Dokonalou operační techniku nelze nahradit. Adheze lze oddělit ostře nebo tupě; vhodnější je však přístup, který minimalizuje poranění tkáně a nadměrné použití kauteru. To zahrnuje minimalizaci poranění tkání pečlivým používáním atraumatických nástrojů, které nedrtí tkáně a nezanechávají denudované povrchy. Důležité je zabránit ztrátě krve, protože nitrobřišní krev může zvýšit pravděpodobnost vzniku adhezí. Pokud nelze krvácení zabránit, používá se ke kontrole bipolární kauter. Hojná irigace pomáhá odstranit zbývající nitrobřišní krev. A konečně, uvážlivé použití pečlivě vybraných stehů může pomoci zabránit reakcím na cizí tělesa.
Přípravky
K minimalizaci tvorby adhezí se používá řada přípravků. Mezi bariérové prostředky patří nevstřebatelné bariéry, vstřebatelné bariéry a tekutiny. Tyto prostředky zabraňují vzniku adhezí tím, že fyzicky oddělují poškozené tkáně během peritoneálního hojení, tedy v době, kdy se adheze tvoří. Za tuto dobu hojení se obvykle považuje několik dní až několik týdnů.
Mezi nevstřebatelné bariéry
Mezi nevstřebatelné prostředky patří Gore-Tex a Shelhigh No-React. Tyto látky byly původně používány při operacích srdce. Musí se zašít na místo, a protože se nerozpouštějí, musí se teoreticky později odstranit, aby se zabránilo vzniku píštěle. Nutnost druhé operace omezila jejich široké použití v gynekologické chirurgii. Gore-Tex jsem u pacientek, které o něj žádaly, používal jen zřídka a nezaznamenal jsem žádné významné zlepšení oproti našemu současnému režimu, navíc vystavuje pacientku dalšímu chirurgickému zákroku a s ním spojeným nákladům a možným komplikacím.
Vstřebatelné bariéry
V průběhu let bylo použito několik vstřebatelných bariér. Některé z nich se objevily a zanikly. Jedinou, u které byl prokázán nějaký přínos, je výrobek s názvem Interceed. Je odvozen z oxidované regenerované metylcelulózy. Vypadá jako jemná hedvábná síťka, kterou lze nastříhat a položit na poraněné tkáně nebo oblasti, kterým se snažíme zabránit opětovnému srůstání tkání (obvykle vaječníky, děloha a střeva příležitostně. Během osmi hodin se z ní stane želatinová ochranná vrstva, která se do 2 týdnů vstřebá. Odděluje tkáně a umožňuje jim individuální hojení v době zranitelného srůstu. Nemusí se šít na místě, což je dobré, protože vstřebatelné stehy mohou zvyšovat riziko tvorby adhezí, protože způsobují zánět a jejich rozpuštění trvá dlouho. Četné studie prokázaly snížení tvorby adhezí. Má velmi dobrý bezpečnostní profil, nebyly hlášeny žádné alergické reakce. Je nutné mít pečlivou hemostázu, protože přítomnost krve může zvýšit riziko vzniku jizev a adhezí.
Seprafilm je bioabsorbovatelná membrána odvozená od hyaluronátu sodného a karboxymethylcelulózy. Během 24 hodin od umístění se z fólie stává hydratovaný gel, který se do sedmi dnů vstřebá do těla. První studie prokázaly optimistické výsledky. Vzhledem k obtížím při používání tuhých fólií začali někteří lékaři vytvářet kaši, v níž bylo několik fólií rozřezáno a smícháno s normálním fyziologickým roztokem. Ten se pak nastříkal nebo nanesl na plochy, kde se mohou tvořit srůsty. Bohužel studie v Evropě prokázaly rostoucí komplikace po jeho použití a nakonec zákaz jeho používání jako suspenze. Podobně i v USA se vyskytly závažné komplikace a používá se zde již jen zřídka. Další informace viz https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm. Stále je k dispozici jako list, který by se neměl měnit, a pravděpodobně se bude používat pouze při otevřené operaci nebo laparotomii.
