Máte silný kašel, ucpaný nos a bolesti v krku. Navštívíte svého poskytovatele zdravotní péče a požádáte o antibiotika. Váš poskytovatel primární péče vám je odmítne předepsat a vysvětlí vám, že máte virózu. To znamená, že nejlepší léčbou je odpočinek, tekutiny a některé volně prodejné léky. Co se děje? Toto je příklad správného zacházení s antibiotiky.

Pokud to, co máte, je skutečně virové, pak antibiotika nezaberou – jsou určena pouze na bakteriální infekce. Možná odejdete z ordinace svého poskytovatele zdravotní péče frustrovaní, že vám místo amoxicilinu předepsal léky na spaní a hydrataci. Ale tím, že důvěřujete úsudku svého lékaře, praktikujete také správné hospodaření s antibiotiky.

Je to důležité, protože nevhodné používání antibiotik může vést k řadě problémů jak pro poskytovatele zdravotní péče, tak pro pacienty. Zde se dozvíte, co znamená správné hospodaření s antibiotiky a jakými všemi způsoby se můžete podílet na jeho podpoře.

Co znamená správné hospodaření s antibiotiky?

Antibiotic stewardship, někdy také označovaný jako antimikrobiální stewardship, je společné úsilí poskytovatelů zdravotní péče o přijetí zodpovědného předepisování antibiotik. To zahrnuje předepisování antibiotik pouze tehdy, když jsou potřebná (tj, na bakteriální, nikoli virové infekce), předepisování vhodných antibiotik pro diagnostikovanou infekci a předepisování správné dávky a doby trvání antibiotické léčby, mimo jiné.

Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), které se zaměřuje na zodpovědné používání antibiotik:

• Zlepšuje léčbu bakteriálních infekcí
• Chrání pacienty před zbytečnými vedlejšími účinky
• Omezuje takové nadužívání, které vede ke vzniku bakterií odolných vůči antibiotikům neboli „superbakterií“

„Předepisující lékaři to myslí dobře – chtějí lidi léčit, a krátkodobá nevýhoda většiny antibiotik je malá, protože jsou obecně bezpečná a levná,“ vysvětluje doktor Richard Harris, odborník na infekční choroby z Houston Methodist.

Problém podle doktora Harrise nastává, když většina pacientů, které se snažíte „napravit“, ve skutečnosti vámi poskytovanou léčbu nepotřebuje: „

Kdy se začalo s antibiotickým stewardshipem?

Protože se antibiotika celkově používají příliš často v nemocnicích i ambulancích, vznikly po celé zemi programy stewardshipu, které mají zmírnit rozsáhlé zbytečné předepisování těchto léků. Není jasné, kdy přesně se tyto programy propracovaly do téměř všech velkých nemocnic a zdravotnických zařízení ve Spojených státech, ale podle doktora Harrise tato iniciativa již dávno měla přijít (v roce 2018 splňovalo pokyny CDC téměř 85 % nemocnic v celé zemi).

Další organizací, která podporuje programy antimikrobiálního hospodaření, je Americká společnost pro epidemiologii ve zdravotnictví (SHEA), která poskytuje zdravotnickým pracovníkům nástroje a zdroje pro jejich zavádění v nemocnicích akutní péče a zařízeních dlouhodobé péče po celé zemi. SHEA uvádí, že zlepšením používání antimikrobiálních látek tyto programy mimo jiné zlepšují výsledky léčby pacientů, snižují antimikrobiální rezistenci a snižují počet infekcí spojených se zdravotní péčí.

S tím souhlasí i doktorka Kathryn A. Bolingová, která poskytuje primární péči ve zdravotnickém středisku Mercy v Baltimoru, a označuje změnu zaměření na používání antibiotik za postupnou změnu v reakci na nárůst rezistentních organismů, rostoucí potřebu používat silná intravenózní antibiotika namísto běžných perorálních a další environmentální faktory.

„Lidé splachují antibiotika do záchodu nebo vymočí malé množství těchto léků, a to kontaminuje vodu, kterou pijeme,“ říká. “ byly dostatečné na to, aby si lékařská komunita řekla ‚ehm‘.“

V roce 2014 začala CDC zavádět konkrétní pokyny a doporučení, jak by mohla zdravotnická zařízení, od nemocnic po ambulance, vzdělávat lékaře a pacienty o vhodném používání antibiotik prostřednictvím programů stewardship.

