V tomto díle, se k nám připojí Laura Legg, ředitelka pro strategii řešení ve společnosti BESLER, a odpoví na deset nejčastějších otázek týkajících se úpravy rizik ve zdravotnictví

Podcast (hfppodcast):

Předplatné Apple Podcasts | Stitcher | RSS | Více

Přečtěte si, jak poslouchat The Hospital Finance Podcast na svém mobilním zařízení.

BESLER může vaší nemocnici pomoci získat větší příjmy a zůstat v souladu s předpisy. Naše služba Revenue Integrity kombinuje nejmodernější technologie s odbornými znalostmi našeho zkušeného kódovacího týmu a odhaluje skryté příležitosti.

Chcete-li si prohlédnout prezentaci SlideShare k této epizodě, klikněte ZDE

Mezi nejdůležitější momenty z této epizody patří:

Představení této epizody:

• Jak se vypočítává skóre pro úpravu rizik ve zdravotnictví
• Proč CMS zavádí metodiku hierarchických kategorií stavů (HCC)
• Jak se mohou poskytovatelé připravit na platby podle modelu HCC
• Obvyklé strategie snižování rizik pro silný výkon HCC

Odpovědi na 10 nejčastějších otázek o úpravě rizik ve zdravotnictví

1. Co je to úprava zdravotnických rizik?
Úprava rizik je moderní platební model, který využívá demografické údaje i diagnózy k určení rizikového skóre, které předpovídá, jak nákladná bude péče o jednotlivce v následujícím roce. Nejrozšířenějším modelem úpravy rizik je model CMS nazvaný hierarchické kategorie stavu, známý také jako HCC.

Hierarchické kategorie stavu existují již delší dobu, ale používají se především pro plány výhod Medicare. Nyní se uzavírají smlouvy i pro ostatní plátce.

2. Proč CMS zavedl metodiku HCC?
Záměrem je platit více poskytovatelům s komplikovanějšími pacienty. Model HCC povzbuzuje poskytovatele a zdravotní plány, aby se starali o složitější pacienty a zajistili tak příjemcům Medicare vysoce kvalitní péči. Úprava rizik a HCC byly nařízeny zákonem o vyrovnaném rozpočtu z roku 1997 a v roce 2004 byly zavedeny do programů Medicare Advantage Plans. Platby poskytovatelům jsou založeny na individuálním skóre úpravy rizika.

Příkladem může být pár pan a paní Jonesovi, kteří mají oba pojištění Medicare. Pan Jones nemá žádné chronické onemocnění a svého poskytovatele navštěvuje především kvůli každoroční zdravotní prohlídce a někdy jednou či dvakrát kvůli drobným potížím (jeho péče není příliš nákladná), měl by nízké rizikové skóre. Jeho manželka paní Jonesová však trpí cukrovkou a diabetickým onemocněním ledvin, na které užívá několik léků. To vyžaduje, aby svého poskytovatele navštěvovala často 1-2krát měsíčně. Paní Jonesová má mnohem vyšší rizikové skóre, protože její péče je složitější a vyžaduje více prostředků. HCC neboli úprava rizika umožňuje poskytovateli paní Jonesové spravedlivou kompenzaci její péče.

3. Jak se vypočítává skóre úpravy rizika?
Skupiny s podobnými diagnózami spotřebovávají podobné zdroje. Každé HCC je přiřazena „váha“, která ovlivňuje rizikové skóre pacienta a určuje výši platby. Používají se dvě složky rizikových faktorů. Prvním rizikovým faktorem je demografický faktor. Druhým faktorem je rizikový faktor HCC, což je složka zátěže onemocněním určená na základě jednotlivých diagnóz. Každému členovi je přiřazen faktor RAF neboli faktor úpravy rizika, který určuje zdravotní stav pacienta. HCC jsou podobné DRG v tom, že pacienti jsou seskupeni do kategorií, u nichž se předpokládá podobný průběh nákladů.

4. Co zahrnuje demografická složka?
Demografická složka zahrnuje věk, pohlaví, status zdravotně postiženého, status způsobilosti a to, zda člen žije v komunitě nebo v instituci. Mít přesný sběr údajů při přístupu nebo registraci pacienta je zásadní pro zajištění přesných demografických údajů pro každého.

5. Jaká je demografická složka? Co zahrnuje složka zátěže nemocí?
Existuje více než 3 500 kódů diagnóz, které ovlivňují HCC jedince. Mezi nejčastější patří chronická onemocnění včetně chronické obstrukční plicní nemoci, cévních onemocnění, městnavého srdečního selhání a cukrovky. HCC jsou aditivní, což znamená, že více chronických stavů vede k vyššímu celkovému rizikovému faktoru HCC.

6. Kolik pacientů je hrazeno podle modelu úpravy rizik a je to pro pacienta přínosné?
V současné době je více než 75 milionů osob hrazeno podle metodiky úhrady s úpravou rizik. V rámci modelu úpravy rizik mají pacienti s vyšším rizikem možnost najít si zdravotní pojištění a dovolit si ho. Zlepšuje se také možnost identifikace pacientů pro programy řízení péče nebo programy intervence v případě onemocnění.

