Definice/Úvod

Periferní puls označuje palpaci vysokotlaké vlny krve, která se po systolickém výdechu pohybuje od srdce cévami na končetinách. Tento jev lze snadno nahmatat a slouží jako užitečný klinický nástroj, který zahrnuje jeden z nejčastěji prováděných manévrů fyzikálního vyšetření na všech úrovních lékařské péče. Palpace se provádí na různých místech horních a dolních končetin včetně radiální, brachiální, femorální, podkolenní, zadní tibiální a dorzální pedální tepny a nejčastěji se hodnotí rychlost, rytmus, intenzita a symetrie. Periferní pulzy lze použít k identifikaci mnoha různých typů patologie, a jsou proto cenným klinickým nástrojem. A konečně moderní lékařské technologie umožňují hodnotit pulzy i jinými způsoby než palpací, například pomocí dopplerovského ultrazvuku, který charakterizuje průběh pulzu ještě více.

Fyziologie

Během systolické kontrakce srdce dochází k výronu vlny krve s vysokou amplitudou přes aortální chlopeň ven směrem k periferii. Tato vysokotlaká vlna roztahuje tepny, zejména poddajné „elastické“ nebo „vodivé“ tepny, které bývají větší a blíže k srdci. Následné uvolnění této distenze do jisté míry udržuje systolickou vlnu krve v celém těle, čímž vzniká vzestup, po němž následuje klesající plošina v pulzové křivce.

Tato vlna se šíří po celém tepenném systému a lze ji snadno cítit a vidět v několika oblastech periferie. Vyšší tlaky vedou k větší palpační intenzitě, protože periferní cévy se předsunují více a ve větší míře. Tímto jevem se řídí mnoho klinických použití atributu „intenzita“ při hodnocení pulzů.

Normální tepová frekvence (TK) je dána věkem (mladší pacienti mají vyšší TK), prostředím (námaha obecně zvyšuje TK) a stavem dýchání (TK se zvyšuje s nádechem). Intenzita pulsu je určena krevním tlakem a také dalšími fyziologickými faktory, jako je teplota okolí. Například nižší teploty způsobují vazokonstrikci vedoucí ke snížení intenzity. Kromě normálního kolísání rytmu, ke kterému dochází s dechovým cyklem, by měla být srdeční frekvence v případě nepřítomnosti patologie pravidelná.

Patologické stavy mohou měnit rychlost, rytmus, intenzitu a symetrii periferních pulzů, čehož mohou lékaři využít při hodnocení pacienta.

Jak provádět

Pulzy se přesně měří, když lékař přiloží konečky prstů na kůži nad cévou (místa, viz níže) a zaměří se na různé aspekty pulzu. (Poznámka: ačkoli je často slyšet, že využití palce pro měření pulzů je méně přesné sekundárně kvůli zvýšenému vnímání vlastní pulzace klinikem během palpace, autorovi se nepodařilo najít údaje, které by toto tvrzení podpořily nebo vyvrátily). Pokud je to možné, hodnocená končetina by měla mít po celou dobu palpace oporu.

Vyhodnocení začíná úvodním gestem o tom, zda je puls ohraničený nebo slabý, rychlý nebo pomalý, nepravidelný nebo pravidelný a oboustranně stejný nebo nerovnoměrný. Zaznamená se intenzita pulzu a subjektivně se oznámkuje na stupnici od 0 do 4. Podle konvence se za číslem vždy uvádí „plus“ (např. 1+). Nula znamená nehmatný puls, 1+ je sotva znatelný puls, 2+ je mírně zeslabený, ale větší než 1+, 3+ je normální puls a měl by být snadno hmatný a 4+ je „ohraničený“ (např. silnější než normálně). Po zaznamenání intenzity obrátí klinik svou pozornost k rytmu, který cítí dostatečně dlouho, aby se ujistil, že jedinou změnou rytmu může být drobné kolísání, k němuž dochází s dechovým cyklem. Nakonec lze změřit frekvenci: klinik pozoruje časomíru a přitom počítá celkový počet hmatných tepů, které se objeví během předem stanoveného časového úseku. Obecně je minimální přijatelná doba 15 sekund (vynásobením čtyřmi získáme počet tepů za minutu), přičemž delší časové úseky pravděpodobně přinášejí větší přesnost. Pokud je to relevantní, může lékař auskultovat srdce při palpaci periferního pulzu, aby zjistil, zda se každý pulz přenese jako hmatný tep.

