Klasifikace diabetes mellitus zahrnuje diabetes 1. typu, diabetes 2. typu a gestační diabetes, plus souhrnné označení „ostatní“.

Klinická definice DM

Diabetes je definován Americkou diabetologickou asociací jako „skupina poruch charakterizovaných hyperglykémií v důsledku poruch sekrece inzulínu, účinku inzulínu nebo obojího. Chronická hyperglykémie při diabetu je spojena s dlouhodobým poškozením, dysfunkcí a selháním různých orgánů, zejména očí, ledvin, nervů, srdce a cév.“ (ADA, 2015)

Diabetes je porucha, která způsobuje chronicky vysokou koncentraci cukru (glukózy) v krvi. Tato chronická hyperglykémie postupně způsobuje poškození tkání, zejména očí, ledvin, nervů, srdce a velkých (makro) i malých (mikro) cév. Pro zjednodušení definice pro pacienty lze říci, že při cukrovce tělo nevyužívá potravu efektivně. Ačkoli charakteristickým příznakem diabetu je hyperglykémie, jak bylo uvedeno výše, existují čtyři různé třídy nebo typy diabetu na základě různých patologií, které se na něm podílejí.

Scénáře

Někteří pacienti mohou mít podobné příznaky, ale mohou u nich být diagnostikovány různé typy diabetu. Zjistěte, zda dokážete určit, jaký typ diabetu mají jednotliví pacienti.

Pacient 1

Osmiměsíční dívka kavkazského původu udává polyurii, polydipsii, hubnutí a únavu po dobu dvou měsíců.

Pacient 2

Padesátiletý obézní Afroameričan udává polyurii, polydipsii, úbytek hmotnosti a únavu po dobu dvou měsíců.

Pacient 3

Osmadvacetiletá těhotná hispánská žena s nadváhou udává polyurii, polydipsii a únavu po dobu dvou měsíců.

Pacient 4

Patnáctiletá dívka kavkazského původu se prezentuje s polyurií, polydipsií a únavou po dobu dvou měsíců.

* * *

Každý z těchto pacientů se prezentuje velmi podobnými příznaky a všechny vedou k diagnóze DM, přesto má každý z nich jinou patologii a může být diagnostikován jiný typ diabetu.

Pacient 1 má diabetes mellitus 1. typu a laboratorní vyšetření by pravděpodobně odhalila, že pacient má inzulinopenii neboli absenci endogenního inzulinu, obvykle v důsledku autoimunitní reakce, která vedla ke zničení beta buněk produkujících inzulin. Tato pacientka by po zbytek života potřebovala inzulínové injekce.

U pacientky 2 se vyvinul diabetes 2. typu, jehož rizikovými faktory jsou věk, etnický původ a obezita. Tato pacientka bude potřebovat strategie snižování hmotnosti, plánování stravování a pravděpodobně kombinace antihyperglykemických léků po zbytek života, pokud změna životního stylu nebude stačit ke kontrole hyperglykémie.

Pacientka 3 má gestační diabetes, pravděpodobně s rizikovými faktory etnicity a nadváhy. Tato pacientka bude pravděpodobně vyžadovat injekce inzulinu po celou dobu těhotenství. Obecně platí, že po porodu hyperglykémie odezní. Tato pacientka může být ohrožena pozdějším rozvojem diabetu 2. typu, pokud jí po těhotenství zůstane nadváha nebo obezita.

Pacientka 4 má „jinou“ třídu diabetu, která zahrnuje diabetes mladých se zralým začátkem (MODY), a jedná se o genetickou predispozici k inzulinové rezistenci. Do kategorie „ostatní“ patří také latentní autoimunitní diabetes dospělých (LADA) a další endokrinopatie, například syndrom polycystických ovarií. Tento pacient může, ale nemusí vyžadovat injekce inzulínu, ale obvykle bude schopen kontrolovat hyperglykémii pomocí perorálních antihyperglykemik a vyváženého pohybu a jídla.

