Cyanóza
Cyanóza označuje modré zbarvení kůže a sliznic v důsledku nadměrné koncentrace sníženého hemoglobinu v kapilární krvi. Předpokládá se, že obsah kyslíku v kapilární krvi je uprostřed mezi obsahem kyslíku v arteriální a žilní krvi. Oblasti s vysokým průtokem krve a malým arteriovenózním rozdílem kyslíku (např. jazyk a sliznice) nebudou cyanotické tak snadno jako oblasti s nízkým průtokem krve a velkým arteriovenózním rozdílem kyslíku (např. kůže studených rukou a nohou). Proto se rozlišuje periferní cyanóza (akrocyanóza), která je omezena na kůži končetin, a centrální cyanóza, která zahrnuje jazyk a sliznice. Cirkumorální cyanóza není projevem centrální cyanózy a je zřídka patologická. Absolutní koncentrace sníženého hemoglobinu v kapilárách, která je nutná ke vzniku cyanózy, se pohybuje mezi 4 a 6 g/100 ml krve. Tato hladina je obvykle přítomna, pokud koncentrace redukovaného hemoglobinu v arteriální krvi překročí 3 g/100 ml. Klinická cyanóza se objeví při různých úrovních saturace arteriálního kyslíku v závislosti na množství celkového hemoglobinu (obr. 1.13).
Fyziologicky může u pacienta, který dýchá pokojový vzduch v běžné nadmořské výšce, způsobit desaturaci arteriálního hemoglobinu pět mechanismů: (1) alveolární hypoventilace, (2) porucha difuze, (3) pravolevý zkrat, (4) nesoulad ventilace a perfuze a (5) nedostatečný transport kyslíku hemoglobinem. Z klinického hlediska má porucha difuze jako jediná příčina malý význam. Nerovnováha ventilace a perfuze je zdaleka nejčastějším mechanismem a je korigovatelná podáváním 100% kyslíku. Lékař by proto měl pátrat po změně cyanózy při dýchání kyslíku.
Zjistilo se, že shoda pozorovatelů ohledně cyanózy se pohybuje od špatné při hodnocení akrocyanózy po velmi dobrou při hodnocení malých dětí s bronchiolitidou. Aby se minimalizovala variabilita tohoto nálezu, je nejlepší cyanózu pozorovat při denním světle a s pacientem odpočívajícím v příjemně teplé místnosti. Je třeba si všímat distribuce cyanózy a stavu periferní perfuze. Pacienti se sníženým srdečním výdejem a špatnou periferní perfuzí mohou být cyanotičtí i přes normální arteriální saturaci hemoglobinu. Někteří pacienti mohou být cyanotičtí pouze během fyzické zátěže, což je běžná reakce, když restriktivní plicní onemocnění zmenšuje plicní kapilární řečiště a tranzitní čas erytrocytů je příliš krátký na to, aby došlo k plné saturaci během epizod zvýšeného srdečního výdeje. Vrozené srdeční vady u dětí mohou vést k diferenciální cyanóze, která postihuje pouze dolní část těla (např. u pacientů s preduktální koarktací aorty). Méně často je cyanotická pouze horní část těla (např. u pacientů s transpozicí velkých tepen ve spojení s patentním ductus arteriosus a zkratem plicnice do aorty).
Klinický dojem cyanózy je obvykle potvrzen analýzou arteriálních krevních plynů nebo častěji pulzní oxymetrií. Pulzní oxymetrie však nezohlední přítomnost abnormálního hemoglobinu. Například při methemoglobinémii je schopnost krve přenášet kyslík snížena a pacienti mohou vypadat levandulově modře, ale pulzní oxymetrie může nadhodnocovat saturaci kyslíku v arteriální krvi (SaO2). Krev novorozenců může být naopak dobře nasycena a není cyanotická při nižším napětí kyslíku v arteriální krvi, protože fetální hemoglobin má jinou křivku vazby kyslíku. U pacienta s hypoxemií, u kterého se cyanóza neprojevuje (např. anemický pacient), musí lékař věnovat zvláštní pozornost dalším klinickým příznakům a symptomům hypoxie. Mezi ně patří tachypnoe a tachykardie, námahová dušnost, hypertenze, bolest hlavy a změny chování. Při těžší hypoxii se mohou objevit poruchy vidění, somnolence, hypotenze a nakonec kóma. Kromě toho může mít pacient zvýšenou hladinu oxidu uhličitého. V závislosti na tom, jak rychle a do jaké míry se hladina oxidu uhličitého zvýšila, budou klinické příznaky hyperkarbie z velké části odrážet dilataci cév. Mezi tyto příznaky patří zarudlé, horké ruce a nohy, váznoucí pulzy, zmatenost nebo ospalost, svalové záškuby, zduřelé sítnicové žíly a v nejtěžších případech edém papily a kóma.
.