Výběr místa pro palpaci periferního pulzu závisí na faktorech včetně věku pacienta, tělesného habitu a klinické situace (např. resuscitace, rutinní vitální vyšetření při návštěvě ordinace, hodnocení periferního arteriálního onemocnění atd.) Často je důležité porovnat oboustranné pulzy z hlediska symetrie a také rozdílu mezi pulzy horních a dolních končetin.

Následuje konkrétní popis různých periferních pulzů a míst, kde je lze nalézt. Diagramy mohou být užitečné jako pomůcka při učení, kde najít pulzy pomocí palpace, jakékoliv mnohé lze nalézt na internetu, včetně citací tohoto článku . Je také nezbytné rozpoznat přítomnost anatomických rozdílů u jednotlivých pacientů a v některých případech i fyziologickou absenci určitého pulzu v očekávané oblasti. V neposlední řadě je v tomto popisu vynechán karotický puls; ačkoli se jedná o významný pulzní bod, přesahuje rámec článku zaměřeného výhradně na periferní pulzy.

Na horních končetinách jsou dvěma periferními pulzy radiální a brachiální. Vyšetřující často hodnotí radiální tepnu při běžném vyšetření dospělých, a to vzhledem k nenápadné poloze nutné k její palpaci a její snadné dostupnosti v různých typech oblečení. Stejně jako ostatní distální periferní pulzy (např. pulzy na chodidlech) může také rychleji vykazovat známky patologie. Palpace se provádí na přední straně zápěstí těsně proximálně od báze palce. Brachiální tepna je často místem hodnocení při kardiopulmonální resuscitaci kojenců. Palpuje se proximálně od lokte mezi mediálním epikondylem humeru a distální šlachou bicepsu. Krkavice je preferovaným pulzním bodem používaným při resuscitaci dospělých.

Na dolních končetinách se běžně hodnotí pulzy femorální, zadní tibie, dorsalis pedis a někdy i popliteální. Femorální puls může být nejcitlivější při posuzování septického šoku a je rutinně kontrolován během resuscitace. Palpuje se distálně od tříselného vazu v místě, které je méně než v polovině vzdálenosti od stydké kosti k přední horní kyčelní páteři. Zadní tibiální puls může být nejobtížněji hmatný, zejména u méně zkušených lékařů. Nachází se bezprostředně za mediálním malleolem. Dorsalis pedis se nachází na přední straně chodidla, laterálně od šlachy extensor hallucis, a je obvykle do 1 cm od kostního výběžku kosti navikulární. Požádáme-li proto pacienta, aby natáhl první prst na noze, můžeme tento orientační bod vyzdvihnout, což může usnadnit identifikaci pulzu, ačkoli u 10 % běžné populace může v důsledku anatomické odchylky chybět. A konečně, podkolenní puls je přítomen v podkolenní jamce mírně laterálně od střední čáry.

Kromě manuální palpace existují lékařské technologie, které mohou puls detekovat a objektivně studovat jeho průběh. Mezi nejčastěji používané technologie s touto schopností patří dopplerovský ultrazvuk a arteriografie, přičemž se objevují i další technologie pro sledování periferního cévního řečiště. Arteriografie a ultrazvuk jsou dvě metody, které mohou poskytnout diskrétní průběh. Dopplerovský ultrazvuk je neinvazivní, takže často přichází v úvahu, pokud lékař nemůže puls nahmatat ručně.

.