Diagnostika tělesných onemocnění dříve závisela výhradně na symptomech a pozorování, ale ohromný rozmach nových technologií poskytl medicíně 21. století řadu přesných diagnostických nástrojů – od biomarkerů až po genetické testy – které podpořily ohromující pokrok v definování a léčbě nemocí.

V posledním desetiletí vedly srovnatelné průlomy v kognitivní vědě, neurozobrazování a genomice k nebývalému pokroku v chápání duševních chorob, ale tyto nové biologicky podložené poznatky ne vždy přesně zapadají do současných diagnostických kategorií založených na symptomech.

V roce 2009 zahájil americký Národní ústav duševního zdraví (NIMH) ambiciózní projekt, jehož cílem bylo vytvořit potřebnou databázi pro odvození nového rámce pro výzkum psychopatologie založeného na behaviorálních dimenzích a neurobiologických opatřeních – projekt Research Domain Criteria Project (RDoC). Zatímco současný standard v diagnostických kritériích – Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) – se při klasifikaci duševních onemocnění opírá čistě o pozorovatelné příznaky, RDoC si klade za cíl využít systematické neurovědy ke studiu psychopatologie na základě kognitivních domén a biologických vlastností.

„Na rozdíl od našich definic ischemické choroby srdeční, lymfomu nebo AIDS jsou diagnózy DSM založeny na konsenzu o shlucích klinických příznaků, nikoli na jakémkoli objektivním laboratorním měření,“ napsal na svém blogu Thomas R. Insel, ředitel NIMH. „Ve zbytku medicíny by to odpovídalo vytvoření diagnostických systémů založených na povaze bolesti na hrudi nebo kvalitě horečky.“

Šest let po debutu projektu se přednášející na sympoziu Společnosti pro vědu o klinické psychologii na výročním sjezdu APS v New Yorku v roce 2015 zabývali možnými riziky a přínosy rostoucí role RDoC v klinické psychologické vědě.

Spolupracovník APS Bruce Cuthbert, ředitel nového oddělení RDoC v NIMH, zahájil sympozium shrnutím poslání RDoC a aktualizací nového vývoje.

Jedním z klíčových cílů RDoC je poskytnout široký rámec pro provádění výzkumu duševních poruch ze zcela nové perspektivy. Rámec RDoC lze znázornit maticí, v níž specifikované funkční dimenze chování, „výzkumné konstrukty“, tvoří řádky matice. Každý z těchto konstruktů je zase zařazen do jedné z pěti domén:

Sloupce matice jsou tvořeny jednotkami analýzy, které představují různé třídy proměnných, jež lze použít ke studiu každého konstruktu, jako jsou geny, molekuly, buňky, nervové obvody, fyziologie, chování, sebehodnocení a paradigmata.

Cílem matice RDoC je spíše než omezovat výzkum na shluky příznaků umožnit výzkumníkům flexibilitu při vytváření studií, které optimálně odpovídají na jejich výzkumné otázky. Na podporu tohoto nového přístupu otevřelo oddělení RDoC v NIMH nové online diskusní fórum, kde mohou výzkumníci a kliničtí lékaři volně konverzovat a vzájemně spolupracovat na základě rámce RDoC. Rovněž se jim důrazně doporučuje, aby sdíleli svá data v databázi RDoC. S rostoucím počtem datových souborů budou výzkumníci schopni data vytěžovat, aby identifikovali podskupiny pacientů a nakonec vyvinuli lépe přizpůsobenou léčbu.

„Cesta k lepším terapiím začíná lepší diagnostikou, a právě zde přichází RDoC,“ uzavírá Cuthbert.

Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Švédsko, a University of California, San Francisco) využívá RDoC k navrhování a zavádění nových a snad i účinnějších způsobů léčby deprese u dospívajících. Při své práci s dospívajícími se potýká s nízkou diagnostickou validitou systému DSM a různorodostí symptomů a komorbidit vyskytujících se u deprese dospívajících. Příznaky deprese se často projevují odlišně v průběhu celého života i u různých pohlaví. Cílem současné studie Henje Blomové Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA) je vyvinout a otestovat proveditelnost nového léčebného programu využívajícího rámec založený na RDoC pro identifikaci symptomů a neuroobvodů specifických pro psychopatologii deprese u dospívajících.

