Chirurgická technika genioplastiky
Posuvná horizontální genioplastika se používá ke zmenšení/zvýšení brady (obrázek 86-15). Minimalizuje se periostální elevace, a tím i odstup svalů, aby byla umožněna přesná a předvídatelná repozice měkkých tkání. Zjistili jsme, že při této technice dochází k téměř 100% posunu měkkých tkání k oseu a k 90% vertikální změně. Vztah 1 : 1 mezi měkkými tkáněmi a kostí částečně vyplývá ze snížení napětí při vertikální redukci. Dlouhodobé radiografické hodnocení ukazuje, že dosažený posun je stabilní, přičemž k minimální kostní resorpci dochází pouze na horním okraji distálního segmentu. K ukládání kosti dochází v blízkosti bodu B alveolu.42
Tento zákrok lze provést ambulantně v celkové anestezii nebo s intravenózní sedací. Přední čelistní vestibul je infiltrován lokálním anestetikem a adrenalinem od prvního bikuspidu k prvnímu bikuspidu. Provede se řez od špičáku ke špičáku na vnitřní ploše rtu 2 až 3 mm za sulkem, aby zůstala dostatečná manžeta pro šití. Počáteční řez je veden kolmo na sliznici. Poté, když je svalovina přetnuta, se úhel řezu změní kolmo ke kosti a pokračuje se přes periost. Subperiostální disekce se provádí těsně pod plánovanou horizontální osteotomií. Mezi dolním okrajem symfýzy a subperiostální disekcí se ponechá nejméně 5 mm připojeného periostu a svalu. Odpojení všech měkkých tkání od distálního segmentu má za následek pokles brady, retrakci dolního rtu a nepředvídatelné změny měkkých tkání. Uzavření sutury napomáhá mírná elevace sliznice superiorně od řezu.
Mentální nervy se identifikují umístěním periostálního elevátoru v rohu řezu a dolní hranice mandibuly. Periost je elevován posteriorně a stanoven laterálně, což obnaží neurovaskulární svazek, aniž by došlo k jeho poškození. Mentální nerv je nad touto polohou v úrovni špičákových apexů. Jakmile jsou mentální nervy a foramina vizualizovány, provede se subperiostální disekce posteriorně a superiorně k nim. Pokud je nutné dokončit osteotomii bez napětí mentálních nervů, lze řez nůžkami prodloužit posteriorně nad nervy. Délka řezu se liší podle jednotlivých kostních struktur, typu osteotomie a umístění mentálních nervů. Obecně probíhá od špičáku ke špičáku. Subperiostální disekce se provádí pod dolním okrajem dolní čelisti v sousedství nervů, což umožňuje ochrannou retrakci pro řezání kosti.
Osteotomie musí být alespoň 4 mm pod apexy kořenů řezáků, aby byla zajištěna životaschopnost zubů. Délku řezáku lze změřit na předoperačních rentgenových snímcích a obvykle činí 24 mm od řezákové hrany k apexu kořene. Pomocí kaliperů se vyznačí střední linie řezáku 27 až 28 mm od řezákové hrany. Vypálené otvory (1 až 1,5 mm) se provedou 1 mm nad a pod linií osteotomie, aby byl distální segment v době fixace vhodně zarovnán.
Osteotomie se provádí pomocí reciproční pily od laterální k mediální straně, přičemž se dbá na ochranu nervu. Bukální i lingvální kůra se řeže současně. Pokud není proříznuta zadní lingvální kůra, může dojít k nepříznivé fraktuře kortikální ploténky a zabránit pozdější repozici. Kromě toho by osteotomie měla být 4 mm pod foramen mentalis, protože tím, že zasahuje dozadu k foramen, vstupuje do oblasti, kde se nerv může ponořit dolů před svým výstupem z foramen. Pokud se provádí klínovitá osteotomie, měla by být dolní osteotomie provedena před horní osteotomií. Tím se zabrání předčasné mobilizaci brady, která ztěžuje druhý (dolní) řez.