* * *

Znalost diagnostických kritérií je nezbytná pro určení, kdo se kvalifikuje jako pacient s DM a jaká je nejlepší léčebná strategie pro kontrolu hyperglykémie. Kritéria ADA 2015 schválila čtyři testy, které zahrnují:

• FPG >125 mg/dl ve dvou různých dnech. FPG je plazmatická glukóza nalačno, koncentrace glukózy v krvi po >8 hodinách bez kalorického příjmu.
• Náhodná koncentrace glukózy v krvi >200 mg/dl s příznaky chronické hyperglykémie (polyurie, polydipsie a nevysvětlitelný úbytek hmotnosti)
• OGTT >200 mg/dl ve dvou různých dnech. OGTT je orální glukózový toleranční test, měření hladiny glukózy v krvi osoby 2 hodiny po vypití 75 g bezvodé glukózy rozpuštěné ve vodě.
• A1C 6,5 % nebo vyšší (ADA, 2015)

K diagnóze DM stačí hyperglykémie pouze v jednom ze čtyř testů. Další testy mohou být nařízeny k potvrzení rozdílu mezi typem 1 a typem 2 a zahrnují C-peptid (který měří, kolik inzulínu dokáže tělo produkovat), vyšetření autoprotilátek (které odhalí autoimunitní reakci pozorovanou u typu 1 a LADA) a genetické vyšetření (které může odhalit genetickou poruchu jako u MODY).

Kategorie DM

Existují čtyři hlavní kategorie diabetu: diabetes 1. typu, 2. typu, gestační a „ostatní“.

Diabetes 1. typu

Diabetes 1. typu neboli T1DM je charakterizován nedostatečnou sekrecí inzulínu. Diabetes 1. typu je obvykle důsledkem autoimunitní destrukce beta buněk ve slinivce břišní. Lidé s diabetem 1. typu potřebují k přežití exogenní (zdroje mimo tělo) inzulín. Lidé s diabetem 1. typu představují pouze 5-10 % všech lidí s diabetem (Maitra, 2009). Lidé s diabetem 1. typu si nedokážou vytvořit dostatečné množství inzulínu, aby přežili.

Dříve se diabetes 1. typu nazýval „diabetes závislý na inzulínu“. ADA toto pojmenování změnila, protože stále více pacientů s diabetem 2. typu začalo být při regulaci hladiny cukru závislých na inzulínu, což bylo matoucí jak pro pacienty, tak pro zdravotníky; proto se název vrátil zpět k „diabetu 1. typu“

Diabetu 1. typu se také říká juvenilní diabetes, protože se typicky objevuje u dětí a mladých dospělých. Diabetes 1. typu se může projevit jako akutní onemocnění; k destrukci beta buněk však může docházet již několik týdnů před akutními příznaky.

Diabetes 2. typu

Diabetes 2. typu neboli T2DM je nejčastější formou diabetu a je charakterizován inzulinovou rezistencí neboli pomalou reakcí inzulinu po konzumaci potravy. Diabetes 2. typu představuje 90 % všech lidí s diabetem. Inzulínová rezistence je snížená reakce buněk kosterního svalstva na příjem inzulínu. Diabetes 2. typu je charakterizován dvěma hlavními poruchami: inzulinovou rezistencí, při níž mnoho buněk v těle méně reaguje na inzulin, a poškozením beta buněk, které vede k pomalé produkci inzulinu slinivkou břišní.

Ještě předtím, než se onemocnění projeví klinickými příznaky, lze při testech zjistit mírně zvýšenou hladinu glukózy v krvi (BG). Toto stadium onemocnění se nazývá prediabetes. Progrese diabetu 2. typu je postupná. V průběhu let se prediabetes u jedince zhoršuje, zejména pokud má nadváhu a není aktivní.

Diabetu 2. typu se kdysi říkalo „cukrovka dospělých“, protože onemocnění se rozvíjí pomalu a obvykle se objevuje u starších dospělých. Devadesát až devadesát pět procent všech současných případů cukrovky tvoří diabetes 2. typu, nicméně věk, kdy je toto onemocnění diagnostikováno, se stále snižuje, a to i včetně obézních dětí. Ve Spojených státech se diabetes 2. typu vyskytuje u méně než 2,5 % osob ve věku 20 až 39 let, u 10,5 % osob ve věku 40 až 59 let a u 23 % osob ve věku 60 let a starších.

