Včera byli v pořádku, teď se topí!

„Bleskový“ (akutní) plicní edém je častým kritickým stavem na oddělení urgentního příjmu a může mít více precipitujících faktorů a etiologií. Po zhodnocení akutního infarktu myokardu, tachydysrytmií a chlopenních patologií na základě fyzikálního vyšetření a EKG se léčba těchto pacientů odvíjí od pozitivní tlakové neinvazivní ventilace, akutního snížení preloadu/afterloadu a dalších pomocných látek, jako jsou IV inhibitory ACE a furosemid. Akutní plicní edém při diastolickém srdečním selhání může být rychle reverzibilní stav a obvykle nevyžaduje definitivní zajištění dýchacích cest, protože při agresivní léčbě dochází k rychlému zlepšení. Doufejme, že po přečtení tohoto příspěvku budete lépe rozumět akutnímu kardiogennímu plicnímu edému se zachovanou ejekční frakcí a budete lépe obeznámeni s různými diagnostickými a léčebnými postupy u těchto pacientů. A je to tady…

Nejprve případ:

Pětapadesátiletá žena s neznámou anamnézou (limitovanou jejím stavem) byla přivezena záchrannou službou jako „oznámení STEMI“ s AMS a dušností. Zpočátku v terénu pacientka vykazovala agonální dýchání, difuzní praskání, bilaterální edém LE a ST-elevace v aVR a difuzní ST-deprese. Pacient byl v terénu intubován etomidátem a převezen na VAŠE pohotovostní oddělení.

Jaké jsou vaše první kroky?

1. ET tubus potvrzen laryngoskopií a/nebo vlnovou kapnografií
2. Tachypnoe, difuzní praskliny, oboustranné dechové zvuky
3. Tachykardie + snížené periferní pulzy
4. Probuzené, účelné pohyby

IV: Nitroglycerin 400 mcg bolus x 2, propofol k sedaci.

O2: Mechanická ventilace chránící plíce: TV 400 RR 16 PEEP 12 O2:

Monitor: HR 124, RR 24, tlak 159/87, O2 Sat 89 % (zpočátku na BVM)

V ED je zbytek vyšetření beze změny.

EKG ukázalo sinusovou tachykardii s PAC, minimální ST elevaci aVR a difuzní ST deprese (předpokládané v důsledku hypoxemie); zvětšení LK.

Ultrazvuk u lůžka ukázal difuzní B linie ve všech plicních polích a normální ejekční frakci. CXR ukázal oboustranné překrvení bez konsolidace nebo výpotků.

Další anamnéza byla získána od rodiny: Pacient má v anamnéze HTN, DM, astma a „zvětšené srdce“. Nedodržuje svůj lékový režim. Dnes jela v autě, byla v obvyklém zdravotním stavu a náhle se zadýchala a poté se změnila. Předchozí den si stěžovala na mírnou bolest na hrudi a „plynatost“ v horní části břicha.

——————–

Diagnóza

Začněme od začátku a pak zúžíme diskusi na naše zaměření. Tento pacient měl plicní edém, který se obecně dělí na kardiogenní a nekardiogenní; příslušná etiologie a léčba se značně liší. O nekardiogenním plicním edému jsme hovořili před několika týdny, což většinou zahrnuje strategie ventilace chránící plíce a některé adjuvantní terapie (viz zde). Nyní probereme diagnózu kardiogenního plicního edému, která závisí na anamnéze, vyšetření a několika diagnostických modalitách včetně ultrasonografie, měření BNP a rentgenového snímku hrudníku (CXR).

Ultrasonografie

Více metaanalýz prokázalo užitečnost ultrasonografie u lůžka pacienta při diagnostice kardiogenního plicního edému. V dnešním světě EM se stalo všeobecně známým, že B-linie na ultrazvuku, zejména v apexech, jsou vysoce prediktivní pro plicní edém; v kombinaci s bedside echokardiogramem, který ukazuje sníženou ejekční frakci (EF), to může silně naznačovat kardiální etiologii plicního edému (senzitivita 94 %, specificita 92 %,, +LR 7,4 pro B-linie a 4,1 pro sníženou EF,). Jedna velmi zajímavá studie pacientů s APE souvisejícím s hypertenzí (začátek<6 hodin, SBP>160, nález plicního edému na CXR) však ukázala, že polovina pacientů s akutním plicním edémem (APE) měla normální EF, a co je důležitější, že tato normální EF se nezměnila mezi echokardiografickým vyšetřením provedeným PŘI jejich akutní epizodě a po jejím odeznění. To naznačuje, že až 50 % pacientů s akutním plicním edémem bude mít izolovanou diastolickou dysfunkci, což možná ztěžuje diagnostiku kardiogenního plicního edému. Při pokusu o odlišení kardiogenního APE od ARDS v této situaci vynikající studie zjistila, že tyto plicní nálezy jsou přítomny POUZE u ARDS: ušetřené oblasti, chybějící plicní skluz a konsolidace, přičemž abnormality pleurální linie jsou přítomny u 100 % pacientů s ARDS, ale pouze u 25 % pacientů s APE.

