Abstract

Acupuncture stimulation elicits deqi, a composite of unique sensations. Podle tradiční čínské medicíny (TCM) je deqi pociťovaná pacienty často popisována jako suan (bolest nebo bolestivost), ma (necitlivost nebo mravenčení), zhang (plnost, roztaženost nebo tlak) a zhong (tíha) a akupunkturisty (uchopení jehly) je pociťována jako napjatá, napjatá a plná. Předpokládá se, že deqi může být důležitou proměnnou při studiu mechanismu a účinnosti akupunkturní léčby. V posledních letech bylo vynaloženo velké úsilí na pochopení deqi, které zahrnuje několik dotazníků pro kvalifikaci a kvantifikaci pocitů deqi, neurozobrazovací studie deqi a akupunktury, fyziologické mechanismy deqi a vztah mezi deqi a klinickou účinností. Je však třeba vyřešit mnoho problémů a v budoucnu je třeba provést další výzkumy.

1. Úvod

Akupunktura je lékařský zákrok, při kterém se používají jehly ke stimulaci určitých bodů na těle obecně nazývaných akupunkturní body. Tradiční čínská medicína (TCM) uvádí, že akupunkturní stimulace vyvolává deqi, souhrn jedinečných pocitů. Má se za to, že aplikace akupunktury prostřednictvím stimulace určitých akupunkturních bodů má aktivovat čchi a krev meridiánů a kolaterál a regulovat funkci vnitřních orgánů, aby se podle teorie TCM předcházelo nemocem a léčilo se. Proto je deqi, což doslova znamená „příchod vitální energie“, předpokladem klinických účinků, také důležitým úsudkem o bujení a poklesu meridiánové qi a prognózou onemocnění . Kromě toho může mít velký význam pro pochopení mechanismů akupunktury .

V posledních letech se vyvolávání deqi věnuje stále větší pozornost v klinických studiích akupunktury, ale fyziologické mechanismy, které vyvolávají účinek deqi, nejsou stále dobře známy. Jen málo badatelů se výslovně snažilo popsat deqi z pohledu pacientů i akupunkturistů a zkoumat vztah mezi deqi a terapeutickým účinkem. Výzkumy v této oblasti se zaměřují spíše na klinickou charakteristiku deqi, kvalitativní a kvantitativní měření deqi a fyziologické mechanismy účinku deqi.

2. Charakterizace deqi při akupunkturní léčbě

Deqi se běžně překládá jako „pocit jehly“, někdy jako „příchod qi“ nebo „reakce na jehlu“. Podle současného názoru mezi nimi není žádný podstatný rozdíl. Někteří však chápou tato tři slova odlišně. Pocitem jehly jsou myšleny především subjektivní pocity a vnímané reakce pacientů a akupunkturistů; příchod qi je léčebný proces, který aktivuje antipatogenní qi k vyhnání patogenů; reakce jehly naznačuje konečný cíl akupunktury . Deqi se obvykle používá k popisu subjektivních pocitů, které pociťují pacienti během akupunkturního ošetření, ale tento názor nesdílejí všichni a někteří tvrdí, že deqi zahrnuje nejen pocity pacientů, ale také smysly akupunkturistů. Kromě toho existuje několik lidí, kteří naznačují, že deqi zahrnuje také pocity šířící se podél meridiánů a navenek viditelné fyzické příznaky způsobené akupunkturní léčbou .

