Definice a etiologie

Anafylaxe je závažná alergická reakce, která má rychlý nástup a může způsobit smrt.1,2 V minulosti se termínem anafylaktická reakce označovaly příznaky vyvolané aktivací imunitních efektorových buněk závislých na imunoglobulinu (Ig E), zatímco anafylaktoidní reakce byly klinicky podobné anafylaktickým reakcím, ale nebyly zprostředkovány antigenně specifickým IgE. Ačkoli někteří odborníci prosazovali, aby byl termín anafylaktoidní vyřazen, jiné vlivné konsenzuální dokumenty pro klinickou praxi nadále používají termín anafylaktoidní – v této kapitole se tedy bude o anafylaktických a anafylaktoidních reakcích hovořit jako o jedné jednotce.2

Zpět na začátek

Prevalence a rizikové faktory

Publikované údaje o incidenci a prevalenci jsou pravděpodobně nepřesné, protože anafylaxe je nedostatečně diagnostikována, hlášena a chybně kódována.3,4 Některé nejnovější údaje naznačují, že incidence je přibližně 50 až 200 příhod na 100 000 osoboroků s celoživotní prevalencí mezi 0,05 % a 2 %.5 Odhaduje se, že ve Spojených státech je anafylaxe příčinou až 1 500 úmrtí ročně.6 Incidence i prevalence anafylaxe se zvyšuje, přičemž neúměrný nárůst případů je pozorován u dětí a mladších pacientů.7 Zejména u dětí byl v posledním desetiletí zaznamenán pětinásobný nárůst počtu hospitalizací pro anafylaxi související s potravinami.8 Byly identifikovány rizikové faktory ovlivňující výskyt anafylaxe (rámeček 1).

Zpět na začátek

Patofyziologie

Klinické příznaky anafylaxe vycházejí z mediátorů (tabulka 1) uvolňovaných aktivací senzibilizovaných žírných buněk a v menší míře bazofilů.9 Anafylaktické reakce jsou vyvolány zkřížením vysokoafinitního IgE receptoru IgE vázaného na receptor, který rozpoznává antigeny, jako jsou antigeny potravin, léků nebo hmyzího jedu.1 Mezi spouštěče anafylaxe nezprostředkované IgE patří aktivace žírných buněk a eozinofilů imunitními komplexy nebo cytotoxické transfuzní reakce. Anafylaxe zprostředkovaná IgG (nebo anafylaktoidní reakce) může být vyvolána vysokomolekulárním dextranem železa nebo monoklonálními protilátkami, jako je infliximab.10,11 Expozice hemodialyzačním membránám nebo heparinu kontaminovanému nadměrným množstvím chondroitin sulfátu jsou spojeny s anafylaxí zprostředkovanou komplementem v souvislosti s tvorbou anafylatoxinů proteinů komplementu, jako jsou C3a a C5a.12 Řada fyzikálních faktorů, jako je chlad, teplo nebo sluneční záření, léky, např. opiáty, a radiokontrastní média mohou vyvolat anafylaxi z přímé aktivace efektorových buněk vrozené imunity (žírných buněk).1 Nesteroidní protizánětlivé látky mohou vyvolat anafylaxi změnou metabolismu kyseliny arachdonové.13 Některé látky, např. radiokontrastní média, kontaminovaný heparin atd. mohou aktivovat více cest, které vedou k aktivaci kontaktního systému a systému komplementu, podporují tvorbu kininů a spouštějí klinické příznaky anafylaxe.14 Mediátory uvedené v tabulce 1 mohou přímo přispívat ke zvýšené rezistenci dýchacích cest, poklesu PO2 a vazodilataci s hypotenzí, které jsou pozorovány během anafylaxe.