Interjekce – srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF)

Tato podskupina pacientů s APE má zachovanou ejekční frakci, známou také jako HFpEF. Ačkoli se může jednat o část pacientů s APE, i u pacientů se sníženou EF byla ejekční frakce měřená během a po vyřešení epizody APE podobná, což naznačuje, že diastolická dysfunkce může hrát u APE velkou roli i při snížené EF. To potvrzuje i práce Zile et al, která ukázala, že zvýšený diastolický tlak v plicnici je významným faktorem akutní exacerbace bez ohledu na výchozí EF.

Beta-natriuretický peptid

Nejnovější údaje o BNP ukázaly, že je užitečný jako „rule-in“ pouze při velmi vysokých hladinách a užitečnější jako rule-out test pro akutní dekompenzované srdeční selhání, pokud je nízký. Ve velké metaanalýze Martindalea et al. byla negativní LR BNP<100 0,11 a +LR BNP>1000 7,2.3 Negativní LR NT-proBNP<300 byla 0,09 a +LR NT-proBNP>1550 pouze 3,1. Ve velké metaanalýze Martindale a kol. Tyto údaje však mohou být komplikovanější, pokud plicní edém a srdeční dysfunkce spojené s APE probíhají rychle, k čemuž pravděpodobně dochází při exacerbacích HFpEF. To by mělo za následek menší dilataci komorové stěny, přinejmenším zpočátku, a proto by vedlo k nižším hladinám BNP/NT-proBNP. To naznačuje jedna studie, která uvádí, že BNP byl více zvýšen u pacientů s HFrEF než u pacientů s HFpEF (průměrně 1320 vs. 535).6

Rentgenografie hrudníku:

Rentgenové snímky hrudníku mají špatné testovací vlastnosti pro APE. Zatímco obvyklým obrazem kardiogenního plicního edému je oboustranné cévní překrvení, existuje podskupina kardiogenního plicního edému, která se může projevovat jednostranným edémem (~2 %). V jedné studii těchto pacientů byl edém téměř ve všech případech pravostranný a etiologií byla ve všech případech těžká mitrální regurgitace. Tito pacienti měli významně zvýšenou mortalitu (39 % ve srovnání s 8 % u oboustranného edému), pravděpodobně v důsledku opožděné diagnózy.

———————–

Hypertenzní akutní kardiogenní plicní edém

Krátká odbočka k patofyziologii

Nyní jsme zúžili diskusi na kardiogenní od nekardiogenního plicního edému, a konkrétněji na kardiogenní edém způsobený hypertenzní krizí (a nikoli ischémií/valvulární insuficiencí/dysrytmií/stenózou nadledvin). Jedná se o náhlé zvýšení levostranných tlaků, které vede ke zvýšení plicního kapilárního tlaku. To následně způsobuje filtraci tekutiny chudé na bílkoviny přes plicní endotel do plicního intersticia a alveolárních prostor, což vede ke snížení difuzní kapacity, hypoxii a dušnosti. Kompenzační zvýšený tonus sympatiku a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron způsobují tachykardii, zvýšení SVR a retenci tekutin, což vede ke zhoršení plicního edému v důsledku snížení diastolického plnění a zvýšení afterloadu.

Koncept známý jako Ventricular-Vascular coupling je pěkně shrnut v článku Viau et al. V podstatě chronická HTN způsobuje tuhnutí cév i tuhnutí komor (u HFpEF) a nakonec dilataci komor (u HFrEF). Během akutního zvýšení systolického krevního tlaku by zvýšení afterloadu (cévního) normálně vyvolalo spojené zvýšení zdvihového objemu (komorového). U HFpEF je však tato komorová odpověď neadekvátní v důsledku snížení předtížení (jak víme, srdce je pumpa poháněná dodávkou, ale když je tuhé jako při srdečním selhání, veškerá dodávka na světě nemůže naplnit ztuhlou LK, aby se zvýšil zdvihový objem). Tím dojde k rozpojení komorového a cévního párování, což vede k výraznému zvýšení end-systolických tlaků. Zvýšený end-systolický tlak se dále zvyšuje tím, že tuhé velké arteriální cévy rychleji přenášejí protitlak z menších arteriol během systoly (menší arterioly představují většinu dynamické konstrikce u akutních hypertenzních epizod). Tyto tlaky se pak přenášejí na plicní cévy, což vede k plicnímu edému. (Obrázek 1 z Viau et al, 2015)