„Identifikovali jsme hlavní funkční domény RDoC, které se podílejí na depresi u dospívajících, a uspořádali jsme je způsobem, který upřednostňuje domény, o nichž se předpokládá, že jsou hnací silou psychopatologie,“ říká.

Například adolescenti trpící velkou depresí trvale vykazují hyperreaktivitu na emoční podněty v limbických nervových okruzích. což podle hypotézy ovlivňuje vývoj mozku a zvyšuje riziko jejich emoční impulzivity a prožívání.

intervence TARA je zatím v rané fázi, jedná se o 12týdenní program, během kterého se dospívající každý týden setkávají s vrstevníky a dvěma učiteli, jedním klinikem a jedním učitelem jógy/mindfulness, aby se naučili regulaci zdola nahoru a zvýšili interoceptivní uvědomění. Pacienti se například učí dechové techniky inspirované jógou, které pomáhají zvýšit vagovou a senzorickou aferenci. Tyto praktiky mají snížit limbickou hyperaktivaci a pomoci dospívajícím najít strategie, jak se zklidnit.

Ne všichni řečníci na sympoziu však RDoC v jeho současné podobě bez výhrad podporovali. Jerome Wakefield z Newyorské univerzity, znepokojený přístupem RDoC k identifikaci duševních poruch, se odvolal na slavná slova Ludwiga Wittgensteina: „Existence experimentální metody nás nutí myslet si, že máme prostředky k řešení problémů, které nás trápí, ačkoli problém a metoda se navzájem míjejí.“

Wakefield kritizuje RDoC za to, že postrádá jakoukoli závažnou konceptuální složku, která by mohla účinně propojit její ambiciózní empirismus s konceptuálními problémy diagnózy, které si klade za cíl vyřešit.

RDoC podle Wakefielda vychází z předpokladu, že protože všechny duševní procesy probíhají v mozkové tkáni, musí být proto všechny duševní poruchy poruchami mozku. Pro ilustraci neplatnosti tohoto závěru používá Wakefield analogii s počítači:

„Probíhá to v mozkové tkáni, ale nemusí to být žádná mozková porucha. To, co je poruchové, se může odehrávat výhradně na psychologické úrovni,“ vysvětluje Wakefield. „Stanovení kritérií na základě aktivace obvodů z něčeho poruchu neudělá.“

Někteří vyjádřili podobné obavy, že rámec RDoC je příliš redukcionistický, s přílišným důrazem na nervové obvody a genetiku. Joan Kaufmanová (Yale School of Medicine, Kennedy Krieger Institute a Johns Hopkins) však ve své prezentaci tvrdila, že nové poznatky o neuroplasticitě a epigenetice tomuto argumentu odporují.

„Staré dichotomie příroda versus výchova jsou zastaralé. Dynamické interakce mezi geny a prostředím, zkušenostmi a mozkem jsou nesčetné,“ řekla. „Pochopení těchto dynamických interakcí je jádrem poslání RDoC.“

Shoda panuje například v tom, že účinky silného stresu jsou zprostředkovány změnami ve struktuře a funkci mozku. Klinický význam těchto mozkových změn však není pochopen – a povaha interakcí mezi geny a prostředím, které tyto mozkové změny podněcují, je stále nepochopitelná.

Kaufmanová používá RDoC ve svém vlastním výzkumu týraných dětí a uvádí několik výhod tohoto rámce oproti DSM pro její oblast výzkumu. Děti, které zažily špatné zacházení, jsou vystaveny vysokému riziku vzniku celé řady psychiatrických problémů, včetně posttraumatické stresové poruchy, deprese a poruch spojených s užíváním návykových látek. Tyto různé stavy se často vyskytují současně a často přetrvávají i v dospělosti. Úzkostné poruchy, poruchy nálady a poruchy užívání návykových látek jsou spojeny se změnami ve vzájemně propojených mozkových okruzích, přičemž každý z těchto mozkových okruhů je zahrnut v matici RDoC.

„Mozek není uspořádán podle DSM,“ poznamenal Kaufman. Integrace více analytických jednotek však posune pokrok v optimalizaci léčby duševních onemocnění.