Podobný postup se provádí na opačné straně a mobilizace se dokončí osteotomem. Dále se provede odstranění osteotomizované kosti nebo posunutí brady, případně obojí. Pomocí kaliperů se změří posun od bukální kůry k bukální kůře proximálního a distálního segmentu.
Dolní segment se fixuje buď drátem z nerezové oceli o síle 26, anulárním šroubem, nebo destičkami a šrouby. Pokud je posunutí minimální, lze fixaci provést dvěma dráty protaženými bukální kůrou 1,5 až 2 mm od střední čáry na každé straně. Pokud je posun výraznější, musí být dráty vedeny i přes lingvální kůru distálního segmentu; v těchto případech se používá středočárový drát nebo šroub. U velkých posunů, které se blíží celkové šířce dolního segmentu nebo kde silný tah omohyoidního svalu otáčí distální segment směrem dolů, je nejlepší použít systém destiček. Používáme semirigidní genioplastickou destičku Osteomed, která má tvar písmene X a je předem připravena pro různé vzdálenosti posunu. Fixaci zajišťují čtyři jednošroubové 6mm šrouby (viz obrázek 86-15).
Místo operace je irigováno a řez je uzavřen jednou vrstvou vstřebatelného stehu 4-0, který současně kousne sliznici a sval. Těsného přiblížení kosti ke svalu se dosáhne pomocí proužků
palcové pásky přiložených na bradu a ponechaných na místě po dobu 24 až 48 hodin. Pacienti jsou po dobu 1 týdne drženi na měkké dietě a jsou jim podávána perioperační antibiotika.
Častým problémem u posuvné osteotomie je estetická deformace přesýpacích hodin viditelná při čelním pohledu v důsledku zářezu na spodní hranici dolní čelisti. Tato deformita se zvýrazňuje při zvětšení posunu dolního segmentu. Neestetický výsledek vroubkování často vyžaduje dodatečný kostní štěp do této oblasti. Technika sagitálně rozdělené genioplastiky popsaná Schendelem předchází komplikacím vrubování a je indikována u retrakční brady, která je mírně vertikálně krátká nebo dlouhá.45
Tento zákrok lze provést i ambulantně. Slizniční řez a subperiostální disekce s opatrností, aby nedošlo k poranění mentálního nervu, se provádí podle předchozího popisu. Jakmile je periost elevován inferiorně a posteriorně k mentálnímu otvoru, vyznačí se středová linie brady třemi otvory pro frézu. Prostřední otvor je asi 24 mm od řezákových hran dolních řezáků a další dva otvory jsou po obou stranách prvního otvoru. Osteotomie se zahajuje pod pravým nebo levým mentálním otvorem a mírně za ním. Pilový kotouč je pak orientován vertikálně a v sagitální rovině (obrázek 86-16). Řez začíná přibližně 6 mm pod mentálním foramen a končí na spodní hranici. Pila se v této rovině posouvá dopředu, dokud se nedostane do oblasti meziálně od špičáku. V tomto bodě se pilový list otočí do horizontální polohy, protože zbytek řezu se dokončí obvyklým způsobem, jak je znázorněno na obrázku. Výsledkem je sagitální rozdělení laterální třetiny až dvou třetin dolního segmentu brady. Posunutí dolního segmentu brady pak nemá za následek mezeru na dolním okraji dolní čelisti za posunutým segmentem. Oblast za předsunutým segmentem brady má díky sagitálnímu rozdělení stále normální vertikální výšku dolní čelisti a nevzniká zde žádná průchozí mezera. To je podobné tomu, co se děje při sagitálně rozdělené ramus osteotomii, když je předsunuto tělo mandibuly (obrázek 86-17). Spodní segment brady je pak v přední oblasti zajištěn rigidní fixací pomocí bradové desky a šroubů. Ústní řez je poté uzavřen podobným způsobem, jak bylo popsáno dříve. Těsného přiblížení kosti ke svalu se dosáhne pomocí proužků
palcové pásky přiložených na bradu a ponechaných na místě po dobu 24 až 48 hodin. Pacienti jsou po dobu 1 týdne drženi na měkké dietě a jsou jim podávána perioperační antibiotika.
.