Co znamenají?

Stáhněte si celý informační list o abnormálních výsledcích cfDNA.

Co je to screening bezbuněčné DNA (cfDNA)?

cfDNA screening (označovaný také jako neinvazivní prenatální testování, NIPT, nebo neinvazivní prenatální screening, NIPS) je screeningový test, který využívá bioinformatické algoritmy a sekvenování nové generace fragmentů DNA v mateřském séru ke stanovení pravděpodobnosti určitých chromozomových stavů v těhotenství. Všichni jedinci mají v krevním řečišti vlastní DNA bez buněk. Během těhotenství se do krevního oběhu matky dostává také bezbuněčná DNA z placenty (převážně z buněk trofoblastu) a mísí se s bezbuněčnou DNA matky. DNA buněk trofoblastu obvykle odráží chromozomální složení plodu.

cfDNA rutinně provádí screening na trizomii 21, trizomii 18 a trizomii 13. Na základě těchto screeningových testů je možné zjistit, zda se jedná o trizomii 21, 18 a 13. K dispozici je také screening pohlaví plodu, aneuploidie pohlavních chromozomů, dalších aneuploidií, triploidie a specifických mikrodelečních stavů. Stavy zahrnuté do panelu cfDNA se liší v závislosti na provádějící laboratoři. cfDNA nemůže vyšetřovat všechny chromozomy nebo genetické stavy.

Co znamená abnormální výsledek cfDNA?

Abnormální výsledky ukazují na zvýšené riziko daného stavu. Abnormální výsledek však není diagnostický a pacientkám by mělo být nabídnuto potvrzující vyšetření prostřednictvím diagnostického postupu, například amniocentézy. Abnormální výsledek může ukazovat na postižený plod, ale může také představovat falešně pozitivní výsledek u nepostiženého těhotenství, ohraničený placentární mozaicizmus, placentární a fetální mozaicizmus, mizející dvojče, nerozpoznaný stav matky nebo jiný neznámý biologický výskyt.

Jaký je rozdíl mezi výsledkem „Pozitivní“ nebo „Zjištěny aneuploidie“ a rizikovým skóre „>99%“

Rozdíl v hlášení je laboratorně specifický, všechny však znamenají totéž: existuje zvýšené riziko. Tyto výsledky představují nálezy v cfDNA a nemusí vyjadřovat chromozomální složení plodu. Výsledek >99% rizika neznamená, že existuje větší než 99% pravděpodobnost, že je těhotenství postiženo daným onemocněním. „Pozitivní“ nebo „Zjištěny aneuploidie“ neznamená, že plod definitivně trpí chromozomální poruchou.

Jak přesný je abnormální výsledek?

Tyto testy jsou pacientům a poskytovatelům zdravotní péče často inzerovány jako >99% přesné. Je důležité si uvědomit, že se jedná o statistiku na úrovni populace a týká se všech vyšetřovaných žen. Vzhledem k tomu, že většina těhotenství není ovlivněna a většina výsledků je „nízkoriziková“, je tento test správný v 99 % případů u všech žen. Šance, že výsledek s vysokým rizikem znamená postižení plodu, však ve většině případů není 99%. Pro určení šance, že vysoce rizikový výsledek bude skutečně pozitivní, je třeba vypočítat pozitivní prediktivní hodnotu.

Co je to pozitivní prediktivní hodnota?

Pozitivní prediktivní hodnota (PPV) je podíl pozitivních výsledků, které jsou skutečně pozitivní. Jinými slovy, PPV odpovídá na otázku: „Jaká je pravděpodobnost, že abnormální výsledek cfDNA znamená, že plod má toto onemocnění?“. PPV závisí nejen na citlivosti a specifičnosti testu, ale je velmi závislá na prevalenci daného stavu. Níže jsou shrnuty údaje z pěti různých studií hodnotících PPV screeningu cfDNA.

Jak ukazují tyto studie, PPV se liší v závislosti na stavu, studované populaci a výskytu stavu v této populaci (apriorní riziko) a také na citlivosti a specificitě screeningu cfDNA. Ačkoli studie potvrzují, že screening cfDNA má vyšší PPV než tradiční screeningové testy, je důležité poznamenat, že tyto PPV nelze univerzálně aplikovat na pacienty. PPV bude vyšší u pacientů, kteří mají vyšší apriorní pravděpodobnost na základě věku nebo jiných výsledků screeningu; PPV bude nižší u žen s nižším apriorním rizikem. Například při stejných ostatních podmínkách je PPV vyšší u žen ve věku 40 let než ve věku 20 let, protože apriorní riziko aneuploidie se zvyšuje s věkem matky.

Jak mám tyto výsledky vysvětlit svému pacientovi?

Tyto výsledky můžete vysvětlit podobně, jako byste vysvětlovali jiné screeningové testy, s přihlédnutím k tomu, že screening cfDNA má méně falešně pozitivních výsledků než tradiční screening. I když abnormální výsledek značně zvyšuje obavy, neposkytuje diagnostickou odpověď a pro potvrzení je nutné další testování. Míra znepokojení je velmi závislá na citlivosti a specifičnosti screeningu a na prevalenci poruchy, která může být ovlivněna konkrétním onemocněním, věkem matky, gestačním stářím, ultrazvukovým nálezem a rodinnou anamnézou.