Některé z nejčastějších antigenních spouštěčů anafylaktických reakcí jsou uvedeny v rámečku 2. K anafylaxi vyvolané potravinami může dojít z jakékoli potraviny v jakémkoli věku. Pacienti s potravinovou alergií na vejce mohou mít teoreticky zvýšené riziko reakce na chřipkovou vakcínu obsahující vejce, ačkoli množství vaječného ovalbuminového proteinu se v průběhu let ve vakcíně snížilo.15 Současná doporučení zahrnují podání věkově vhodné trivalentní inaktivované chřipkové vakcíny v jedné dávce všem pacientům, včetně těch s alergií na vejce v anamnéze, v ordinaci lékaře s následným 30minutovým pozorováním. Kožní testy na chřipkovou vakcínu u jedinců s alergií na vejce se nyní nedoporučují, pokud pacient nemá v anamnéze reakce na samotnou vakcínu.16 U dětí s alergií na vejce není zvýšené riziko anafylaxe u vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, protože citlivost na tuto vakcínu může být vyvolána citlivostí na želatinu, a nikoli na vejce.17

Anafylaxe vyvolaná cvičením se vyskytuje během fyzického výkonu nebo bezprostředně po něm a často po konzumaci jídla.18 S anafylaxí vyvolanou cvičením jsou spojovány určité potraviny. Cílové potraviny lze často tolerovat bez anafylaxe v nepřítomnosti cvičení a cvičení lze tolerovat bez požití těchto potravin. Pokud však po požití specifických potravin následuje cvičení, může dojít k anafylaxi.19 U části pacientů s anafylaxí vyvolanou cvičením může dojít k anafylaxi při cvičení před nebo po požití jakékoli potraviny, nejen specifické potraviny.

Pokud nebyly jako příčina identifikovány potraviny, léky, jedy nebo jiné spouštěče, může být pacient klasifikován jako pacient s idiopatickou anafylaxí.20

Zpět na začátek

Příznaky a symptomy

Po expozici antigennímu spouštěči se příznaky obvykle rozvinou během 5 až 30 minut, ačkoli se mohou objevit až několik hodin po expozici (tabulka 2).2 Významnou výjimkou jsou pacienti s IgE zprostředkovanou senzibilizací na sacharidové části červeného masa, u nichž se příznaky anafylaxe rozvinou 3 až 6 hodin po požití.21 U 5 až 20 % pacientů, kteří prodělají anafylaktickou příhodu, se může vyskytnout bifázická anafylaxe, během níž se příznaky mohou opakovat až 8 hodin po první příhodě, a u méně než 1 % pacientů se vyskytne protrahovaná anafylaxe, během níž příznaky přetrvávají až 48 hodin.22,23

Nejčastější jsou kožní projevy anafylaxe, další nejčastější jsou respirační příznaky. Smrt v důsledku anafylaxe je důsledkem kardiovaskulárního kolapsu, bronchospasmu nebo edému horních cest dýchacích způsobujícího jejich obstrukci. Mohou se objevit také gastrointestinální a neurologické projevy.

Zpět na začátek

Diagnostika

Při zvažování anafylaxe v diferenciální diagnóze je důležité vyloučit jiné klinické poruchy, které se mohou maskovat jako anafylaxe (rámeček 3).

Obecně, anafylaxe zůstává klinickým syndromem, kde pečlivé přezkoumání anamnézy a prozkoumání všech relevantních lékařských záznamů naznačuje diagnózu (tabulka 3)36. Měření vybraných biomarkerů může pomoci při potvrzení anafylaxe. Lze měřit plazmatický histamin, který by měl být vzhledem ke krátkému poločasu rozpadu plazmatického histaminu získán 15 až 60 minut po nástupu příznaků; přechodné zvýšení sérového histaminu v periobdobí příznaků s následným návratem k výchozí hodnotě svědčí pro potvrzení diagnózy anafylaxe.24 Pro potvrzení diagnózy anafylaxe může být užitečná také sérová tryptáza. Tryptáza je proteáza exprimovaná ve vysokých koncentracích v žírných buňkách a v mnohem menší míře v bazofilech; uvolňuje se spolu s histaminem při aktivaci a degranulaci žírných buněk. Pokud lze získat vzorek séra mezi 1 a 3 hodinami po začátku příznaků, může zvýšená hladina tryptázy v séru ve srovnání s výchozí hladinou získanou v době, kdy je pacient bez příznaků, naznačovat, že příznaky byly způsobeny anafylaxí.25 Je třeba poznamenat, že testování histaminu a tryptázy není specifické pro anafylaxi a že testování tryptázy nebylo konzistentně zvýšeno například u pacientů s anafylaxí vyvolanou jídlem.26 Byly navrženy další biomarkery, jako je hodnocení aktivačního faktoru krevních destiček.27

