KLASIFIKACE DIABETICKÝCH NEUROPATIÍ

.

Hyperglykemická neuropatie

Tingová paréza, bolest nebo hyperestezie v chodidlech jsou již dlouho popisovány u pacientů s nově diagnostikovaným DM nebo u pacientů s velmi špatnou kontrolou glykémie, jedná se o fenomén hyperglykemické neuropatie. Tyto příznaky a zpomalení nervového vedení jsou rychle odstraněny zlepšením kontroly glykémie.

Diabetická symetrická distální polyneuropatie s autonomní neuropatií

Jedná se o nejčastější diabetickou neuropatii, která je charakterizována distální distribucí senzorických a motorických příznaků a projevů v závislosti na délce. Vzhledem k tomu, že autonomní postižení se vyskytuje u mnoha pacientů s diabetickou symetrickou distální polyneuropatií (DSDP) a tvoří důležitou součást klinického komplexu, je nejlepší, když se obě onemocnění posuzují společně.

Je velmi pravděpodobné, že v době, kdy je DSDP diagnostikována, bude mít pacient s diabetem 1. nebo 2. typu za sebou delší období (někdy i více let) abnormálního metabolismu glukózy. To platí zejména u osob s DM 2. typu, u nichž bývá „objeven“ diabetes při prezentaci příznaků a známek neuropatie. Je také třeba mít na paměti, že u každého případu DSDP – ať už nově diagnostikovaného, nebo dlouhodobě zjištěného – je obvyklé najít důkazy buď o retinopatii, nebo o nefropatii.

Někteří pacienti s DSDP nemají žádné příznaky, ale nejčastěji si stěžují na pocity brnění, hučení nebo píchání postihující chodidla, která mohou být také napjatá, horká nebo studená. Příznaky jsou často, ale ne výhradně, symetricky rozložené. Pacient si může stěžovat na necitlivost nebo „jako bych měl nohy zabalené ve vatě“. Bolesti nohou jsou často horší v noci – i když tento jev není pro DSDP jedinečný.

Klinické příznaky

Kardinálním příznakem je nepřítomnost kotníkových reflexů (tabulka 3). Bez toho je obtížné stanovit diagnózu DSDP. Ke ztrátě kolenních reflexů dochází přibližně ve dvou třetinách případů, ale ke ztrátě jakýchkoli reflexů horních končetin dochází pouze u čtvrtiny pacientů s DSDP. Svalová slabost je obvykle mírná a omezená na nohy, hlavně v distribuci společného peroneálního nervu a zřejměji postihuje extenzor hallucis longus a extenzor digitorum brevis ve srovnání s dorziflexí a everzí. Může být pozorována proximální slabost nohou, která by však spolu s přítomností výrazné slabosti horních končetin měla vyvolat podezření na alternativní diagnózu a teprve po negativním výsledku příslušných vyšetření lze v těchto případech stanovit diagnózu DSDP.

Narušení smyslového vnímání je velmi časté. Nejčastěji je postižen vibrační smysl na prstech nohou. V ponožkové nebo punčochové distribuci dochází ke ztrátě vjemů píchnutí, teploty a lehkého dotyku, a pokud dojde ke ztrátě vjemů na horních končetinách v rukavičkové distribuci, musí úroveň postižení na dolních končetinách dosáhnout poloviny stehna. Pokud tomu tak není, hledejte jiné vysvětlení ztráty citlivosti horních končetin. Testování čití hluboké bolesti lze provést tlakem přes nehet palce u nohy rukojetí patního kladívka. Jakákoli ztráta čití vystavuje diabetickou nohu riziku ulcerace. Na základě relativní ztráty smyslových modalit lze neuropatii arbitrárně rozdělit na „typ velkých vláken“ (převažující ztráta vibrací, lehkého dotyku a vjemů polohy kloubů) a „typ malých vláken“ (převažující ztráta bolesti a teploty), tyto podskupiny jsou však vzácné a představují oba konce kontinua DSDP.

V těžších případech se může ztráta čití rozšířit i na trup, přičemž zpočátku postihuje přední stěnu hrudníku/břicha v distribuci „prsní ploténky“ a může se rozšířit laterálně kolem trupu.

Klinicky významná symptomatická autonomní neuropatie je relativně vzácná, ale uvádí se, že specifické testy autonomních funkcí vykazují abnormality u 97 % pacientů s DSDP. Pokud je u pacienta s diabetem výrazná autonomní neuropatie, ale jen velmi mírná DSDP nebo žádná distální polyneuropatie, pomyslete na jinou příčinu autonomní poruchy.

Co je třeba zvážit v rámci diferenciální diagnózy?

Ačkoli je diabetes běžným onemocněním, existuje možnost, že distální neuropatie může mít jinou příčinu. K zajištění diagnózy DSDP by měl stačit dobrý odběr anamnézy (alkohol, rodinná anamnéza neuropatie, léková anamnéza atd.) a několik základních krevních testů (tabulka 4).

Jaké atypické znaky mohou naznačovat alternativní nebo další neuropatii?

1. Těžká autonomní neuropatie s mírnou DSDP: Je třeba vzít v úvahu amyloidní neuropatii, která může vyvolat neuropatii malých vláken se spontánními bolestmi, kde jsou však autonomní rysy výrazné. Klinické rysy familiární a nefamiliární amyloidózy budou velmi podobné

2. Rapidně progredující motorická komponenta: Při nápadné slabosti je třeba zvážit možnost superponované chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie (CIDP). Existují určité důkazy, že CIDP může být u pacientů s diabetem častější než v běžné populaci. Nápomocné mohou být studie nervového vedení. CSF protein bude zvýšen jak u CIDP, tak u DSPD, ale přítomnost oligoklonálních pásů by ukazovala na CIDP.