2.1. Charakteristika deqi pociťované pacienty

V posledních desetiletích vědci kladou větší důraz na zkušenosti pacientů než na zkušenosti akupunkturistů při jehličkování. To může být částečně způsobeno rostoucí popularitou nových akupunkturních metod, jako je elektroakupunktura . Vícenásobné pocity v okolí akupunkturních bodů, které pacienti zažívají, jsou v literatuře podle TČM často popisovány jako suan (bolest nebo bolestivost), ma (necitlivost nebo mravenčení), zhang (plnost/zadržení nebo tlak) a zhong (tíha) . Kromě toho bolest, která se vyskytuje příležitostně, nebyla dobře charakterizována . Tupá bolest je považována za deqi a je prospěšná pro léčbu, zatímco ostrá bolest není deqi a je škodlivá . Pacienti prožívají deqi velmi rozdílně kvůli podmínkám konstituce nebo manipulaci terapeutů, jako je směr, úhel a hloubka vpichu . Nicméně některé studie ukázaly, že pocity jsou u jednotlivých subjektů podobné bez ohledu na jejich konstituci, očekávání nebo kulturní zázemí . Nedávno provedená studie zohledňující kulturní rozdíly ukázala, že čínští pacienti si zážitek deqi užívají, zatímco Američané nikoli . Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v pocitech při jehličkování mezi různými akupunkturními body . Pocit deqi se zdá být kvalitativně i kvantitativně odlišný mezi manuální a elektrickou stimulací . U prvního z nich převažuje pocit bolesti, zatímco u druhého pocitu deqi je to mravenčení .

2.2. Charakteristika deqi pociťované akupunkturisty

Ačkoli nejrozšířenější názor se zaměřuje především na pocit pacientů, Huangdi Neijing (Huangdiho kánon medicíny), jeden ze čtyř velkých klasiků TČM, uvádí, že deqi by měli pociťovat i akupunkturisté, kteří se musí soustředit, aby ji udrželi . Zvýšený odpor jehly pociťují akupunkturisté (uchopení jehly) jako napjatý, stísněný a plný jako „ryba zakousnutá do návnady“ nebo přílet qi jako „letící pták“, jak popisuje starověká literatura. Má se za to, že uchopení jehly je spojeno s klinickou účinností, ačkoli je k dispozici jen málo údajů .

2.3. Fyzické příznaky způsobené akupunkturní léčbou

Další důležitou vlastností deqi je, že se často šíří nebo vyzařuje z místa svého vyvolání, což se nazývá „šíření pocitu podél meridiánů“ (PSM) nebo častěji „šíření pocitu podél kanálů“ (PSC) , což se vysvětluje jako tok qi. Je pozorováno, že PSC „přeskakuje“ mezi sousedními meridiány prostřednictvím geografického informačního systému, což naznačuje úzké spojení mezi PSC a klasickými meridiány . Mezi akupunkturními body nejsou zřejmé rozdíly pro vzdálenost přenosu vjemů . Někdy se může projevit jako zarudnutí kůže, husí kůže nebo lokalizované červené či bílé linie podél meridiánů na povrchu těla .

Ačkoli je charakteristika deqi zmíněna, respektive uvedena v předchozí části, pocity pacientů a smysly akupunkturistů jsou úzce propojeny. Když akupunkturisté cítí napětí nebo tíseň, pacienti obvykle současně pociťují bolestivost, necitlivost, plnost nebo tíhu. Za okolností, kdy qi nedorazila, nemají pacienti žádné zvláštní pocity ani reakce a akupunkturisté se cítí pomalí, klouzaví nebo prázdní. Byla barvitě popsána v klasické próze s názvem „biao you fu“ . Nyní se většina badatelů shoduje s vysvětlením tohoto jevu právě takto. Akupunktura prostřednictvím stimulace určitých akupunkturních bodů může stahovat nitrokloubní svalstvo a následně vyvolat myoelektrizaci. Sekundární impuls dosahující do centrálního mozku vyvolává u pacientů pocit jehly a kontrakce lokálních svalových vláken přes tělo jehly k rukojeti jehly způsobuje pocit deqi na rukou akupunkturisty.

3. Kvalitativní a kvantitativní měření deqi

Deqi může být důležitou proměnnou při studiu účinnosti a mechanismu akupunkturní léčby. Byly učiněny některé pokusy o vytvoření dotazníků deqi (tabulka 1) pro měření pocitu deqi. Navzdory snahám směřujícím k tomuto cíli však stále neexistuje shoda na metodě nebo nástroji pro kvalifikaci a kvantifikaci pocitu deqi.

