Treatment / Management

U pacientů s chronickou orchialgií se doporučuje multidisciplinární přístup. Ten by měl v ideálním případě zahrnovat specialisty na léčbu bolesti, psychiatra, fyzioterapeuty pánevního dna i primární péči a urologii. Tento typ přístupu spolu s konzervativní terapií by měl být vyzkoušen dříve, než se přistoupí k invazivním a nevratným chirurgickým zákrokům.

Neexistují žádné jasné a zavedené pokyny pro léčbu. Následují konsenzuální doporučení pro léčbu idiopatické chronické orchialgie z publikované literatury.

Pokud je nalezen zřejmý zdroj bolesti, zahajte specifickou léčbu (hernie, spermatokéla, epididymitida). Pokud není úspěšná nebo není nalezena specifická etiologie, přistupuje se ke konzervativní terapii.

Konzervativní terapie zahrnuje teplo, led, elevaci šourku, antibiotika, analgetika, NSAID, antidepresiva (doxepin nebo amitriptylin), antikonvulziva (gabapentin a pregabalin), regionální a lokální nervové blokády, fyzikální terapii pánevního dna, biofeedback, akupunkturu a psychoterapii po dobu nejméně 3 měsíců. Ačkoli konzervativní léčba byla téměř vždy považována za léčbu první volby, úspěšnost je poměrně nízká a v některých studiích se pohybuje od 4,2 % do 15,2 %. Neexistují žádné kvalitní publikované studie týkající se spolehlivých nechirurgických intervencí. Přesto je vhodné nejprve vyzkoušet konzervativní terapii.

Léčba začíná dietou a radami ohledně životního stylu, které obvykle spočívají ve vyloučení kofeinu, citrusů, ostrého koření a čokolády z jídelníčku a ve vyvarování se zácpy a dlouhého sezení.

Předepisovaná antibiotika jsou obvykle trimethoprim/sulfametoxazol nebo chinolon kvůli jejich rozpustnosti v tucích. Obvykle se předepisují na 2 až 4 týdny. Antibiotika se nedoporučují užívat empiricky, pouze v případě objektivních příznaků nebo důvodného podezření na infekci.

Počáteční farmakologická léčba je obvykle nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID). Obvykle se předepisují na dobu nejméně 30 dnů. Mezi preferované přípravky patří ibuprofen 600 mg 3x denně, naproxen (Naprosyn), celekoxib 200 mg denně nebo piroxikam (Feldene) 20 mg denně. Míra recidivy po úspěšném užívání NSAID dosahuje až 50 %. Narkotickým analgetikům je třeba se vyhnout, případně s výjimkou příležitostných průlomových bolestí. Existují určité důkazy, než že u vybraných pacientů může být užitečný tamsulosin.

Tricyklická antidepresiva působí tak, že blokují zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu v mozku. Předpokládá se, že jejich analgetický účinek je způsoben inhibicí blokátorů sodíkových a vápníkových kanálů typu L v dorzálním rohu míchy. Terciární aminy této třídy (amitriptylin a klomipramin) jsou na neuropatickou bolest účinnější než sekundární aminy (desipramin a nortriptylin), ale jsou také více sedativní a je u nich větší pravděpodobnost posturální hypotenze. Obvykle se podávají v jedné dávce před spaním a jejich účinnost se obvykle projeví až po 2 až 4 týdnech, i když to může trvat až 8 týdnů. Obvyklé dávkování je amitriptylin 25 mg na HS.

Pokud tricyklická léčba není po 30 dnech úspěšná, dalším konzervativním léčebným postupem by bylo přidání antikonvulziva, jako je gabapentin (Neurontin) v dávce 300 mg TID a pregabalin (Lyrica) v dávce 75 až 150 mg denně. Obvykle se nejprve použije gabapentin, protože pojišťovna často vyžaduje selhání gabapentinu, než bude pregabalin hrazen. Tyto přípravky jsou doporučovány vzhledem k jejich prokázané účinnosti u neuropatické bolesti a relativnímu nedostatku nežádoucích účinků. Fungují na základě modulace vápníkových kanálů typu N, které významně ovlivňují bolestivá vlákna. Typické dávkování pregabalinu pro tlumení bolesti by bylo 75 mg 3krát denně. Pokud by bolest přetrvávala déle než 30 dní, léčba by byla hodnocena jako neúčinná. V jedné malé studii došlo u více než 60 % pacientů s idiopatickou chronickou orchialgií k výrazné úlevě od bolesti, ale rozsáhlé definitivní studie chybí.