Diagnostické vyšetření, pokud je to možné, je rozhodující pro identifikaci vyvolávajícího antigenu. To lze provést kožním nebo sérovým radioalergosorbčním testem pod dohledem alergologa.2 Často je nejlepším testem podrobná anamnéza, která přezkoumá volně prodejné léky, požité potraviny a léky, bodnutí hmyzem a fyzické aktivity před příhodou. V mnoha případech bohužel nelze doložit žádný jasný spouštěč. Diagnostický kožní test by měl být odložen nejméně o 3 až 4 týdny po příhodě, aby bylo možné získat přesný kožní test a umožnit tak obnovu kožních žírných buněk.28 V některých případech může být indikován provokační nebo vyvolávací test, který se provádí po projednání možných rizik a přínosů s pacientem a v zařízení vybaveném pro léčbu anafylaxe.2

Zpět na začátek

Léčba

Rychlé rozpoznání akutní anafylaktické příhody je nezbytné pro prevenci nepříznivého výsledku.2 Počáteční kroky ke stabilizaci pacienta by měly začít posouzením stavu dýchacích cest a kardiopulmonálního stavu pacienta (rámeček 4). Pokud angioedém způsobený anafylaxí vede k ohrožení dýchacích cest, mohou být dýchací cesty zajištěny intubací nebo emergentní krikothyroidotomií. Měl by být zajištěn intravenózní přístup a v případě zjištění zjevného vyvolávajícího antigenu (například hmyzího žihadla nebo intravenózního léku) by měl být odstraněn. Měly by být monitorovány životní funkce a v případě potřeby by měla být použita Trendelenburgova poloha a kyslík. Při hypotenzi by měly být podávány tekutiny. Pacienti by měli zůstat v poloze na zádech, protože při přesunu pacienta uprostřed anafylaktické příhody z polohy na zádech do vzpřímené polohy došlo k úmrtí.29 Pacient by měl být okamžitě převezen do zařízení, které má zkušenosti s léčbou anafylaxe.

Epinefrin je lékem volby při léčbě anafylaxe a měl by být podán okamžitě po stanovení diagnózy. Míra úmrtnosti je nejvyšší v případech, kdy je podání adrenalinu opožděno.26 Dospělí pacienti by měli dostat 0,3 až 0,5 ml adrenalinu 1:1000 (0,3 až 0,5 mg) IM opakovaně dvakrát až třikrát v intervalu každých 5 až 15 minut, protože až 20 % pacientů vyžadujících adrenalin pro anafylaxi vyžaduje druhou dávku.2,30 Doporučeným místem podání je intramuskulární podání do laterální části stehna (vastus lateralis muscle). Pokud nedojde k žádné reakci a u pacienta se objeví známky šoku nebo kardiovaskulárního kolapsu, lze podat 0,5 až 1,0 ml epinefrinu 1:10 000 (0,1 mg) intravenózně každých 10 až 20 minut. Pokud nelze zajistit intravenózní přístup, lze epinefrin podávat endotracheální sondou. Byly použity také kontinuální intravenózní infuze epinefrinu, ale jeho titrace by měla být provedena v prostředí jednotky intenzivní péče (JIP).

