Úvod

Nádor prostaty je nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů ve Velké Británii. Jeho výskyt se za posledních deset let zvýšil o 22 % (Cancer Research UK, 2012a); v roce 2010 bylo diagnostikováno 40 975 případů (CRUK, 2012b). Tento nárůst je způsoben zvyšujícím se věkem populace a zdokonalováním diagnostických testů.

Trendy přežití z let 2005-2009 ukazují, že 93,5 % mužů s diagnostikovanou rakovinou prostaty by mělo přežít alespoň jeden rok a 81,4 % pět a více let (CRUK, 2012c). V roce 2011 zemřelo ve Spojeném království na rakovinu prostaty 10 793 osob. Přestože se za posledních 30 let snížila úmrtnost o 20 %, zůstává druhou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u mužů a představuje 13 % všech úmrtí na rakovinu u mužů (CRUK, 2013a).

Rizikové faktory

Zjištěnými riziky vzniku rakoviny prostaty jsou věk, rodinná anamnéza a etnický původ; neexistují žádné důkazy o tom, že by změna životního stylu riziko snižovala (CRUK, 2013b).

Věk

Riziko vzniku rakoviny prostaty se zvyšuje s věkem a většina diagnóz je diagnostikována u mužů ve věku 75-79 let. V letech 2008-2010 bylo pouze 1 % diagnóz diagnostikováno u mužů ve věku do 50 let a 75 % mužů bylo starších 65 let (CRUK, 2012a).

Rodinná anamnéza

Muži, jejichž otci byla diagnostikována rakovina prostaty, mají o 112-140 % vyšší riziko; ti, kteří mají také bratra s tímto onemocněním, mají o 187-230 % vyšší riziko. Příbuzný druhého stupně (strýc, synovec, dědeček), u kterého bylo onemocnění diagnostikováno, zvyšuje riziko o 90-95 % (CRUK, 2013b).

Muži, jejichž matce byla diagnostikována rakovina prsu, mají o 19-24 % vyšší riziko rakoviny prostaty (CRUK, 2013b). Mutace genu BRCA2, která je nejčastěji spojována s rizikem rakoviny prsu, způsobuje pětinásobně vyšší riziko rakoviny prostaty; u mužů mladších 65 let může být toto riziko více než sedminásobně vyšší (CRUK, 2013b).

Etnický původ

U černochů žijících ve Spojeném království je riziko rakoviny prostaty třikrát vyšší než u bělochů (Ben-Shlomo et al, 2007); jsou diagnostikováni v průměru o tři až pět let dříve než běloši. U asijských mužů je riziko nižší (National Cancer Intelligence Network a CRUK, 2009).

Prostata

Prostata se vyvíjí po pubertě v důsledku nárůstu testosteronu. Svou velikostí a tvarem se podobá vlašskému ořechu a je umístěna na bázi močového měchýře, obklopuje močovou trubici mezi konečníkem a symphisis pubis (obr. 1). Ejakulační kanálky se otevírají těsně laterálně od verumontanum, kde se vyprazdňuje obsah semenných váčků; semenná tekutina a prostatický sekret se mísí a tvoří sperma.

Prostata se dělí na čtyři zóny (obr. 2). Přechodná zóna je nejčastěji postižena nezhoubným zvětšením, zatímco 70 % karcinomů prostaty se vyskytuje v periferní zóně (Dasgupta a Kirby, 2012).

Karcinom prostaty

Většina karcinomů prostaty jsou adenokarcinomy (obvykle žlázového původu); příležitostně se vyskytují i jiné typy, například malobuněčné nebo uroteliální karcinomy.

Adenokarcinomy prostaty se hodnotí pomocí Gleasonova součtového skóre 1 (dobře diferencované buňky) až 5 (špatně diferencované buňky); součet se vypočítá sečtením skóre pro nejrozšířenější a druhé nejrozšířenější buňky. Například pokud je většina buněk špatně diferencovaných a druhé nejrozšířenější nejsou tak špatně diferencované, bude součtové skóre 5+4=9; 3+3=6 je nejnižší stupeň diagnostikovaný jehlovou biopsií (Dasgupta a Kirby, 2012).