Nedávno bylo zjištěno, že suchá jehla na spouštěcí body je účinná u 85 % pacientů s chronickou orchialgií. U pacientů, kteří reagovali, byl průměrný počet ošetření suchou jehlou 4,6, zatímco u těch, kteří nereagovali, se zvýšil na 6,5.

Fyzikální terapie pánevního dna je užitečná pro ty, kteří mají dysfunkci pánevních svalů nebo identifikovatelné myofasciální spoušťové body. U správně vybraných pacientů zaznamenalo přibližně 50 % zlepšení bolesti po 12 sezeních. Zdá se také, že fyzikální terapie může zlepšit skóre bolesti a kvality života u pacientů s chronickou orchialgií i po jiné léčbě. Vyhodnocení a léčba pomocí fyzikální terapie by proto měly být považovány za účinnou, nízkorizikovou terapeutickou možnost pro pacienty s chronickou orchialgií.

Dalším krokem je blokáda spermatického provazce, která se doporučuje před provedením jakéhokoli invazivního nebo nevratného chirurgického zákroku. Obvykle se provádí injekcí 20 ml 0,25% bupivakainu bez adrenalinu pomocí jehly o průměru 27 mm. Mohou, ale nemusí být přidány steroidy. Injekce se provádí přímo do spermatického provazce v úrovni pubického bulbu. Pokud je anatomie náročná kvůli tělesnému habitu nebo předchozímu chirurgickému zákroku, lze použít ultrazvuk. Pokud jsou do bolestivých signálů zapojeny nervy spermatického provazce, měla by injekce rychle zmírnit nepříjemné pocity ve varleti. I když to často přináší úlevu, málokdy je dlouhodobá. Pacientům, kteří pociťují více než 90% úlevu od bolesti, lze nabídnout opakované blokády až každé 2 týdny. Pokud injekce nepřináší žádnou úlevu od bolesti, neopakuje se. Pokud blokáda spermatického provazce není alespoň z 50 % úspěšná při zmírnění orchialgie, zvažte možnou chybnou diagnózu. Doporučuje se opětovné vyšetření pacienta spolu s pečlivou revizí jeho laboratorních a zobrazovacích vyšetření. Obecně platí, že čím lepší je odpověď na blokádu spermatického provazce, tím lepší je výsledek MDSC. Použití „falešných blokád“ s normálním fyziologickým roztokem místo lokálního anestetika se z etických důvodů nedoporučuje.

Chirurgický zákrok je indikován, pokud je blokáda spermatického provazce alespoň z 50 % úspěšná při zmírnění orchialgie.

Přibližně u 1 až 2 % všech mužů, kteří podstoupí vasektomii, se objeví trvalá nebo intermitentní bolest varlat trvající déle než 3 měsíce, která je pak definována jako postvazektomický bolestivý syndrom. Pacienti po vazektomii, u nichž selže konzervativní léčba, by měli zvážit reverzní vazektomii. To se doporučuje zejména v případě, že zobrazovací vyšetření šourku prokáže překrvení nadvarlete a existuje souvislost testikulární bolesti s pohlavním stykem. Úspěšnost reverze vazektomie u pacientů s chronickou orchialgií a postvazektomickým bolestivým syndromem se uvádí 69 %. Spermatické granulomy by měly být odstraněny, pokud se zdají být citlivé nebo přispívají k bolesti šourku.

Varikokély jsou poměrně častým nálezem u mužů s orchialgií a vyskytují se u 2 až 10 % těchto pacientů. Částečné nebo úplné zmírnění příznaků bolesti po operaci varikokély je v různých studiích uváděno u 72,4 % až 94,3 % mužů.

Epididymektomie je agresivnější chirurgická metoda, která je u vybraných pacientů velmi úspěšná (více než 90 %), pokud je zdroj bolesti lokalizován v nadvarleti, například ze spermatokély nebo granulomu. Vykazuje také přiměřenou úspěšnost při kontrole bolesti po vazektomii jako alternativa k reverzi vazektomie. Epididymektomie je méně úspěšná u pacientů s chronickou epididymitidou (43% spokojenost pacientů). Pravděpodobně není přijatelnou chirurgickou volbou v případě difuzní bolesti provazce nebo varlete, kterou nelze dobře lokalizovat do nadvarlete.