Při přetrvávající hypotenzi byly použity také další vazopresory, jako je dopamin, noradrenalin nebo fenylefrin, ve spojení s koloidy nebo krystaloidy. Ty se obvykle podávají na jednotkách intenzivní péče. Antihistaminika – antagonisté H1 (např. difenhydramin 25 až 50 mg podávaný PO, IM nebo IV) a antagonisté H2 (např. ranitidin 50 mg IM nebo IV) – mohou být užitečná jako doplněk symptomatické léčby kopřivky a pruritu. Omezené údaje naznačují, že kombinace antagonistů H1 a H2 může být účinnější než samotní antagonisté H1.31 Kortikosteroidy (např. hydrokortizon 100 mg až 1 g IV nebo prednison 30 až 60 mg PO) používané jako doplňková léčba mohou také hrát roli v prevenci pozdní fáze alergické reakce a mohou ovlivnit bifázickou nebo protrahovanou anafylaxi, i když údaje nejsou jednoznačné.32 Pokud se u pacienta užívajícího beta-blokátory vyskytne anafylaxe, může být k prevenci refrakterní hypotenze a relativní bradykardie užitečný IV bolus glukagonu 1 mg. Atropin podávaný IM nebo SC v dávce 0,3 až 0,5 mg každých 10 minut po dobu maximálně 2 mg může být užitečný při bradykardii v přítomnosti farmakologické beta-blokády. Inhalační β-adrenergní aerosoly mohou být užitečné při léčbě bronchospasmu spojeného s anafylaxí. U pacientů s přetrvávajícím bronchospazmem při léčbě beta-blokátory lze zvážit také podání aminofylinu.

V současné době nepanuje shoda v tom, jak dlouho musí být pacient po odeznění příznaků anafylaxe sledován. Současné pokyny naznačují, že prodloužené pozorování na pohotovosti nebo v nemocničním prostředí po dobu nejméně 8 až 24 hodin po resuscitaci by mělo být zváženo při středně závažné anafylaktické reakci, přítomnosti sípání u astmatického pacienta, anamnéze perorálně podaného antigenu s možností pokračující gastrointestinální absorpce a uvolňování do oběhu a anamnéze předchozí prodloužené nebo bifázické anafylaktické reakce.2

Pacientovi, který prodělal anafylaktickou příhodu, by měla být na základě diagnostických testů poskytnuta specifická doporučení k prevenci a léčbě budoucích příhod (rámeček 5).2 Pacienti by měli nosit zdravotnické výstražné šperky identifikující riziko anafylaxe a měl by jim být předepsán jeden nebo více adrenalinů k samopodání a měli by být poučeni o jejich použití. Autoinjektor s epinefrinem by měl být aktivován ve střední anterolaterální části stehna přes jakýkoli oděv. Tyto autoinjektory jsou ve Spojených státech k dispozici ve dvou silách – 0,15 mg/injekční fixní dávka pro dětské pacienty a 0,3 mg/injekční fixní dávka pro dospělé. Je důležité, aby sami zdravotničtí pracovníci byli obeznámeni s používáním autoinjektoru epinefrinu, aby mohli bezpečně proškolit pacienty a jejich ošetřovatele a předešli tak neúmyslnému podání injekce nebo ztrátě/částečnému podání dávky.33

Pokud byl identifikován etiologický spouštěč, pak by měly být poskytnuty specifické instrukce, jak se vyhnout budoucím epizodám, a pacienti by si měli připravit písemný akční plán pro případ anafylaxe.34 V některých případech lze v péči alergologa dosáhnout dalšího snížení rizika, což může zahrnovat alergenovou imunoterapii na vybrané hmyzí jedy, lékovou desenzibilizaci na beta-laktamová antibiotika a premedikační režimy pro reakce na radiokontrastní média. Pokud je to možné, je třeba vysadit beta-blokátory a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu. Dlouhodobá prevence a léčba zahrnuje také optimalizaci dalších komorbidních stavů, které mohou zvyšovat riziko nežádoucích účinků anafylaxe, včetně léčby astmatu nebo jiných respiračních onemocnění, kardiovaskulárních onemocnění, systémové mastocytózy nebo klonálních poruch žírných buněk atd.