Příznaky a symptomy

Lokalizovaný karcinom prostaty je obvykle asymptomatický. Často je diagnostikován náhodně, po vyšetření příznaků dolních močových cest, mezi které patří např:

• Slabý proud moči;
• Frekvence močení, zejména v noci;
• Váhavost močení;
• Pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře;
• Naléhavost močení;
• Inkontinence;
• Infekce močových cest.

U mužů s lokálně pokročilým onemocněním se mohou vyskytnout příznaky: hematurie; hemospermie (krev ve spermatu); erektilní dysfunkce; potíže s močením; retence moči nebo anurie; bolest v penisu, perineu nebo suprapubicky.

Mezi příznaky metastatického onemocnění patří bolest kostí, patologická zlomenina, komprese míchy, anémie, lymfedém nohou a hyperkalcemie (Dasgupta a Kirby, 2012).

Diagnostika a léčba

Karcinom prostaty se diagnostikuje pomocí kombinace vyšetření krve na přítomnost androgenů specifických pro prostatu (PSA), digitálního rektálního vyšetření (DRE), biopsie a vyšetření magnetickou rezonancí (MRI); pro stanovení stadia může být použito vyšetření kostí.

PSA

Prostatický specifický antigen je bílkovina produkovaná buňkami v prostatě; jeho úkolem je zkapalňovat ejakulované sperma a zvyšovat tak pohyblivost spermií.

Anormality prostaty, jako je nezhoubné zvětšení, infekce a rakovina, mohou zvýšit množství PSA uvolňovaného do krevního oběhu, proto se PSA měří pomocí krevního testu (Dasgupta a Kirby, 2012). Výsledek PSA může zvýšit také trauma, například při katetrizaci.

Tabulka 1 uvádí referenční rozmezí PSA pro daný věk.

Test PSA není přesným diagnostickým testem rakoviny prostaty. Pouze u přibližně 25 % mužů s PSA 4-10 ng/ml, kteří podstoupí biopsii, bude diagnostikován karcinom prostaty (Burford et al, 2009), zatímco Thompson et al (2004) zjistili, že 15 % mužů s PSA nižším než 4 ng/ml mělo při biopsii karcinom prostaty.

Ačkoli neexistuje žádný národní program screeningu karcinomu prostaty, mužům starším 50 let, kteří o screening požádají, by měl být po zvážení důsledků proveden test PSA (Burford et al, 2009). V tabulce 2 jsou uvedeny přínosy a rizika tohoto testu u asymptomatických mužů.

DRE

Velikost prostaty lze odhadnout na základě DRE, který může identifikovat abnormality naznačující rakovinu prostaty, včetně uzlíků, asymetrie, indurace (tvrdosti) a přilnutí k okolním tkáním – což naznačuje pokročilé onemocnění.

Transrektální ultrazvukové vyšetření a biopsie

Biopsie prostaty vedená ultrazvukovou sondou zavedenou do konečníku se provádí u mužů se zvýšeným věkově specifickým PSA a/nebo abnormálním DRE. TRUS umožňuje přesně posoudit objem prostaty a případné abnormální oblasti viditelné v periferní zóně lze zaměřit na biopsii.

Profylaktická antibiotika jsou nezbytná vzhledem k 0-2% riziku závažné infekce včetně bakteriemie, urosepse nebo abscesu (NCCC, 2014). Mezi další nežádoucí účinky patří krev v moči, stolici a spermatu – ta může být přítomna i po dvou týdnech, bolest a horečka; odhaduje se, že u 1,4 % pacientů se vyskytnou natolik závažné příznaky, že vyžadují hospitalizaci (Rosario et al, 2012).