3 typy intervencí v oblasti správcovství antibiotik

V dokumentu The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs (Základní prvky programů správcovství antibiotik v nemocnicích) stanovila CDC tři hlavní typy intervencí v oblasti správcovství, které mohou zlepšit používání antibiotik: široké intervence, intervence řízené lékárnou a specifické intervence pro infekce a syndromy.

1. Široké intervence zahrnují získání předchozího povolení k předepisování určitých antibiotik, provádění auditů případů zahrnujících antibiotika a přehodnocování předepsaných antibiotik během shromažďování diagnostických informací. Například na pohotovosti dostanete ciprofloxacin kvůli podezření na infekci ledvin, zatímco vaše krevní testy jsou odesílány do laboratoře; jakmile se vrátí výsledky, předepisující lékař znovu přezkoumá vaše informace, aby zjistil, zda je to pro vás stále nejlepší antibiotikum.
2. Mezi zásahy řízené lékárnou patří úprava dávek antibiotik, hledání duplicitní terapie a lékových interakcí a pomoc při přechodu z intravenózních antibiotik na perorální.
3. Intervence zaměřené na konkrétní infekce/syndromy nabízejí předepisujícím lékařům jasné pokyny k používání antibiotik k léčbě mnoha infekcí, u nichž se v minulosti antibiotika nadužívala, včetně: komunitní pneumonie, infekcí močových cest, infekcí kůže a měkkých tkání, infekcí MRSA, infekcí vyvolaných Clostridium difficile (C. diff) a infekcí krevního řečiště, které byly prokázány kultivačně.

Pokud jsou zavedena všechna tři uvedená opatření, vyplývá z toho, že nemocnice zaznamená zlepšení údajů o používání antibiotik. Těchto intervencí však nelze dosáhnout pouhým mávnutím kouzelného proutku. Nemocnice musí investovat do vytvoření solidního programu správy antibiotik založeného na několika základních prvcích, které uvádí CDC. Tyto prvky fungují v jiných zdravotnických zařízeních trochu jinak, ale obecně zůstávají stejné bez ohledu na to, zda se program stewardshipu uskutečňuje v lůžkových nebo ambulantních zařízeních.

Prvek	Nemocnice	Domov s pečovatelskou službou	Automatické zařízení
Vedení	Závazek poskytovat lidem, finančních a technických zdrojů	Zavázat se ke zlepšení používání antibiotik a informovat o tomto závazku personál, obyvateli a rodinami	Jmenovat jediného vedoucího a/nebo zahrnout řízení do popisu práce
Zodpovědnost	Jeden jmenovaný vedoucí lékař	Zapojit lékařského ředitele, ředitele ošetřovatelské péče, a další klíčové pracovníky do podpory úsilí	Široce komunikovat s pacienty o úsilí prostřednictvím letáků a osobních rozhovorů
Znalost léků	Jeden jmenovaný vedoucí lékárník	Konzultovat a spolupracovat s komunitními odborníky na infekční nemoci	Poskytnout lékařům příležitost konzultovat s odborníky na nebo mimomístě
Akce	Zavést alespoň jednu intervenci, kterou lze pravidelně vyhodnocovat	Vypracovat akční plány k zavedení jedné nebo více ze tří intervencí	Využívat předepisování založené na důkazech, pozorné vyčkávání, a třídění mimo pracoviště v případě virových infekcí
Sledování	Sledujte vzorce předepisování a rezistence	Sledujte používání antibiotik a výsledná opatření	Samostatněvyhodnotit a přijmout alespoň jeden systém sledování/vykazování
Vykazování	Všichni příslušní pracovníci jsou informováni o pokroku	žádný	Samostatně-vyhodnotit a přijmout alespoň jeden systém sledování/hlášení
Vzdělávání	Všichni příslušní pracovníci jsou proškoleni v oblasti odpovědného předepisování	Používají letáky, příručky, e-maily a workshopy ke vzdělávání všech zaměstnanců, rezidentů a rodin	Vzdělávejte pacienty pomocí materiálů a osobních rozhovorů; poskytněte lékařům možnosti dalšího vzdělávání

Proč je to důležité

Přínosy programů správy antibiotik, kromě zřejmého snížení nadužívání těchto léků, se týkají jak jednotlivců, tak celé společnosti, říká dr. Boling.