——————–

Řešení případu:

Pacientka byla léčena nitroglycerinem intravenózně (400mcg bolus x2 a následně infuze 200mcg/min) s výrazným zlepšením oxygenace a mentálního stavu. Laboratorní vyšetření ukázala velmi mírně zvýšený BNP (133), negativní troponin (0,05), leukocytózu (15,2), hyperglykémii (300) a ABG s respirační acidózou (pH 7,28). Pacientovi byl zpočátku podáván propofol, ale poté byl změněn na infuzi fentanylu (nezapomeňte, že u intubovaného pacienta je třeba nejprve podat analgezii). IV byl podán enalaprilát 1,25 mg a IV furosemid 120 mg. Pacient se začal více probouzet a byl schopen plnit příkazy a dostatečně kašlat, proto bylo rozhodnuto o extubaci. Životní funkce byly dobré po dobu 60-90 minut. Pacient byl úspěšně extubován na BiPAP (12/6 na 50 %) a byl přijat na kardiologické oddělení. Jako hospitalizovaný pacient podstoupil oficiální echo, které prokázalo diastolickou dysfunkci 1. stupně a zachovalou EF 65 %.

——————–

Léčba

Pozitivní tlaková ventilace

Přehled Cochrane z roku 2013 (n=32 studií) dospěl k závěru, že neinvazivní pozitivní tlaková ventilace (CPAP nebo BiPAP) může významně snížit mortalitu (RR 0.66), míru nutnosti endotracheální intubace (RR 0,52) a počet dní strávených na jednotce intenzivní péče (0,89 dne), aniž by se zvýšilo riziko vzniku infarktu během léčby nebo po ní. Je zřejmé, že tato léčba je přínosná a stala se jedním z prvních nástrojů, po kterých saháme při léčbě velké škály patologií souvisejících s akutní dušností. Může být také vynikající počáteční léčbou u nediferencovaných pacientů s dušností, protože zahrnuje minimální riziko. A v případě, že může být nutná intubace, může neinvazivní ventilace poskytnout také vynikající preoxygenaci.

Furosemid & Nitráty

Bylo předloženo mnoho argumentů pro i proti použití intravenózního furosemidu při akutní exacerbaci. Hlavním argumentem PRO použití diuretik jsou údaje ukazující přírůstek hmotnosti u většiny pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním (většinou v průběhu předchozího týdne) – to naznačuje, že se jedná spíše o chronickou dekompenzaci. Argumenty proti jejich použití jsou většinou fyziologické, včetně staré studie IV furosemidu (1985) u pacientů se srdečním selháním, která ukázala, že během 20 minut po podání způsobil IV furosemid snížení zdvihového objemu a zvýšení srdeční frekvence, systémové cévní rezistence a neurohormonů, jako je noradrenalin, renin a vazopresin. Existuje však předpoklad, že pokud se před IV léčbou furosemidem sníží afterload a preload, lze těmto škodlivým účinkům předejít.

Klinicky existuje jen málo kvalitních studií. V jedné randomizované placebem kontrolované studii IV furosemidu u hypertenzní APE nebyl u pacientů zjištěn žádný rozdíl ve vnímané dušnosti po 1 hodině (i když se pravděpodobně jedná o méně než relevantní výsledek studie). Jiná přednemocniční studie porovnávala různé kombinace furosemidu, nitrátů a morfinu a ukázala, že nitráty s furosemidem měly tendenci k lepším výsledkům, ale 25 % z jejich 57 pacientů nemělo kardiogenní plicní edém, což jejich studii do značné míry znehodnocuje. Starší RCT s použitím vysokých dávek isosorbid dinitrátu (3 mg IV bolusy x 5) po podání furosemidu ukázala nižší míru intubace (13 % vs 40 %) ve srovnání s podáním dalšího furosemidu a nižší dávky isosorbid dinitrátu (1 mg/hod IV), což naznačuje, že možná nitráty jsou důležitější léčbou než diuretika.