3.1. Dotazníky pro hodnocení deqi. Dotazníky deqi Diskriminace deqi od bolesti

Vincent a jeho kolegové zahájili tuto práci před několika desetiletími. Za účelem sledování pocitů při jehličkování Vincent a spol. zestručnili McGillův dotazník bolesti na 20 přídavných jmen popisujících deqi za použití konsenzu odborníků. Park a kol. upravili Vincentovu škálu přidáním pěti pocitů na základě komplexního přehledu literatury, zahrnující jak pocity bolesti, tak pocity deqi. Tyto pocity pocházely především z dotazníků bolesti a nezaměřovaly se specificky na deqi .

Akupunkturní jehličkování vyvolává dva pocity: bolest a deqi. Bolest je obvykle způsobena proniknutím do kůže, zatímco deqi je pravděpodobně způsobena stimulací hlubších struktur v akupunkturních bodech . Předpokládá se, že ostrá bolest je spíše důsledkem neúmyslné noxické stimulace než deqi, což dokazují výrazné rozdíly v hemodynamické odpovědi pomocí fMRI . Proto je důležité odlišit deqi od bolesti. MacPherson a Asghar dále zkoumali Parkův dotazník pomocí „delfského procesu“, aby oddělili pocit deqi od bolesti. Na základě hierarchické shlukové analýzy bylo zjištěno, že skupina sedmi pocitů je spojena s kategorií deqi a skupina devíti pocitů je spojena s kategorií akutní bolesti. Později se ukázalo, že dotazník Southampton Needle Sensation Questionnaire (SNSQ), vyvinutý Whitem a jeho spolupracovníky , je platným, přísným, solidně podloženým a na pacienta zaměřeným měřením a umožňuje rozlišovat mezi bolestí a pocitem deqi. Pach a kol. se pokusili vytvořit německou verzi dotazníku SNSQ s cílem měřit deqi u osob podstupujících různé formy akupunktury a vyhodnotit přeložený dotazník. Pro jazykové a kulturní rozdíly však nebylo možné v experimentálním prostředí reprodukovat faktorovou strukturu původního dotazníku pomocí německé verze SNSQ. Výše uvedené dotazníky nezahrnovaly rozhovory s pacienty, v nichž by byli požádáni, aby popsali, jaké pocity vnímali při akupunktuře, což se jevilo jako hlavní nedostatek návrhu.

3.2. Dotazníky deqi s rozhovory s pacienty

K řešení složitosti spojené s přesným hodnocením deqi vytvořili Kong a spol. v roce 2005 při zahájení studie o akupunkturní analgezii v roce 2000 škálu s názvem „Subjektivní akupunkturní pocitová škála (SASS)“. Na stupnici bylo uvedeno devět pocitů vycházejících především z tradiční literatury. Navíc byl jeden doplňkový řádek na konci devíti deskriptorů ponechán prázdný, aby subjekty mohly popsat vjemy vlastními slovy. Pomocí tohoto nástroje bylo možné prokázat významné korelace mezi pocitem znecitlivění i bolestivosti a analgetickým účinkem akupunktury. Po projednání s dalšími výzkumnými skupinami zabývajícími se akupunkturou Kong a spol. upravili SASS tak, aby byl použitelný pro širší spektrum výzkumných projektů, a nazvali jej „MGH Acupuncture Sensation Scale (MASS)“ . Škála obsahovala dvanáct deskriptorů upravených tak, aby tvořily komplexnější soubor pocitů, jeden doplňkový řádek (popisující vjemy vlastními slovy) a dva dodatky („Škála šíření akupunkturních pocitů“ a „Škála nálady“). Yu a kol. vyvinuli čínskou verzi MASS, konkrétně Modified MASS-Chinese (C-MMASS), platný a spolehlivý nástroj pro hodnocení pocitů z jehel u hongkongských Číňanů podstupujících elektroakupunkturu. Z C-MMASS byla odstraněna „ostrá bolest“. Mao a kol. vypracovali dotazník a provedli popisný průzkum, který zahrnoval jedenáct pocitů při jehličkování, otevřenou otázku na další pocity deqi a průzkum dotazující se na situaci PSC. Pět položek bylo speciálně navrženo s možnostmi odpovědí v rozmezí od „zcela nesouhlasím“ po „zcela souhlasím“, aby zachytily postoje a přesvědčení pacientů o pocitech z jehličkování. Prostřednictvím dotazníku bylo možné popsat společné charakteristiky deqi a její migrující povahu.