7. Jak se používají údaje o diagnózách při výpočtu skóre s úpravou rizika?
Diagnózy se vykazují pomocí kódů ICD-10-CM. Ne každá diagnóza se „přizpůsobí riziku“ nebo se přiřadí k HCC. Akutní onemocnění a úrazy nepředpovídají tak spolehlivě průběžné náklady jako dlouhodobé stavy, jako je cukrovka, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), chronické srdeční selhání (CHS), roztroušená skleróza (RS) a chronická hepatitida; některé modely úpravy rizika však mohou zahrnovat závažné stavy relevantní pro mladou demografickou skupinu (např. těhotenství) a vrozené abnormality. Kódy diagnóz se na žádostech o platbu předkládají na základě klinických nálezů při osobním setkání.

8. Jak se mohou poskytovatelé připravit na platbu podle modelu HCC?
Poskytovatelé by měli provést audit své dokumentace a zajistit, aby byly klinické stavy pacienta plně popsány v klinické dokumentaci. Sledovat a omezit používání neurčitých kódů diagnóz ICD-10. Nespecifikované kódy diagnóz ICD-10 nepopisují plně klinický stav pacienta. Mělo by se také kontrolovat kódování podle ICD-10. Na základě výsledků auditu by mělo být provedeno vzdělávání a školení. Provádění každoročního auditu zajistí, že dokumentace a přesnost kódování budou trvale udržovány.

9. V případě, že se v rámci auditu zjistí, jaká je správnost kódování, je třeba provést audit. Je možné, aby poskytovatelé přišli o finanční příležitosti v rámci úhradového programu HCC, a jak lze toto riziko minimalizovat?
Pokud lékařská dokumentace nebude dostatečně přesná a specifická, aby bylo možné přiřadit nejvhodnější kód diagnózy podle ICD-10, hrozí poskytovatelům možnost snížení úhrady v modelu úhrady založeném na výkonu. Pokud chronický stav není každoročně dokumentován, diagnóza „vypadne“ a nebude zahrnuta do výpočtu HCC, což může snížit skóre pro úpravu rizika. Dobrá klinická dokumentace a přesné kódování diagnóz podle ICD-10 vytvoří úplný klinický obraz pacienta, což umožní výpočet správného skóre RAF a správnou platbu.

10. Jaké jsou běžné strategie snižování rizika, které lze zavést pro silný výkon v rámci modelu úhrady HCC?
Existují některé velmi specifické postupy dokumentace a kódování, které lze použít pro silný výkon HCC, včetně:

• Dokumentujte a kódujte všechna chronická onemocnění. Chronické a/nebo trvalé diagnózy by měly být dokumentovány tak často, jak jsou posuzovány nebo léčeny. Pro účely přizpůsobení rizik Centers for Medicare & Medicaid Services vyžaduje, aby tyto diagnózy byly předkládány alespoň jednou ročně.
• Vyjasněte si, zda se jedná o aktuální diagnózu nebo diagnózu „v anamnéze“. Kodéři tuto informaci potřebují pro správné přiřazení kódu. Cokoli, co je uvedeno jako „opravené“ nebo „vyřešené“, by nemělo být kódováno jako aktuální. Poskytovatelé by měli být upozorněni na kódy Z, které jsou pro tyto scénáře vhodné. Příklad: Neoplazie, které jsou aktuální, kódujte ke kódům ICD-10 v kapitole 2: Neoplazie. Neoplazie, které již nejsou přítomny, by se měly kódovat do kapitoly 18: Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami
• Pravidelně aktualizujte seznam problémů pacienta. Ujistěte se, že všechny problémy uvedené jako aktivní jsou vhodné a nebyly omylem přeneseny (zkopírovány a vloženy).
• Superbill je důležitý, ale nepoužívejte ho pro přiřazení kódu. Kódování ze superbill. Superbill jednoduše neumožňuje poskytovateli vidět všechny možnosti diagnóz, které má k dispozici. Obvykle se jedná o omezený, obecný seznam nespecifikovaných kódů.
• Zvyšte hloubku kódování svých poskytovatelů. Kódy diagnóz se neomezují pouze na to, co dnes pacienta přivedlo do ordinace. Do dokumentace by měl být zahrnut jakýkoli stav, který poskytovatel sleduje, hodnotí, posuzuje nebo léčí.
• Vyhněte se používání obecných nebo nespecifikovaných kódů. Kódujte na úrovni specifičnosti známé pro dané setkání. Pokud poskytovatel informace nedokumentuje, dotazujte se na potřebnou specifičnost. Příklad: Městnavé srdeční selhání by mělo být kódováno podle typu a ostrosti. Termín městnavé srdeční selhání je považován za nespecifický, zastaralý a nedostatečný pro úplný popis stavu. V záznamu by měla být přítomna dokumentace systolického a/nebo diastolického selhání nebo dysfunkce a ostrosti.
• Je důležité propojit projevy a komplikace. Kodéři nemohou předpokládat, že existuje souvislost se stavy uvedenými ve zdravotnické dokumentaci – poskytovatel musí provést propojení. Některé výrazy, které lze použít k propojení stavů, jsou „kvůli“, „související s“, „v důsledku“ nebo „související s“

.