Léčba nitráty má solidní fyziologický základ. Snižují jak preload (s vědomím, že zvýšené diastolické tlaky přispívají k APE), tak afterload a také inhibují neuroendokrinní odpověď. Cochraneův přehled z roku 2013 týkající se nitrátů u syndromů akutního srdečního selhání neprokázal žádný významný rozdíl mezi nitráty a jinými alternativními intervencemi s ohledem na hemodynamické parametry a pouze trend ke snížení nežádoucích příhod po 3 hodinách u nitrátů ve srovnání s placebem. Přehled zdůraznil nedostatek vysoce kvalitních důkazů a tyto výsledky byly z velké části založeny pouze na jedné studii.

O podávání vysokých dávek nitroglycerinu u těchto pacientů se hodně diskutovalo. Nekontrolovaná studie z roku 2007 s 2mg bolusy nitroglycerinu podávanými intravenózně každé 3 minuty až 10krát ukázala, že tato léčba je relativně bezpečná; hypotenze se objevila pouze u 3,5 % pacientů. Ve srovnání s historickými kontrolami (opět se nejednalo o ideální design studie) byla vysoká dávka nitroglycerinu spojena s menší potřebou intubace (13 % vs 26 %) a snížením počtu přijetí na jednotku intenzivní péče (38 % vs 80 %). V této studii se však také řídce používal CPAP nebo NIPPV (7-20 %), což ukazuje na rozdíl v běžné péči v době studie.

Inhibitory ACE

Použití intravenózních inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) bylo navrženo jako doplňková léčba vzhledem k jejich účinkům na snížení afterloadu a snížení neurohormonální aktivace (systém renin-angiotenzin-aldosteron). Prospektivní RCT srovnávala kaptopril s placebem po léčbě infuzním furosemidem, nitráty a morfinem. U pacientů, kteří dostávali kaptopril sublingválně, došlo k významně většímu zlepšení příznaků po 30 minutách (zlepšení o 43 % oproti 25 %) a k nesignifikantnímu snížení potřeby mechanické ventilace (9 % oproti 20 %). I když tato studie byla omezena absencí validovaného výsledného ukazatele (zlepšení bylo měřeno nevalidovaným skóre). Užívání sublingválního kaptoprilu bylo spojeno se snížením počtu přijetí na jednotku intenzivní péče (OR 0,29) a intubací (0,16). Fyziologické údaje naznačují, že kombinace nitrátů a kaptoprilu má příznivé, synergické hemodynamické účinky. V jedné studii, kde byly obě léčby kombinovány, došlo k většímu snížení systémové a plicní cévní rezistence a také k většímu zvýšení zdvihového objemu.

Morfin: Ne, ne!

Výsledky z rozsáhlého registru ADHERE naznačují, že podávání morfinu při akutním dekompenzovaném srdečním selhání bylo nezávislým prediktorem zvýšené hospitalizační mortality s poměrem šancí 4,8. To znamená, že v případě akutní dekompenzace srdečního selhání byl morfin podáván pouze jednou. Novější studie naznačují silnou souvislost mezi zvýšenou mortalitou a morbiditou (např. počtem přijetí na jednotku intenzivní péče nebo počtem intubací), ačkoli kauzalitu je vzhledem k metodice výzkumu obtížné stanovit. Současné důkazy nepodporují rutinní používání morfinu při léčbě APE.

——————–

Shrnutí:

1. Kardiogenní APE lze odlišit od nekardiogenního APE pomocí kombinace anamnézy, fyzikálního vyšetření, ultrasonografie, BNP
2. Ultrasonografie na lůžku je nejpřesnějším, snadno dostupným vyšetřením plicního edému.
3. HFpEF je zodpovědný za velkou část kardiogenního APE.
4. I když není přítomno objemové přetížení, hrají u APE velkou roli zvýšené diastolické tlaky a aktivace sympatiku.
5. Léčba neinvazivní ventilací může zlepšit mortalitu a je vynikajícím nápadem vzhledem k její bezpečnosti a široké léčbě mnoha patologií u pacienta s dyspnoí.
6. IV nitráty (i vysoké dávky až 2 mg) a IV inhibitory ACE jsou obecně podporovány současnými důkazy jako bezpečné a účinné, i když vysoce kvalitní důkazy chybí.
7. IV furosemid, pokud je podáván pacientovi přetíženému tekutinami, by měl být podán PO léčbě nitráty a inhibitory ACE, aby se zabránilo nechtěnému zvýšení cévního tonu.
8. U těchto pacientů se vyhněte použití morfinu.

——————–

Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R, Dankoff J, Barbic D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2014 Aug;21(8):843-52.

Gottlieb M, Bailitz J. What Is the Clinical Utility of Bedside Ultrasonography in the Diagnosis of Acute Cardiogenic Pulmonary Edema in the Undifferentiated Dyspneic Patient? Ann Emerg Med. 2015 Sep;66(3):283-4.