3.3. Dotazník se zaměřil na popis pocitů a pocitů z jehličí. Další škály

Hui a kol. dále zkoumali „deqi composite“, přístup navržený pro redukci komplexního profilu pocitů deqi na jedinou hodnotu, což by usnadnilo přímočařejší porovnávání mezi subjekty, akupunktury nebo stimulačními technikami . Tento index by mohl být použit jako kovariát při budoucím zkoumání hemodynamické odezvy mozku na akupunkturu prokázané pomocí fMRI a její korelace s účinností akupunktury v klinické praxi. Kou et al. potvrdili, že vizuální analogová škála (VAS) je objektivní a spolehlivý způsob kvantifikace pocitu deqi . Dotazník byl zadán subjektům k hodnocení pocitů deqi, včetně znecitlivění, tlaku, tíhy, tepla a vyzařující parestezie. Součástí byl také samostatný VAS k měření úrovně jejich úzkosti během léčby. Výsledky ukázaly, že akupunktura významně vyvolala vyšší hodnoty VAS pro necitlivost, tlak, teplo a vyzařující parestézii, ale ne pro tíhu než placebo. Výsledky však nebyly schopny jasně rozlišit pocit deqi nad jednotlivými akupunkturními body.

Přestože existuje několik způsobů kvalifikace a kvantifikace pocitu deqi, k přesnému popisu deqi je stále zapotřebí mezinárodní standardní dotazník. Dotazníky je třeba koncipovat komplexněji a zahrnout do nich akupunkturní vjemy i fyzické příznaky za podmínky jednotné definice deqi. Možná bude také nutné přehodnotit měření deqi pomocí dotazníků. Takové měření by se dalo využít v klinických studiích u různých onemocnění, což by umožnilo využít specifické vjemy k předvídání výsledků léčby a posílilo by naše chápání mechanismů akupunktury. Pro konstrukt, který je citlivý na kulturní a etické pozadí nebo silnou subjektivitu samotné deqi, je možná třeba myšlenku mezinárodního standardního dotazníku předem zavrhnout. Vývoj takového dotazníku by možná musel projít celým procesem.

4. Neurozobrazovací studie pocitu deqi a účinku akupunktury

Moderní neurozobrazování poskytlo revoluční nástroje pro sledování dynamické reakce celého mozku na akupunkturu se specifickou regionální lokalizací. Studie funkční magnetické rezonance (fMRI) a pozitronové emisní tomografie (PET) akupunktury u běžně používaných akupunkturních bodů prokázaly limbický systém a paralimbické, hypotalamické a podkorové šedé struktury jako důležité složky při zprostředkování účinků akupunktury a deqi .

