s menstruačními cykly – zejména s menstruací, která je obzvláště dlouhá a bolestivá – je také užitečným klinickým vodítkem,“ říká Dr. Krakowski.

Orální antikoncepce může prospět každé ženě s akné, která nemá kontraindikaci, říká Julie Harper, MD, klinická docentka dermatologie na University of Alabama-Birmingham. Dr. Harperová říká, že pro léčbu akné musí být antikoncepční pilulka kombinovaná, tedy kombinující estrogen a progestin, a dodává, že dermatologům se nedoporučuje zařazovat OCP do léčebného plánu u nejmladších pacientek. Léčba pomocí OCP by měla být odložena do dvou let po menarché.

„Kromě možných rizik je největším negativem OCP při léčbě akné to, že léčba je dlouhodobá,“ vysvětluje Dr. Harper. „Proto je tato léčba nejvhodnější pro ženy, které si zároveň přejí antikoncepci a které budou plánovat zůstat na OCP po dlouhou dobu.“

Doktor medicíny Joshua Zeichner, ředitel kosmetického a klinického výzkumu na dermatologickém oddělení nemocnice Mount Sinai, souhlasí s tím, že OCP jsou dobrou volbou pro pacientky, které trpí akné odolným vůči tradiční léčbě a které si zároveň přejí antikoncepci.

Orální antikoncepce je již dlouho možností léčby akné pro správné pacientky, ale je tato možnost léčby dostatečně využívána v dermatologii? Proč?“

Existuje několik OCP schválených FDA pro léčbu akné a OCP nabízejí možnost léčby, která nepřispívá ke vzniku rezistence na antibiotika. Dr. Harper proto říká, že dermatologové by měli zvážit předepisování více OCP na akné. „Jsou přehlíženy, protože dermatologové ne vždy vědí, jak je správně předepisovat, jak pacientům poradit ohledně rizik a přínosů, a předepisující lékaři mají mylné představy o tom, jaký typ vyšetření musí proběhnout před zahájením léčby OCP,“ vysvětluje.

Dr. Stein Gold souhlasí s tím, že mnoho dermatologů se při předepisování kombinovaných orálních kontraceptiv na akné cítí nepříjemně. „Existuje řada kontraindikací a zvláštních okolností, které musí být před předepsáním přezkoumány,“ říká a dodává, že před zahájením léčby není vyžadován stěr z papily a vyšetření.

Dr. Zeichner říká, že si myslí, že pouze menšina dermatologů skutečně píše recepty na antikoncepční pilulky pro léčbu akné. „Mnozí z nich neznají značkové ani generické přípravky nebo se nemusí cítit dobře s možnými riziky spojenými s pilulkami. Pro dermatologa může být jednodušší odkázat pacientku na gynekologa, a proto sám antikoncepční pilulky nepíše.“

Jaké jsou největší překážky v předepisování této léčby? Obávají se pacientky vedlejších účinků nebo rizik? Pokud ano, jakých rizik/nežádoucích účinků se pacientky nejčastěji obávají?“

Jednou z hlavních překážek užívání OCP může být osobní přesvědčení pacientek a jejich rodin, říká Dr. Krakowski. „Je to velká zodpovědnost zavázat se k ‚systémovému‘ léku, který musíte užívat nejen několik týdnů nebo měsíců, ale potenciálně i let. Vědomí, že lék působí jako hormon, který mění další aspekty vaší ‚normální‘ fyziologie, vyvolává zřejmé otázky a obavy, z nichž většinu lze uklidnit dobrým srdečným rozhovorem,“ říká.

Stejné překážky vidí ve své praxi i doktor Zeichner. „Mnoho žen se obává představy dlouhodobé léčby jakýmikoliv léky. Mohou být proti užívání hormonů, které mohou ovlivnit jejich tělo, a také proti možným vedlejším účinkům včetně změny nálady, přibývání na váze nebo citlivosti prsou,“ vysvětluje.

Zejména přibývání na váze se týká většiny pacientek, shodují se respondenti. „Pacientky by měly být ujištěny, že OCP by neměly způsobovat výrazné posuny hmotnosti ani nahoru, ani dolů,“ říká Dr. Harper.

Další významnou překážkou jsou medicínsko-právní obavy, které se vážou k vypisování receptů na OCP, říká Dr. Krakowski. Někteří lékaři se obávají rizika, že pacientka dostane mrtvici nebo onemocní rakovinou prsu. „Toto riziko nezlehčuji (i když osobně mám pocit, že je přehnané). Nicméně OCP jsou jedním z nejstudovanějších léků, které člověk zná. Desítky let používání v rámci obzvláště zranitelné populace mě vedly k tomu, že se cítím velmi bezpečně, pokud jde o jejich předepisování. Mám tendenci konzultovat se svými kolegy z gynekologie a porodnictví nebo hematologie, kdykoli se objeví červená vlajka, ale většinou nemám problém předepisovat OCP sám,“ říká.

Jak poučujete pacienty o možných nežádoucích účincích a rizicích, abyste se ujistil, že chápou poměr přínosů a rizik a účinnost této léčby?“

Vždy je důležité s pacientem podrobně probrat rizika a přínosy konkrétního léku, říká dr. Zeichner, a radí, aby dermatologové tuto diskusi také nezapomněli zdokumentovat v kartě pacienta.