Například 44letá žena, která má zvýšené měření nuchální translucence plodu a abnormální výsledek cfDNA na Downův syndrom, má velmi vysokou pravděpodobnost, že bude mít skutečně pozitivní výsledek (protože prevalence, a tedy PPV je v této populaci vysoká). Srovnejte to s 24letou ženou s normálním ultrazvukovým vyšetřením a abnormálním výsledkem cfDNA pro trizomii 13, která má nižší šanci na pravdivý pozitivní výsledek (protože prevalence, a tedy PPV, je v této populaci nízká). Stejně jako u tradičního screeningu mateřského séra ne všechny abnormální výsledky indikují stejný stupeň rizika.

Co když jsou abnormální i ultrazvukové nálezy?

Ačkoli abnormální ultrazvukové nálezy mohou zvýšit podezření na určité onemocnění, ultrazvuk není diagnostický a měl by se používat jako další nástroj k posouzení rizika. Pro definitivní potvrzení diagnózy a pomoc při genetickém poradenství pro posouzení rizika recidivy, prognózy a léčby je zapotřebí invazivní vyšetření.

Jaké jsou další kroky?

Všem ženám s abnormálním výsledkem cfDNA by mělo být nabídnuto potvrzující vyšetření prostřednictvím CVS nebo amniocentézy. Pacientky, které se rozhodnou pro potvrzující CVS, by měly být poučeny o omezeních této technologie, protože ohraničený placentární mozaicizmus může vysvětlit abnormální cfDNA a může být zjištěn pomocí CVS, zejména pokud je nařízena aneuploidie FISH. Buňky trofoblastu jsou primárním zdrojem volné buněčné DNA v krvi matky a jsou také buňkami analyzovanými pro testování aneuploidií FISH. Omezený placentární mozaicizmus může způsobit abnormální výsledek cfDNA a abnormální výsledek CVS FISH a/nebo karyotypu. Buňky analyzované amniocentézou nejsou obvykle postiženy omezeným placentárním mozaicismem, protože pocházejí především z kůže a močopohlavního ústrojí plodu.

Co když moje pacientka odmítne invazivní vyšetření?

Pokud je diagnostické vyšetření odmítnuto, mělo by se vedení těhotenství řídit ultrazvukovým nálezem a indikacemi matky. Pokud jsou výsledky cfDNA abnormální, lze zvážit další ultrazvukové vyšetření a screeningový fetální echokardiogram. Po porodu je indikováno postnatální hodnocení pomocí fyzikálního vyšetření a/nebo karyotypu.

Jak najdu genetického poradce?

Genetičtí poradci jsou zdravotničtí pracovníci se specializovaným vzděláním v oblasti screeningu cfDNA a psychosociálních složitostí spojených s genetickým testováním a screeningem. Mohou vám pomoci vysvětlit tyto výsledky pacientovi, pomoci mu porozumět genetickému stavu a usnadnit rozhodnutí o dalším testování. Genetického poradce můžete vyhledat pomocí odkazu „Find a Genetic Counselor“ (Najít genetického poradce) na webových stránkách nsgc.org. Další informace o jednotlivých genetických stavech a národních organizacích na podporu těchto stavů najdete také na adrese www.lettercase.org/prenataltesting/ .

1. Wang JC, Sahoo T, Schonberg S, Kopita KA, Ross L, Patek K, Strom CM. Diskordantní neinvazivní prenatální testování a cytogenetické výsledky: studie 109 po sobě jdoucích případů. Genet Med. 2014 Aug 7.
2. Bianchi DW, Parker RL, Wentworth J, Madankumar R, Saffer C, Das AF, Craig JA, Chudova DI, Devers PL, Jones KW, Oliver K, Rava RP, Sehnert AJ; CARE Study Group. DNA sequencing versus standardní prenatální screening aneuploidií. N Engl J Med. 2014 Feb 27; 370(9):799-808.
3. Choy KW, Kwok KY, Lau ET, et al. Discordant karyotype results among noninvasive prenatal screening positive cases. In: Sborník přednášek a seminářů k problematice cytogenetické diagnostiky: Kardiologický ústav AV ČR, v. v. i: The Shifting Landscape of Genetic Testing:
4. Meck JM, Dugan EK, Aviram A, et al. Non-invasive prenatal screening: a cytogenetic perspective. In: Oral Platform Presentations: American College of Medical Genetics and Genomics 2014 Annual Meeting, Nashville, Tennessee, USA, 2014.
5. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, et al. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med. 2015 Apr 23; 372(17):1589-97.

Fact Sheet for Medical Professionals. Produkt Národní společnosti genetických poradců (NSGC) Prenatal Special Interest Group, červen 2015. Schváleno American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 10. června 2015, a mělo by být chápáno jako klinický návod ACOG.