MRI vyšetření

Multiparametrická MRI snímá celou prostatu a používá se ke stanovení stadia karcinomu prostaty po biopsii a před plánováním léčby u mužů, u nichž se předpokládá kurativní léčba. Vyšetření MRI ukáže, zda je nádor omezen na prostatu nebo zda došlo k lokálnímu či vzdálenému šíření onemocnění (Kirkham et al, 2013)

Scanování kostí

Radioizotopové scanování kostí se provádí za účelem vyhledání kostních metastáz. Kostní sken pravděpodobně nebude pozitivní, pokud je PSA <10ng/ml (NICE, 2014), a proto se provádí pouze u mužů se středním nebo vysokým rizikem onemocnění.

U pacientů s podezřením na metastatický karcinom prostaty – například u pacientů s PSA >20ng/ml nebo rentgenovými snímky, které ukazují možné metastázy jako příčinu bolesti kostí – bude pravděpodobně místo TRUS proveden kostní sken.

Možnosti léčby

Všem pacientům s diagnostikovaným karcinomem prostaty bude provedeno vyšetření anamnézy, histologie a všech provedených zobrazovacích vyšetření a jejich onemocnění bude přiřazena kategorie rizika (NICE, 2014). Léčba bude záviset na kategorii rizika a stadiu onemocnění.

Lokalizované onemocnění

Mužům s lokalizovaným karcinomem prostaty s nízkým rizikem se doporučuje aktivní sledování; mají také možnost volby radikální prostatektomie nebo radikální radioterapie.

Ačkoli aktivní léčba by byla doporučena mužům s lokalizovaným karcinomem prostaty se středním nebo vysokým rizikem, někteří si zvolí aktivní sledování. Tabulka 3 popisuje staging karcinomu prostaty.

Cílem aktivního sledování je včasné odhalení progrese onemocnění, aby mohla být poskytnuta léčba, dokud je onemocnění ještě léčitelné. Pacienti se vyhýbají riziku vedlejších účinků, dokud to není nutné, a někteří z nich léčbu nikdy nepotřebují. Jednou z hlavních nevýhod je úzkost a někteří pacienti dávají přednost léčbě před nejistotou života s neléčenou rakovinou (NHS, 2012).

Radikální prostatektomie

Odstranění prostaty a semenných váčků má za cíl vyléčit rakovinu prostaty. Jedná se o závažnou operaci a nabízí se pouze mužům, kteří jsou zdraví a nemají žádné jiné zdravotní potíže (NICE, 2014).

Histologické vyšetření prostaty může ukázat, zda došlo k vyléčení. Pokud byla odstraněna veškerá postižená tkáň, PSA bude při krevních testech nezjistitelné. Pokud histologické vyšetření nebo sledování PSA prokáže, že po prostatektomii dochází k progresi onemocnění, je možná záchranná radioterapie.

Mezi nevýhody operace patří možné komplikace, například plicní embolie. Dlouhodobou močovou inkontinenci a erektilní dysfunkci lze minimalizovat nervy šetřícími technikami během operace nebo léčbou pomocí cvičení pánevního dna, medikamentózní léčbou, dalším chirurgickým zákrokem nebo jejich kombinací (Kirby a Patel, 2014).

Vnější radikální radioterapii

Vnější radioterapii lze nabídnout v kterémkoli stadiu onemocnění. Lze ji použít k vyléčení lokalizovaného karcinomu prostaty, ke zlepšení kontroly onemocnění u lokálně pokročilého karcinomu prostaty a/nebo k tlumení bolesti u metastazujícího karcinomu prostaty (NICE, 2014).

Před léčbou se provádí CT a MRI vyšetření, aby byl paprsek radioterapie přesně zaměřen na velikost a tvar léčené oblasti. K ochraně okolních zdravých tkání a snížení rizika poškození okolních orgánů včetně močového měchýře a střev se používají štíty (Colley, 2014; Dasgupta a Kirby, 2012).