Coseal a Tisseel jsou přípravky, které byly obhajovány pro použití v prevenci adhezí. Jedná se o výrobky, které jsou indikovány k použití v cévní chirurgii ke zpevnění štěpu, aby pomohly s hemostázou. Neměly by se používat k prevenci adhezí. Podobně byl Tisseel použit k hemostáze v případě, že tradiční možnosti selhaly, a k použití pro zpevnění místa resekce střeva. Existují některé malé studie, které naznačují přínos, ale ty nejsou schváleny FDA pro prevenci adhezí. Lze je použít jako off-label použití, ale moje zkušenost ukázala, že při použití v pánvi mají tyto přípravky za následek více adhezí. Podobně byl pro off label použití k prevenci adhezí navržen i přípravek Arista, který je určen k použití pro hemostázu. Skládá se z mikroporézních polysacharidových kuliček (Arista), které tvoří polysacharidový prášek vyrobený z bramborového škrobu. Absorbuje vodu, koncentruje krevní destičky a další proteiny a urychluje tak tvorbu sraženin. U pacientů, u kterých jsme se s jeho použitím setkali, jsme také zaznamenali zvýšenou tvorbu adhezí nad rámec toho, co bychom po popsaném zákroku očekávali jako normální, proto jeho použití také nedoporučujeme.
Tekutiny
Absorbovatelné tekutinové adhezivní látky mají oproti bariérovým látkám, jako jsou Interceed a Seprafilm, mnoho výhod, protože pokrývají všechny povrchy, zatímco bariérové látky se umisťují na místa, u nichž se předpokládá největší pravděpodobnost tvorby adhezí. V řadě studií bylo prokázáno, že Intergel, 0,5% forma kyseliny hyaluronové potažené železem (kyselina hyaluronová je součástí tělesných tkání a tekutin, jako je peritoneální tekutina), snižuje riziko tvorby adhezí o 40-50 %. Bohužel byl přípravek Intergel stažen z trhu na základě hlášení nežádoucích účinků, včetně pooperační bolesti, možné reakce na cizí těleso a tvorby adhezí.
Spraygel je přípravek, který je v současné době v klinických studiích ve Spojených státech. Dvě kapaliny na bázi polyetylenglykolu (PEG) se při sprejování smíchají a vytvoří přilnavý vstřebatelný hydrogel. Ten přilne ke tkáním, na které je nastříkán, a zůstane neporušený po dobu 5-7 dnů, což je kritické období hojení, a poté se rozloží na vstřebatelný a snadno vyloučitelný vedlejší produkt. Četnost a množství adhezí se v prvních studiích snížily přibližně o 70 %. Od prvních klinických zkoušek, které byly provedeny ve Spojených státech, uplynulo již téměř 10 let a na schválení FDA se stále čeká. Je nepravděpodobné, že by byl v dohledné době schválen.
Adept je 4% roztok icodextrinu, který může být aplikován na konci operace, aby pomohl snížit adheze. Trvá několik dní, než se vstřebá, a působí jako hydroflotační prostředek k oddělení tkání při hojení. Přínosy pozorované v klinických studiích byly malé a studie sledování po uvedení na trh prokázaly poměrně vysokou míru komplikací. Neměl by se také používat při laparotomii nebo při operacích, při nichž byla provedena resekce střeva. Vzhledem k minimálnímu přínosu a relativně vyšší míře komplikací tento přípravek již nepoužíváme.
PRP neboli plazma bohatá na trombocyty je přípravek získaný z krve pacienta podstupujícího operaci. Plazma je krevní produkt, který zůstává po odstranění červených krvinek. Ta se dále koncentruje a vzniká plazma chudá na krevní destičky a plazma bohatá na krevní destičky. Odebíráme plazmu bohatou na krevní destičky a stříkáme nebo vstřikujeme ji na nezpracované plochy, které jsou přítomny po odstranění endometriózy a srůstů. Studie z roku 2007 prokázala snížení bolesti po laparoskopické operaci s použitím PRP. To prokázalo i její počáteční použití v naší praxi. Jedním z dalších přínosů, které jsme zaznamenali, bylo snížení tvorby adhezí u pacientek, které jsme operovali. Zaznamenali jsme snížení počtu operací nutných pro bolest vyvolanou adhezí a také při opakovaných operacích pacientů z jakéhokoli důvodu jsme viděli, že u těch, u kterých byla použita PRP, došlo ke snížení tvorby adhezí ve srovnání s těmi, kteří ji nedostali. To dává smysl, protože PRP se již léta používá v několika dalších oblastech medicíny na pomoc při hojení, například v ortopedii, plastické chirurgii, oftalmologii a ortodoncii. Mechanismus účinku pravděpodobně souvisí s přítomností růstových faktorů v PRP, což podporuje hojení a díky rychlejšímu hojení máme méně chronických zánětů a tvorby srůstů. Od roku 2013 jsme ji použili u téměř 2 000 pacientů s vynikajícími výsledky.