Pro jednotlivé pacienty může nesprávné užívání antibiotik znamenat, že:

• budou se hůře zbavovat infekce, pokud se vrátí
• Onemocníte infekcí odolnou vůči antibiotikům, kterou nelze snadno léčit
• Skončíte s mírnými až závažnými vedlejšími účinky antibiotik, od nevolnosti a průjmu po kvasinkové infekce, anafylaxi, selhání ledvin nebo infekci C. diff (bakterie, která způsobuje úporné průjmy a záněty tlustého střeva)

Na širší úrovni veřejného zdraví nesprávné předepisování antibiotik:

• Zvyšuje rezistenci vůči antibiotikům a C. difficile celkově
• zvyšuje náklady na zdravotní péči
• snižuje výsledky v oblasti bezpečnosti pacientů
• zanechává všechny zranitelné vůči těmto nepříjemným superbakteriím

Čím více nemocnic a zařízení ambulantní péče přijme programy správy antibiotik, tím větší dopad bude mít společné úsilí. Jediným úskalím je vyhodnocování účinnosti těchto programů. Doktoři Boling i Harris tvrdí, že zatím neexistuje oficiální způsob, jak zjistit, zda snahy fungují. Pokud nemocnice může vykázat snížení používání antibiotik – nebo snížení počtu nežádoucích příhod v důsledku používání antibiotik – je to považováno za výhru.

Dr. Boling dodává, že lékaři praktikující správné hospodaření s antibiotiky se mohou také sami vyhodnocovat: „Jako jednotlivý lékař se můžete podívat na svůj osobní metr. Obvykle to poznám na základě vyšetření, ale pokud pacient trvá na tom, že se děje něco víc, objednám rentgen hrudníku, abych to potvrdil. Jen velmi zřídka takový pacient skutečně potřebuje antibiotika.“

Jak mohou pacienti a poskytovatelé spolupracovat

Pokud vás zajímá, jak můžete přispět k omezení předepisování antibiotik, je to jednodušší, než si možná myslíte.

1. Neobjednávejte se na každou maličkost. „Pacienti mohou přestat žádat o antibiotika ve chvíli, kdy dostanou rýmu,“ říká doktor Boling. „Pokud nemáte horečku nebo nemoc netrvá 10 a více dní, je malá pravděpodobnost, že budete potřebovat antibiotika.“ V takovém případě je třeba se obrátit na lékaře.
2. Nevolejte do ordinace svého poskytovatele zdravotní péče a nežádejte personál, aby vám předepsal antibiotika bez vyšetření. Mnohá onemocnění spojená s nadužíváním antibiotik, například infekce močových cest, by měla být diagnostikována pomocí kultivace ještě před vypsáním receptu.
3. Důvěřujte svému poskytovateli primární péče. Dr. Harris říká, že kdyby se více lidí spoléhalo na úsudek svého lékaře a odolalo nutkání být zklamaní, když jim lékař řekne, že jejich onemocnění je pouze virové, cítili by se lékaři méně nuceni léčit své pacienty zbytečně antibiotiky.
4. Dodržujte aktuální očkování. „Za léta mé praxe je nejpřínosnější věcí, která pomáhá pacientům s infekčním onemocněním, očkování,“ říká doktor Harris. Čím méně virových infekcí proděláte, tím menší je pravděpodobnost, že budete vyhledávat antibiotika, když se nebudete cítit dobře, což snižuje pravděpodobnost, že dostanete recept, který ve skutečnosti nepotřebujete.

Ještě jedna věc: Světová zdravotnická organizace (WHO) každoročně v listopadu slaví Týden povědomí o antibiotikách a vyzývá všechna zdravotnická zařízení, poskytovatele i širokou veřejnost, aby zvýšili svou informovanost o síle antibiotik – a o tom, že pokud se s touto silou nezachází správně, může to vést k rozsáhlým následkům.

V roce 2020 se bude Týden povědomí o antibiotikách slavit od 11. do 17. listopadu. Navštivte webové stránky Světové zdravotnické organizace a dozvíte se více o tom, jak jej můžete praktikovat u vás doma, v ordinaci lékaře, v nemocnici nebo v komunitě.