Hormonální léčba se doporučuje mužům se středně nebo vysoce rizikovým karcinomem prostaty (viz níže). Kombinace hormonální léčby a radioterapie prodlužuje dobu do progrese onemocnění a celkovou délku přežití ve srovnání se samotnou radioterapií nebo hormonální léčbou (NICE, 2014). Předpokládá se, že hormonální terapie způsobuje zmenšení objemu karcinomu prostaty, díky čemuž je citlivější na radioterapii (Kirby a Patel, 2014)

Brachyterapie

Permanentní brachyterapie se semeny je forma radioterapie. Je to možnost pro muže s lokalizovanou péčí o prostatu s nízkým rizikem, jejichž objem prostaty je <50 ml (NICE, 2014).

TRUS (bez biopsie) se používá k měření objemu a tvaru prostaty a umístění radioaktivních semen do prostaty přes perineum. Semena zůstávají radioaktivní po dobu až 10 měsíců. Jejich poločas rozpadu je 60 dní, proto se mužům doporučuje, aby se po dobu dvou měsíců vyhýbali delšímu kontaktu s dětmi a těhotnými ženami. Vzhledem k riziku uvolnění semen do spermatu se jim doporučuje nosit kondom během prvních tří ejakulací (Colley, 2014; Kirby a Patel, 2014).

Výhodou trvalé brachyterapie semeny je, že dávka záření je omezena na prostatu, čímž se snižuje riziko poškození jiných orgánů. Otok prostaty způsobený zákrokem však znamená, že přibližně u 5 % mužů dochází k retenci moči vyžadující katetrizaci. Přibližně 1 % z nich bude potřebovat transuretrální resekci prostaty, kterou bude nutné odložit o jeden rok, aby mohla být léčba semeny dokončena a aby odezněly případné další vedlejší účinky (Kirby a Patel, 2014).

U mužů s karcinomem prostaty se středním nebo vysokým rizikem by měla být zvážena vysokodávkovaná brachyterapie v kombinaci se zevní radioterapií, protože výzkum naznačuje, že tato kombinace může zlepšit celkové přežití (NICE, 2014).

Vysokodávkovaná brachyterapie se provádí podobně jako brachyterapie permanentními semeny, ale dávka je implantována do prostaty obsažené v trubicích. Je monitorována, dokud není dosaženo správné dávky; trubičky jsou poté odstraněny, takže pacienti nemusí po léčbě přijímat žádná bezpečnostní opatření (Dasgupta a Kirby, 2012).

Hormonální terapie

Hormonální terapie, nazývaná také androgenní deprivační terapie, se podává k léčbě metastazujícího karcinomu prostaty nebo v kombinaci se zevní radioterapií u lokalizovaného nebo lokálně pokročilého karcinomu prostaty.

Cílem hormonální terapie je zablokovat produkci androgenů, včetně testosteronu, na jejichž růstu je závislá většina karcinomů prostaty. Hormonální terapie zahrnuje bilaterální subkapsulární orchidektomii (BSO) (odstranění varlat), injekce nebo tablety.

Protože přibližně 95 % testosteronu v séru je produkováno ve varlatech, výhodou BSO je, že se jedná o jednorázovou léčbu a snižuje sérový testosteron během 12 hodin (Dasgupta a Kirby, 2012). Je však nevratná a muži se často zdráhají s BSO souhlasit, protože může poškodit tělesný obraz.

Agonisté hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH), jako jsou injekce goserelin acetátu nebo leuprorelinu, fungují tak, že zastavují produkci luteinizačního hormonu (LH), který stimuluje varlata k produkci testosteronu; mohou být podávány měsíčně nebo každé tři měsíce. Zpočátku se hladina testosteronu při léčbě zvyšuje, ale přibližně za dva týdny klesne na kastrační úroveň. Aby byli pacienti chráněni před tímto vzestupem (tzv. „flare“), jsou jim 1-2 týdny před a po první injekci podávány antiandrogeny, jako je cyproteron acetát a bikalutamid. Tyto léky zabraňují vazbě testosteronu na androgenní receptory.