Dalším produktem, který byl v několika studiích použit ke snížení tvorby adhezí a zlepšení hojení, je amniová membrána. Existuje řada studií, které prokazují její účinky na hojení. Osobně jsem se o jejím působení přesvědčil, když jsem si ji nechal vstříknout do nehojící se částečně natržené Achillovy šlachy v místě, kde se šlacha spojuje s lýtkovým svalem. Po 8 týdnech přetrvávajících bolestí jsem si nechal šlachu vstříknout a během 3 dnů bolest ustoupila a zůstala bez bolesti více než 5 let. Můj bratr se navíc zotavoval z operace rakoviny, při níž byl použit kožní štěp v plné tloušťce, a v oblasti, ze které byl odebrán, se kožní štěp částečné tloušťky použitý k opravě místa štěpu v plné tloušťce přestal hojit. K hojení nedošlo, přestože plastický chirurg využil všech možností, které měl k dispozici. Navrhl jsem bratrovi, aby se souhlasem svého plastického chirurga použil amniovou membránu, a během 3 týdnů bylo dárcovské místo zcela zhojeno. To je jeden z důvodů, proč se používá u diabetických ran/úrazů, když jiná léčba selhala. Studie na zvířatech prokázaly snížení adhezí. Další studie prokázaly přínos při dalších operacích, jako jsou urologické operace a operace páteře, s redukcí srůstů. Používáme jej již více než 4 roky s vynikajícími výsledky u pacientů s těžkým onemocněním. Rovněž prokázal snížení tvorby adhezí při našich operacích druhého pohledu prováděných pro recidivující bolesti (obvykle způsobené adenomyózou, nikoli nutně recidivou endometriózy nebo adhezemi).
Suspenze vaječníků
Nakonec, od naší poslední aktualizace provádíme suspenzi vaječníků také u pacientek, které měly endometriomy nebo těžkou endometriózu s přítomností rozsáhlých adhezí, stejně jako rozsáhlou hlubokou excizi podél bočních stěn pánve a zadní oblasti cul de sac, kde jsou vaječníky více ohroženy tvorbou adhezí. Existuje několik studií, které prokazují účinnost ovariální suspenze v prevenci vzniku adhezí po pokročilých gynekologických operacích, včetně excize endometriózy:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363
https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3
Ovariální suspenze provádíme již několik let a máme s touto technikou vynikající výsledky. Vyžaduje sice odstranění nevstřebatelného stehu přibližně po týdnu, ale lze ji snadno provést v ordinaci nebo i doma. Sledujte: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4
Závěr
Závěrem lze říci, že nejdůležitějším faktorem pro prevenci vzniku nových srůstů a recidivy předchozích srůstů je operační technika použitá chirurgem. Minimalizace počátečního krvácení, používání tkáňově citlivých technik, vyhýbání se zbytečnému kauterizování, sledování přirozených rovin tkání a podle mého názoru i tkáň šetřící a málo nárazový účinek laseru na tkáň, který nedevastuje okolní tkáně, to vše je důležité pro snížení jizvení nebo adhezí. Použití adjuvantních technik, jako je Interceed, PRP, amniové membrány a ovariální suspenze, výrazně snížilo potřebu budoucí operace adhezí, zejména v těžkých případech endometriózy. U pacientek, u kterých se objeví klinicky relevantní recidivující adheze – tedy u pacientek s příznaky způsobenými adhezemi (méně než 5 % našich pacientek), pokud je nutná operace a je přítomna jen malá nebo žádná endometrióza, což je také případ více než 90 % našich pacientek, je pravděpodobnost recidivujících adhezí ještě menší.
Klikněte zde a přečtěte si další vzdělávací články a informace v naší Endo knihovně
.