Pokud je diagnostikována anafylaxe vyvolaná cvičením a diagnostické testy identifikovaly specifický potravinový spouštěč, pak se pacient musí zdržet konzumace této potraviny 4 až 6 hodin před cvičením nebo po něm. Pokud nebyla identifikována žádná specifická potravina, pak by měl pacient omezit fyzické cvičení nebo s ním okamžitě přestat při vzniku prodromálních příznaků. Předléčba H1 blokátory nebo zahřátí před cvičením se nepovažuje za účinnou prevenci příznaků. Pacient by měl vždy cvičit s partnerem, mít u sebe mobilní telefon a cvičit vždy s jedním nebo více adrenalinovými autoinjektory.

V případě idiopatické anafylaxe může pacientovi prospět dlouhodobá léčba prednisonem k navození remise. Pacientům může být předepsáno 40 až 60 mg prednisonu PO denně v kombinaci s hydroxyzinem, albuterolem a samoinjekčním adrenalinem s následným převedením po 1 až 6 týdnech užívání prednisonu na střídavé denní dávkování a snižování dávky prednisonu o 5 až 10 mg/dávku každý měsíc až do úplného zúžení. Diagnostiku a léčbu idiopatické anafylaxe by měl provádět alergolog.20

Zpět na začátek

Výsledky

Nejobávanějším důsledkem anafylaxe je smrt. Ačkoli jsou úmrtí v důsledku anafylaxe vzácná, mnoha z nich lze potenciálně předejít. Mnoho úmrtí v důsledku anafylaxe je iatrogenních a rizikovým faktorem je přítomnost astmatu. Opožděné použití epinefrinu je rizikovým faktorem pro špatný výsledek a lékaři často nevhodně čekají s podáním epinefrinu až do doby, kdy dojde k zástavě srdce.35 Někteří pacienti nicméně umírají i přesto, že dostanou epinefrin. Ke špatným výsledkům může dojít bez ohledu na antigenní spouštěč a k úmrtí může dojít i u idiopatické anafylaxe.

Zpět na začátek

Závěr

Anafylaxe je častý zdravotní stav postihující dospělé i dětské pacienty a její incidence a prevalence se stále zvyšuje, zejména u mladších lidí. Přestože bylo charakterizováno mnoho spouštěcích faktorů, rizikových faktorů a základních biochemických mechanismů a byla vyvinuta vhodná léčba (konkrétně samoinjekční adrenalin), která má zabránit úmrtím v důsledku anafylaxe, stále může docházet k nežádoucím následkům. Agresivní rozpoznání a rychlá léčba lékem první volby, epinefrinem, jsou i nadále rozhodující pro zajištění dobrých výsledků u pacientů. Preventivní strategie založené na diagnostickém testování, edukaci pacientů, imunomodulaci v indikovaných případech, vyhýbání se antigenům a optimalizaci komorbidních stavů mohou být užitečné pro prevenci opakovaných příznaků. Ke zlepšení budoucích výsledků je zapotřebí další terapie a podpora randomizovaných, kontrolovaných studií preventivních a léčebných strategií a nových terapeutik.

Zpět na začátek

Shrnutí

• Epinefrin je lékem volby při anafylaxi a neměl by být podáván ani u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním.
• Incidence a prevalence anafylaxe se zvyšuje a je běžně nedostatečně rozpoznávána a diagnostikována.
• Diagnóza anafylaxe zůstává klinickou diagnózou, ale diagnostické testy mohou pomoci potvrdit diagnózu a identifikovat potenciální spouštěče.
• Specialista na alergologii a imunologii může pomoci při dlouhodobém snižování rizika u mnoha, ale ne všech klinických stavů.

Zpět na začátek

Navržená literatura

• Simons FE. Anafylaxe: dlouhodobé snižování rizika v komunitě založené na důkazech. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafylaxe, zabijácká alergie: dlouhodobé řízení rizika v komunitě. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Zpět na začátek