Bikalutamid lze podávat jako monoterapii mužům s lokálně pokročilým karcinomem prostaty s vysokým rizikem (NICE, 2014); bikalutamid neovlivňuje sérový testosteron, takže u méně pacientů dochází k erektilní dysfunkci než u pacientů léčených LHRH a BSO. Nežádoucím účinkem monoterapie bikalutamidem je však gynekomastie (vznik prsou) a mužům, kterým je léčba předepisována po dobu šesti měsíců nebo déle, by měla být nabídnuta radioterapie prsních pupenů, aby se jí předešlo (NICE, 2014).

Antagonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) (degarelix) zabraňují produkci LHRH v hypotalamu a stimulují hypofýzu k produkci LH. Injekce antagonistů GnRH vedou k rychlému snížení sérového testosteronu bez počátečního vzplanutí (Dasgupta a Kirby, 2012). Antagonisté GnRH jsou licencováni pouze pro muže s pokročilým karcinomem prostaty; jejich nevýhodou je, že injekce je třeba podávat každý měsíc. Mezi vedlejší účinky patří lokální kožní reakce v místě vpichu a příznaky podobné chřipce.

Pro zlepšení kvality života lze dlouhodobou hormonální léčbu podávat přerušovaně s využitím PSA a příznaků jako vodítka, kdy léčbu ukončit nebo zahájit. Když muži léčbu přeruší, může se zvýšit hladina testosteronu v séru, což snižuje vedlejší účinky a zvyšuje pohodu (NICE, 2014).

Pozorné vyčkávání

Podobně jako aktivní sledování zahrnuje pozorné vyčkávání odložení léčby, dokud to není nutné, i když cílem je spíše kontrola onemocnění než jeho vyléčení. Doporučuje se mužům s karcinomem prostaty, který pravděpodobně neovlivní očekávanou délku jejich života.

Léčba, obvykle hormonální terapie, je zahájena, když se u nich objeví příznaky progrese onemocnění.

Úloha sestry

Sestry jsou často klíčovými pracovníky pro pacienty s karcinomem prostaty a jsou zodpovědné za zachování kontinuity péče (NICE, 2004). Mezi klíčové role sester patří poskytování informací a podpora mužů při rozhodování o léčbě.

Pacienti často očekávají, že jim lékaři doporučí léčbu, a může je trápit, že se musí rozhodnout, zejména proto, že existuje velká nejistota ohledně vývoje onemocnění (NICE, 2014). Použití pomůcky pro rozhodování, jako je Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), jim může pomoci projít celým procesem a zároveň zajistit, aby byla zohledněna jejich vlastní přesvědčení a hodnoty; například klíčovým faktorem může být zachování potence.

Pacientům by mělo být poskytnuto tolik nebo tolik informací, kolik chtějí, a sestry by si měly být vědomy toho, že potřeby se mohou lišit v závislosti na věku, kultuře a sexuální orientaci.

Po ukončení léčby musí sestry pacienty posoudit z hlediska vedlejších účinků a nabídnout formální posouzení a léčbu znepokojujících příznaků. Pacientů by se měly pravidelně ptát, zda je vedlejší účinky trápí, protože jejich názory a kvalita života se mohou v průběhu let měnit.

Léčba rakoviny prostaty ovlivňuje mužnost, protože vedlejší účinky zahrnují erektilní dysfunkci, zmenšení varlat, vývoj prsou a ztrátu síly. Někteří muži o své feminizaci žertují, což však může maskovat psychické potíže. Sestry by si měly všímat náznaků a nabídnout pacientům doporučení na odborníky, kteří jim pomohou s psychosexuálními problémy (NICE, 2014).

Závěr

Díky pokroku ve znalostech o rakovině prostaty a zdokonalení zobrazovacích technik se v poslední době změnil způsob diagnostiky a léčby pacientů (NICE, 2014). V této cestě hrají důležitou roli sestry, které zajišťují, aby se pacienti rozhodovali správně a zachovali si tak kvalitu života.

.