„Procházím seznam možných nežádoucích účinků, včetně citlivosti prsou, nepravidelné menstruace, a také některých vzácných nežádoucích účinků, včetně poruch nálady a přibývání na váze,“ nabízí. „Je důležité poučit pacienty o zvláštních varováních, jako je riziko vzniku sraženin, aby pochopili, jak a proč jsou označeny v příbalovém letáku léku.“

„Mnoho pacientů vidělo reklamy o riziku vzniku krevních sraženin,“ dodává Dr. Stein Gold. Tuto bariéru se snaží překonat osvětou, že u vhodných pacientů je riziko velmi nízké a ve skutečnosti mnohem nižší než u těhotných nebo pacientek po porodu.

Doktorka Harperová se svými pacienty hovoří také o rizicích žilní tromboembolie (VTE). „Říkám jim, že jejich základní riziko výskytu VTE je asi tři na 10 000 žen za rok. Vysvětluji jim, že užívání antikoncepčních pilulek toto riziko zdvojnásobuje na šest na 10 000 žen za jeden rok. OCP, které obsahují progestin drospirenon, jsou spojeny s trojnásobným rizikem (devět na 10 000 žen za jeden rok). Pokud žena otěhotní, je její riziko 12 na 10 000 žen za jeden rok,“ říká doktorka Harperová.

Doktorka Harperová také dbá na to, aby její pacientky nekouřily, netrpěly migrénou a hypertenzí a aby pochopily, že všechny tyto faktory zvyšují riziko antikoncepční pilulky.

Jaký standardní screening/anamnézu provádíte, abyste se ujistili, že pacienti jsou vhodnými kandidáty na léčbu?

Dr. Krakowski začíná přímou anamnézou, která prověřuje zvýšené riziko. Vysvětluje svůj přístup:

„Nejprve získám důkladnou „aktuální lékovou“ anamnézu, která zahrnuje bylinné doplňky a doplňkovou medikaci, a přezkoumám všechny známé zdravotní potíže kvůli možným známým komplikacím s OCP. Pak přejdu do režimu „projdeme standardní kontrolní seznam“ a ptám se na datum prvního menstruačního cyklu pacientky (tj. věk menarché), poslední menstruační cyklus, anamnézu rakoviny prsu, hypertenze, mozkové mrtvice, rodinnou anamnézu infarktu a problémů se srážlivostí krve (konkrétně v hrudníku i v nohách), cukrovky, onemocnění jater, známý nedostatek faktoru V Leiden v rodině a případnou anamnézu migrény s aurou. Kontrolní seznam“ je pro mou metodu klíčový, protože standardizuje proces, což mi pomáhá nezapomenout položit všechny otázky a pomáhá uklidnit pacienta a rodinu na proces zahájení této nové léčby. Jako by si mohli zdůvodnit: „No, když doktor K. dokáže takhle důkladně chrastit otázkami, tak to určitě nejsme první, kdo to na jeho klinice dělá.“

„Dále do rozhovoru obvykle začleňuji afirmativní prohlášení ve smyslu: „A samozřejmě, během užívání OCP nesmíte kouřit. Aha, takže vy nekouříte? Skvělé, nezačínejte! Končím potvrzením, že pacientka v současné době nekojí, není těhotná ani se nesnaží otěhotnět a že chápe, že OCP nechrání osobu ani partnera před sexuálně přenosnými infekcemi, jako je HIV.

„Po tom všem pak vysvětluji: „No, prošla jste screeningem Světové zdravotnické organizace, abyste mohla začít užívat antikoncepční pilulky. Teď musíte projít mými dvěma testy. Musím vás nechat vyčůrat do kelímku, abych dokázal, že nejste těhotná, a musím vám změřit krevní tlak, abych zjistil základní hodnoty. Udělejte to pro právníky, prosím.

„Jakmile je to všechno hotové, poskytnu pacientkám leták, kde jsou uvedeny alternativní „startovací“ metody pro zahájení užívání OCP.“

Dr. Zeichner zdůrazňuje, že je důležité znát věk pacientky, anamnézu kouření, anamnézu rakoviny prsu nebo vaječníků, anamnézu migrén a anamnézu případných poruch srážlivosti krve.

Dr. Harperová říká, že je důležité zdokumentovat krevní tlak v kartě, a jak bylo uvedeno výše, odebrat důkladnou anamnézu pacientky, včetně dotazu na anamnézu kouření, migrény a hypertenze.

Pokud předepisujete orální antikoncepci nezletilým, jak zapojujete rodiče/opatrovníky do celkového léčebného plánu?

Dr. Stein Goldová říká, že nepředepisuje orální antikoncepci nezletilým, kteří nejsou sexuálně aktivní. „Pokud pacienti neprošli vyšetřením, odkazuji je na GYN. Napíšu první recept, ale nařizuji jim, aby následně navštívili GYN,“ dodává.

„Snažím se podpořit otevřenou diskusi mezi pacientem a rodičem, abychom se ujistili, že jsou všichni na stejné vlně,“ nabízí doktorka Zeichnerová.