Bolestivé varianty DSDP

Ačkoli není jasné, zda některý z obou níže uvedených syndromů je samostatnou jednotkou, nebo pouze součástí spektra bolestivé DSDP, je cenné si jejich existence uvědomit.

Insulinová neuritida

Závažná bolestivá senzorická neuropatie se může projevit v souvislosti se zpřísněním kontroly glykemie. Může se projevit při snaze o zlepšení kontroly glykémie u pacienta, který je již zaveden na inzulín, nebo u pacientů, kterým je inzulín nasazen poprvé. Bolest je často obtížně zvladatelná a stejně jako u jiných bolestivých syndromů diabetické neuropatie je horší v noci. Klinické příznaky jsou nezřídka minimální nebo dokonce chybí. Studie nervového vedení mohou být normální.

Po dobu až 12 měsíců je obvyklé zotavení.

Akutní bolestivá neuropatie s těžkým úbytkem hmotnosti

Původně označovaná jako „diabetická neuropatická kachexie“, tento neobvyklý stav se vyskytuje převážně u mužů se špatně kontrolovaným diabetem 1. typu. Podobná bolestivá neuropatie se objevuje také u žen, které se snaží kontrolovat svůj diabetes tím, že nejedí a stávají se anorektičkami. Klíčovým znakem je výrazný úbytek hmotnosti. Bolest distálních dolních končetin je silná, s pálením a svíráním chodidel. Nezřídka se objevuje deprese.

Úbytek hmotnosti je dramatický, a když se tělesná hmotnost stabilizuje – obvykle po období zlepšené kontroly glykémie pomocí inzulinu – bolest začne ustupovat. Může trvat až 12 měsíců, než dojde ke zlepšení, a další 1-2 roky, než se tělesná hmotnost vrátí k normálu a bolest zcela ustoupí.

Shrnutí

Rozvoj DSDP je častější u dlouhotrvajícího diabetu, u mužů a u vysoké postavy. Obvykle, ne-li vždy, je spojen s retinopatií a/nebo nefropatií. U pacienta s DM, u kterého se objevily příznaky a známky distální polyneuropatie, zkontrolujte krevní testy uvedené v tabulce 4, a pokud jsou všechny normální, je diagnóza DSDP jistá. Studie nervového vedení přidávají jen málo.

Při výskytu atypických klinických příznaků budou nutná další vyšetření včetně studií nervového vedení a lze také zvážit biopsii nervu (a svalu) (tabulka 5).

Aetiologie

Ještě je třeba ujít určitou cestu, než bude možné sestavit jednotící hypotézu patogeneze DSDP. Z experimentální diabetické neuropatie bylo zjištěno široké spektrum metabolických změn, přičemž některé faktory se vzájemně propojují (tabulka 6). Skutečnost, že žádná z těchto metabolických poruch nereprodukovala patologické změny pozorované u lidské DSDP, podpořila hledání vaskulární etiologie.

Mnoho otázek zůstává nezodpovězeno, zejména ty, které se týkají toho, jak mohou metabolické změny v nervu diabetika predisponovat k cévnímu poškození. Až se přiblížíme k nalezení odpovědi, bude možné začít hledat specifičtější účinnou léčbu.

Léčba

Striktní kontrola glykémie od okamžiku stanovení diagnózy DM je nejdůležitějším aspektem léčby. To bylo jasně prokázáno u DM I. typu, kde přísná kontrola glykémie snižuje riziko vzniku DSDP o 69 % po pěti letech. Totéž zatím nebylo prokázáno u DM 2. typu, ale lze předpokládat podobné výsledky. Jakmile se jednou DSDP vytvoří, je nevratná a pomalu progreduje. V této fázi přísná kontrola glykémie nepřináší z pohledu pacienta žádné klinicky významné zlepšení, a to i přes mírné zlepšení vibračního prahu a studií nervového vedení.

Z výzkumných studií, které identifikovaly metabolické abnormality, byla zkoumána řada potenciálních léčebných postupů – například inhibitory aldózoreduktázy, suplementace myoinositolem, kyselina α lipoová a podávání nervového růstového faktoru – žádný z nich však neměl dostatečný vliv na DSDP, aby mohl být schválen jako specifická dlouhodobá léčba. Transplantace slinivky má skutečný přínos pouze u těch, kteří mají pokročilé selhání ledvin a mohli by podstoupit kombinovanou transplantaci ledviny a slinivky, a to navzdory studiím, které prokázaly, že transplantace slinivky může zastavit progresi DSDP.

Léčbě bolesti spojené s DSDP byla v posledním desetiletí věnována značná pozornost, ale stále představuje jeden z nejobtížnějších aspektů léčby, protože neexistuje jediný účinný lék. Seznam schválených léků se rozšiřuje, ale často je založen na důkazech z krátkodobých studií – například intravenózní kyselina α-lipoová, která získala licenci pro použití u bolestivé DSDP v Německu, ale ne ve Spojeném království.

Při takovém množství dostupných léků je nejlepším způsobem, jak přistupovat k léčbě bolesti u DSDP, mít pořadí léků preferované volby (často diktované osobní zkušeností), a pokud je to možné, držet se monoterapie (tabulka 7). Ačkoli je užívání opiátů často odmítáno, mají své místo tam, kde antidepresiva a antikonvulziva selhávají nebo poskytují pouze skromnou kontrolu bolesti. Tramadol (až 400 mg/den) je nejlepším opiátem pro začátek a za určitých okolností může být zapotřebí morfin.

.