Za posledních deset let vytvořili Hui a spol. databázi skenů fMRI mozkové odezvy na akupunkturu u několika akupunkturních bodů, LI4 (hegu), ST36 (zusanli) a LV3 (taichong) u zdravých dospělých osob . Jejich studie ukázaly, že akupunkturní deqi vyvolala deaktivaci limbicko-paralimbicko-neokortikální sítě, která zahrnovala limbický systém, a také aktivaci somatosenzorických oblastí mozku. Důležité je, že Hui a spol. důsledně pozorovali odlišné vzorce hemodynamické odezvy limbické sítě v mozku, především deaktivaci při deqi a aktivaci při ostré bolesti. Tato zjištění byla v souladu s předchozími zprávami . Hsieh et al. pomocí PET prokázali, že vyvolání deqi vedlo k významnému zvýšení průtoku krve v hypotalamu a insule s rozšířením do středního mozku ve srovnání s minimální nebo žádnou stimulací po zavedení jehly na LI4 . Napadow et al. zjistili, že vjemy z akupunktury byly přednostně zpracovávány dorsomediální prefrontální kůrou prostřednictvím průběžného sledování hodnocení akupunkturních pocitů během fMRI. Deqi podporoval akupunkturní analgezii prostřednictvím zaměření pozornosti a zdůraznění tělesného vědomí, což zase mohlo posílit antinociceptivní mechanismy v rámci centrální sítě bolesti . Lai et al. odhalili významný rozdíl v aktivovaných oblastech mozku a metabolických změnách mozku, když bylo deqi dosaženo správnou manipulací s jehlou v SJ5 (waiguan) pomocí PET u zdravých dobrovolníků. Tyto studie se většinou zaměřovaly na zdravé osoby a mozkové změny u pacientů, kteří podstoupili akupunkturu, a patologické stavy byly zkoumány jen zřídka . A co my víme, existovala studie, která ukázala, že aktivace hypotalamu byla u osob závislých na heroinu silnější než u zdravých osob během akupunktury. Skóre deqi u závislých na heroinu bylo výrazně vyšší než u zdravých subjektů .

Hui a spol. pozorovali snížení signálu v hypotalamu a nucleus accumbens při akupunkturní deqi na LI4 i ST36. Jiní však zaznamenali zvýšení signálů, a to při použití fMRI u akupunktury na ST36 i LI4 a při použití PET u akupunktury na LI4 . Rozdíly byly zjištěny i mezi akupunkturními body, přičemž LI4 vykazoval výraznější odezvu než ostatní běžně používané akupunkturní body, což může poskytnout vědeckou podporu pro to, proč byl LI4 v klinické praxi do jisté míry často využíván . Při porovnání modulačního účinku v limbicko-mediální prefrontální síti byl pomocí fMRI zjištěn o něco silnější signál u ST36 než u CV4 (guanyuan), což rovněž naznačovalo specifičnost akupunktury . Bylo navrženo, že velikost změny signálu pozorovaná v akupunkturním deqi byla malá, obecně menší než 1 %, ve srovnání s 2-4% aktivací vizuální stimulací nebo jinými smyslovými úkoly uváděnými v literatuře . Menší odezva naznačovala, že akupunktura může na rozdíl od škodlivých inzultů a farmakologických látek působit v rámci fyziologických mezí . To by mohlo částečně vysvětlit, proč léčba akupunkturou obecně způsobovala méně nežádoucích účinků než léky, zejména silná analgetika.

5 . Fyziologické mechanismy deqi

V kombinaci s technikami začaly základní vědecké studie objasňovat fyziologický mechanismus, který vyvolává účinek deqi. V předchozích studiích vědci zjistili, že stimulace cév, nervů, svalů, šlach a okostice může vyvolávat proměnlivé pocity, čímž vzniká různý účinek v centrálním nervovém systému a lidském těle. Převážně stimulace nervových větví vyvolávala znecitlivění, stimulace svalů bolestivost a napětí a stimulace cév bolest. Bylo také prokázáno, že mnoho pocitů deqi bylo přenášeno různými systémy nervových vláken, aniž by dosáhly prahu zjevné škodlivé simulace. Bolest, bolestivost, roztažení, tíha, teplo a tupá bolest byly přenášeny pomaleji vedoucími vlákny Aδ a C, zatímco znecitlivění bylo přenášeno rychleji vedoucími vlákny Aβ v kůži. Deqi se také předpokládalo, že souvisí s aktivací vysokoprahových ergoreceptorů ve svalech .