Mikrochirurgická denervace spermatického provazce (MDSC) se stala de facto chirurgickým standardem, pokud je zákrok indikován u idiopatické chronické orchialgie nereagující na konzervativní terapii. Jsou hlášeny velmi dobré výsledky mikrochirurgické denervace spermatického provazce (MDSC), zejména pokud měli pacienti pozitivní odpověď na blokádu spermatického provazce. Původně ji popsali Devine a Schellhammer v roce 1978 a provádí se pomocí operačního mikroskopu, aby nedošlo k poranění varletních tepen, které jsou jinak velmi obtížně vizualizovatelné.

Postup se obvykle provádí přes tříselný řez a spermatický provazec je obnažen a vyveden z rány. Subingvinální řez je přijatelný alternativní přístup. Varle je obvykle ponecháno na místě v šourku. Spermatický provazec je poté stabilizován a podepřen Penroseovým drénem nebo jazykovým depresorem umístěným pod ním. Provazec se opatrně vypreparuje pomocí mikroskopu, aby se lokalizovaly kremasterické a testikulární tepny, které se identifikují a izolují pomocí malých cévních kliček. Tyto tepny jsou ušetřeny spolu s tepnou chámovodu, pokud je přítomna. Odstraní se perivazální fascie, protože tato tkáň je plná aferentních nervů. Vasektomie se obvykle provádí, pokud nebyla provedena dříve. Ponechání cév z důvodů plodnosti má tendenci snižovat úspěšnost zákroku. Několik odborníků však doporučuje ponechat cévu po odizolování perivazální fascie v délce asi 2 cm, aby se předešlo překrvení nadvarlete a možnému postvazektomickému bolestivému syndromu. Vazální tepna se zachovává, pokud nebyla dříve obětována.

Přestřihují se kremasterická svalová vlákna, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění kremasterické tepny. Cílem zákroku je přetnout všechny nervy ve spermatickém provazci a zároveň zachovat arteriální zásobení (testikulární arterii, kremasterickou arterii a arterii vas deferens) a několik lymfatik, která jsou ponechána, aby se snížila pravděpodobnost vzniku pooperační hydrokély. Testikulární žíly a ilioinguinální nerv jsou rovněž obětovány. (Přesto jsou stížnosti pacientů na ztrátu citlivosti v oblasti ilioinguinálního nervu vzácné). Proximální konec ilioinguinálního nervu je pohřben, aby se minimalizovala tvorba neuromů.

Přibližně u 70 až 80 % mužů dochází po MDSC k úplné úlevě od symptomů a u dalších 10 až 20 % k částečné úlevě od bolesti. Dokonce i u pacientů, kteří již dříve podstoupili chirurgický zákrok, poskytla MDSC 50 % z nich úplnou úlevu od bolesti. Úplné zmírnění bolesti po tomto zákroku může trvat až 3 měsíce, ale 40 % zaznamenalo úplnou úlevu od bolesti ihned po MDSC. Zákrok byl proveden pomocí robota da Vinci s podobnými výsledky.

Mezi možné komplikace patří tvorba hydrokély (riziko menší než 1 %), infekce rány, hematomy z řezu a atrofie varlete (riziko 1 %).

Reverze vazektomie může být účinná při zmírnění postvazektomického bolestivého syndromu nereagujícího na konzervativní opatření. K dispozici jsou pouze relativně malé studie, které však konzistentně ukazují vysokou míru úlevy od bolesti při vazovazostomii, přičemž u 50 % až 69 % pacientů dochází k úplné úlevě od bolesti. Mezi negativa tohoto zákroku patří popření účelu původní vazektomie a náklady, které nemusí být hrazeny pojišťovnou. Mezi neúspěchy zákroku, který nepřináší výraznou úlevu od bolesti, patří neuropatické příčiny, zachycení nervu, pooperační zjizvení a přetrvávající vaskulární obstrukce. V jedné sérii 6 mužů, kteří měli přetrvávající bolesti po první reverzi vazektomie, byla provedena druhá reverze a 50 % těchto mužů zaznamenalo úlevu od bolesti. Alternativní chirurgickou léčbou, která by zaručila zachování neplodnosti, by byla epididymektomie.

Chirurgickou léčbou poslední instance je orchiektomie, přičemž inguinální přístup vykazuje o něco vyšší úspěšnost než přístup transskrotální. Bohužel ani tato poslední možnost léčby není 100% úspěšná při zmírnění chronické bolesti a může mít za následek hypogonadismus, proto je důležité pacienty odpovídajícím způsobem informovat a poradit jim.