Martindale JL, Wakai A, Collins SP, Levy PD, Diercks D, Hiestand BC, Fermann GJ, deSouza I, Sinert R. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016 Mar;23(3):223-42.

Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM, Fowle K, Kitzman DW, Rankin KM, Little WC. Patogeneze akutního plicního edému spojeného s hypertenzí. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):17-22.

Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound. 2008 Apr 29;6:16.

Dal-Bianco JP, Jaffe AS, Bell MR, Oh JK. Srdeční funkce a natriuretický peptid mozkového typu u prvního bleskového plicního edému. Mayo Clin Proc. 2008 Mar;83(3):289-96.

Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M, Cho YK, Adamson PB, Aaron MF, Aranda JM Jr, Abraham WT, Smart FW, Stevenson LW, Kueffer FJ, Bourge RC. Transition from chronic compensated to acute decompensated heart failure: pathophysiological insights obtained from continuous monitoring of intracardiac pressures. Circulation. 2008 Sep 30;118(14):1433-41.

Attias D, Mansencal N, Auvert B, Vieillard-Baron A, Delos A, Lacombe P, N’Guetta R, Jardin F, Dubourg O. Prevalence, characteristics, and outcomes of patients presenting with cardiogenic unilateral pulmonary edema. Circulation. 2010 Sep 14;122(11):1109-15.

Viau DM, Sala-Mercado JA, Spranger MD, O’Leary DS, Levy PD. Patofyziologie hypertenzního akutního srdečního selhání. Heart. 2015 Dec;101(23):1861-7.

Johnson JM. Management akutního kardiogenního plicního edému: přehled literatury. Adv Emerg Nurs J. 2009 Jan-Mar;31(1):36-43.

Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Neinvazivní přetlaková ventilace (CPAP nebo bilevel NPPV) u kardiogenního plicního edému. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD005351.

Besnier E, Guernon K, Bubenheim M, Gouin P, Carpentier D, Béduneau G, Grangé S, Declercq PL, Marchalot A, Tamion F, Girault C. Pre-oxygenation with high-flow nasal cannula oxygen therapy and non-invasive ventilation for intubation in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2016 Aug;42(8):1291-2.

Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, Cohen Y, Eledjam JJ, Adnet F, Jaber S. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 15;174(2):171-7.

Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, Gill TM, Krumholz HM. Patterns of weight change preceding hospitalization for heart failure [Vzorce změny hmotnosti předcházející hospitalizaci pro srdeční selhání]. Circulation. 2007 Oct 2;116(14):1549-54.

Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, Olivari MT, Levine TB, Cohn JN. Akutní vazokonstrikční odpověď na intravenózní furosemid u pacientů s chronickým městnavým srdečním selháním. Aktivace neurohumorální osy. Ann Intern Med. 1985 Jul;103(1):1-6.

Kraus PA, Lipman J, Becker PJ. Akutní účinky furosemidu na předtížení. Chest. 1990 Jul;98(1):124-8.

Holzer-Richling N, Holzer M, Herkner H, Riedmüller E, Havel C, Kaff A, Malzer

R, Schreiber W. Randomized placebo controlled trial of furosemide on subjective perception of dyspnoea in patients with pulmonary oedema because of hypertensive crisis. Eur J Clin Invest. 2011 Jun;41(6):627-34.

Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest. 1987 Oct;92(4):586-93.

Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, Shaham O, Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenstein R, Golik A. Randomizovaná studie vysoké dávky isosorbid dinitrátu plus nízké dávky furosemidu versus vysoká dávka furosemidu plus nízká dávka isosorbid dinitrátu u těžkého plicního edému. Lancet. 1998 Feb 7;351(9100):389-93.

Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB, Salter N, Fermann GJ, Pospisil C. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 6;(8):CD005151.

Levy P, Compton S, Welch R, Delgado G, Jennett A, Penugonda N, Dunne R, Zalenski R. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):144-52.

Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher EJ. Rychlé zlepšení akutního plicního edému pomocí sublingválního kaptoprilu. Acad Emerg Med. 1996 Mar;3(3):205-12.

Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, McDermott P, Moyer V. Effect of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J Emerg Med. 1999 Oct;17(6):571-4.

Halon DA, Rosenfeld T, Hardoff R, Lewis BS. . Kardiologie. 1994;84 Suppl 1:43-51. Italian.

Ellingsrud C, Agewall S. Morfin v léčbě akutního plicního edému – proč? Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:870-3.

Sosnowski MA. Přehledový článek: Nedostatek účinku opiátů v léčbě akutního kardiogenního plicního edému. Emerg Med Australas. 2008 Oct;20(5):384-90.