Deqi může pomoci při regulaci krevního průtoku s určitým stupněm meridiánové specifičnosti pomocí technologie laserového skenování krevního průtoku speckle . Sandberg a kol. uvedli, že intenzita deqi vedla k výraznému zvýšení kožního i svalového průtoku krve pomocí fotopletysmografie . Bylo také prokázáno, že deqi úzce koreluje s poklesem rychlosti krevního průtoku při akupunktuře na SP3 (taibai) . Irnich a kol. provedli studii srovnávající falešnou akupunkturu s laserovou akupunkturou. Výsledky naznačují, že deqi může být způsobena spíše centrálními procesy uvědomování než samotným červeným světlem vyvolávajícím pocity deqi přímo v kůži . Srovnáním placeba a akupunktury deqi bylo zjištěno, že po akupunktuře se u prvně jmenovaných projevilo všeobecné zvýšení transkutánní emise CO2, zatímco u druhých se projevilo významné zvýšení transkutánní emise CO2 konkrétně u akupunkturních bodů umístěných na stejném meridiánu . Bylo také pozorováno, že čím větší je intenzita akupunktury, tím větší jsou modifikace neurofyziologických parametrů .

6. Vztah mezi deqi a klinickou účinností

Podle TČM se předpokládá, že pocit deqi souvisí s klinickou účinností. Manipulace a ponechání jehly může do určité míry posílit pocit deqi a zlepšit klinickou účinnost. Nyní žádná studie, pokud je nám známo, systémově nezkoumala vztah mezi různými aspekty deqi a účinky léčby.

Předpokládá se, že deqi je hlavním mechanismem vyvolávajícím účinky akupunktury , například tím, že generuje uvolňování míšních a supraspinálních beta-endorfinů, prozánětlivých neuropeptidů a zvýšení periferní cirkulace. Studie fMRI také zjistily pozitivní korelaci mezi psychofyzickými a hemodynamickými odpověďmi subjektu, že silné pocity deqi vyvolávají silnou deaktivaci limbického systému, což má za následek klinický příznivý účinek .

Pro klinické studie však stále existují opačné důkazy. Enblom a kol. zjistili, že akupunktura verum, vyvolávající deqi, nebyla účinnější než falešná akupunktura při snižování emesis u pacientů s rakovinou, kteří podstupovali radioterapii . White et al. uvedli, že přítomnost a intenzita deqi pomocí subškály Parkova dotazníku neměla významný vliv na úlevu od bolesti při léčbě osteoartrózy kyčelního a kolenního kloubu . Jak všichni víme, v současné době stále neexistuje přísná randomizovaná kontrolovaná klinická studie, která by prokázala nezbytnost deqi k akupunktuře. Současný závěr vychází pouze z teorie TCM a klinických zkušeností.

Tradiční čínská akupunktura záměrně vyvolává u pacientů pocity deqi a považuje je za známky účinnosti léčby, což však neplatí pro všechny formy akupunktury. Jiné styly, například tradiční japonská akupunktura a akupunktura zápěstních kloubů, se vyvolávání pocitů z vpichů u pacientů vyhýbají. U těchto forem akupunktury může účinek léčby souviset pouze s vnímáním deqi akupunkturistou nebo s deqi vůbec nesouvisí – měří se výhradně úlevou od příznaků.

7. Závěr

Deqi má velký význam pro klinické účinky a mechanismy akupunkturní léčby, jejichž hlubšímu pochopení je také třeba věnovat poměrně velké úsilí, i když již bylo dosaženo určitého pokroku. Pro subjektivitu deqi je zásadnější, jak deqi vědecky a objektivněji pochopit. Akupunktura je účinná u mnoha nemocí, zatímco nejasné mechanismy omezují její rozvoj. Deqi by měla být dále zkoumána v budoucích klinických studiích a k pochopení základních mechanismů je zapotřebí více výzkumů.

Poděkování

Program byl financován National Natural Science Foundation for Excellent Young Scholars of China (grant č. 81222050) a Beijing National Natural Science Foundation (grant č. 7132066).