Diabetes mellitus 2. typu je progresivní onemocnění, které se časem nevyhnutelně zhoršuje, a to i při odpovídající léčbě a dodržování léčebného režimu. U mnoha jedinců je v době stanovení diagnózy ztraceno až 50 % funkce beta buněk. Dalších 3 až 5 % může být ztraceno v každém následujícím roce (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). Lidé s diabetem 2. typu mají také postupně sníženou sekreci inzulínu. Zpočátku může mnoho lidí s diabetem 2. typu žít bez dalšího inzulínu; onemocnění se však zhoršuje a mnoho lidí s diabetem 2. typu nakonec potřebuje inzulín z důvodu trvání onemocnění a únavy slinivky.

Vzhledem k rychlému nárůstu počtu osob s tímto onemocněním a stále mladšímu věku, kdy je onemocnění diagnostikováno, musí být poskytovatelé zdravotní péče kvalifikovaní v oblasti detekce, léčby, edukace a preventivních strategií, aby se snížila celková zdravotní a finanční zátěž pacientů a jejich rodin.

Gestační diabetes

Gestační diabetes mellitus (GDM) je diabetes, který se poprvé objeví během těhotenství a projevuje se trvalou hyperglykémií. Vzhledem k celkové zátěži v těhotenství a s dalšími rizikovými faktory podobnými těm, které se vyskytují u diabetu 2. typu, jako je obezita, sedavý způsob života, strava s vysokým obsahem tuků, věk, etnický původ a genetické predispozice, může téměř u 21 % všech těhotenství dojít k rozvoji hyperglykémie.

Doporučení pro GDM zahrnují:

• Vyšetření nediagnostikovaného T2DM při první prenatální návštěvě u osob s rizikovými faktory pomocí standardních kritérií.
• U těhotných žen, u kterých nebyl diabetes dříve znám, provést screening GDM ve 24.-28. týdnu těhotenství pomocí 75g, 2h OGTT s použitím následujících přísnějších diagnostických hraničních bodů:
  • Hladina >92mg/dl ráno po nočním lačnění trvajícím nejméně 8 hodin
  • 1 hodina >180mg/dl
  • 2hodina >153mg/dl
• Pokud existuje podezření, že v době těhotenství existoval nediagnostikovaný T2DM, proveďte znovu screening v 6. až 12. týdnu po porodu za použití standardních kritérií.
• Ženy s diagnostikovaným GDM by měly mít celoživotní screening na rozvoj T2DM nebo prediabetu alespoň každé 3 roky (ADA, 2012)

Jiné typy diabetu

Mezi typy diabetu, které spadají do třídy „jiný“ diabetes mellitus, patří MODY, LADA, endokrinopatie a porucha glykemie nalačno (IFG).

MODY je genetická mutace v autozomálně dominantním genu, která ovlivňuje produkci inzulinu. Jedinci s touto diagnózou jsou obvykle děti mladší 25 let s rodinnou anamnézou diabetu po celé generace. Tyto děti stále produkují určitý inzulín a klinicky se blíží 2. typu. Mohou, ale nemusí vyžadovat inzulín.

LADA se vyskytuje u mladých dospělých ve věku kolem dvaceti let a vzhledem k věku může být zaměněna za typ 2; neprodukují však žádný inzulín a klinicky se podobají typu 1 a vyžadují inzulín. Často bývají označovány jako „diabetes 1,5“, protože se klinicky nacházejí mezi typem 1 a typem 2.

Endokrinopatie mohou zahrnovat syndrom polycystických vaječníků, rakovinu nebo nádory slinivky břišní a další hormonální poruchy produkce inzulinu. Porucha glykemie nalačno představuje FBG vyšší než 100 mg/dl, ale nižší než 126 mg/dl, takže se nekvalifikuje jako plný diabetes mellitus.

.

.

Typy diabetes mellitus
	Typ 1	Typ 2	LADA	MODY	Jiné/IFG
Typický věk nástupu	Mladí	Dospělý	Dospělý	Mladý	Každý věk
Progrese na inzulin dependence	rapid	slow	Months/yrs	slow	varies
Přítomnost autoprotilátek	Ano	Ne	Ano	Ne	Ne
Závislost na inzulínu	Ano	Ne	Ano uvnitř let	Ne vždy	různě
Insulinová rezistence	Ne	Ano	Ne	Ano	různé

Odpověď: D