External Genital Tract Abnormalities

Vrozené abnormality penisu a předkožky u psů a koček jsou duplikace penisu (diphallia), neoddělení balanoprepuciálního záhybu (perzistující penilní frenulum), neschopnost vysunout penis z prepucia (fimóza), hypoplazie prepucia a penisu z nezralosti a ukončení penilní uretry na abnormálním místě (hypospadie). Mezi získané abnormality penisu a prepucia u psů pozorované během prvního roku života patří prolaps uretry a balanopostitida.

Duplikace kloakální membrány během embryonálního vývoje může vést k duplikaci urogenitálního tuberkula, což způsobí zdvojení penisu a prepucia (difalie). Tato vzácná vada byla zaznamenána u tří 5 až 6měsíčních psů: jednoho německého krátkosrstého ohaře a dvou nepříbuzných kříženců pudla. U všech tří psů se vyskytly klinické příznaky hematurie, polakisurie a nevhodného močení a také kompletní zdvojení močového měchýře. Diagnóza se stanoví vizuální prohlídkou (obrázek 39-6). Jeden majitel si při močení všiml dvou proudů moči. Postižení jedinci mohou být také oboustranně kryptorchičtí s jednostrannou hydronefrózou a jednostrannou agenezí ledvin, která může přejít v selhání ledvin sekundárně v pyelonefritidu.

Přetrvávající frenulum je tenká membrána z vláknité pojivové tkáně spojující ventrální stranu hrotu penisu s předkožkou nebo tělem penisu, což může mít za následek ventrální nebo laterální deviaci hrotů penisu (falokampézu) (obr. 39-7). Její přítomnost se připisuje abnormálnímu rozpuštění balanoprepuciální řasy (proces závislý na androgenech). Tento stav byl zaznamenán u několika plemen psů, ale kokršpanělé a pudlové jsou zastoupeni nadměrně. Perzistující frenula se vyskytuje také u koček. Zvířata postižená perzistující frenula mohou být asymptomatická nebo mohou vykazovat nepříjemné pocity při močení nebo kopulaci (erekci). Mezi další klinické příznaky patří nadměrné olizování a dermatitida na mediální straně zadních končetin sekundárně způsobená opařením močí. Diagnóza se stanoví vizuální prohlídkou. Léčba se provádí přetnutím frenula nůžkami, což lze provést v lokální anestezii. Po chirurgické korekci byla zaznamenána přirozená kopulace postiženého psa.

Neschopnost vystrčit penis z prepucia (fimóza) je vada, která může být vrozená u pseudohermafroditů nebo v případech vrozené prepuciální stenózy. Vrozená prepuciální stenóza byla zaznamenána u německých ovčáků, bouvier des flandres, labradorských retrívrů a zlatých retrívrů a je pravděpodobně dědičná, protože bylo zjištěno, že několik příbuzných vrhů a postižených jedinců má normální karyotyp. U těžce postižených novorozenců se může vyvinout balanopostitida a septikemie, která může vést k úmrtí během prvních 10 dnů po narození, pokud nejsou léčeni. Fimóza může být také získaný stav sekundárně způsobený zánětem, edémem, neoplazií nebo přítomností jizvy jako důsledek hojení rány po traumatu penisu nebo prepucia. Byla také zaznamenána u dospělého, intaktního kocoura DSH, který byl prezentován pro dysurii. Pokud je prepuciální otvor dostatečně velký, aby umožnil úplné vymočení, mohou být pacienti asymptomatičtí, s výjimkou neschopnosti vystrčit penis během rozmnožování. Diagnóza se stanoví vizuální prohlídkou. Fimózu lze léčit chirurgickým zvětšením prepucia odstraněním klínu tkáně ve tvaru písmene V na úrovni prepuciálního ústí, což zabrání hromadění moči a opakovaným posthitům.

Psi s prepuciální hypoplazií jsou obvykle prezentováni pro vyčnívání penisu (majitelé si to mohou mylně vykládat jako problém s přetrvávající erekcí) nebo inkontinenci moči. Vystouplý penis (parafimóza) může vést k vysychání penilní sliznice. Parafimóza se může vyskytnout také sekundárně v důsledku prepuciální stenózy nebo po kastraci. V případě prepuciální hypoplazie se u psa osvědčila chirurgická rekonstrukce prepucia (vytvořením laloku pro rozšíření stopky) a v méně závažných případech falopexe uvnitř prepucia.

Hypoplazie penisu a nezralost penisu znamenají nedostatečný vývoj penisu v absolutním vyjádření (hypoplazie) nebo ve vztahu k tělesné hmotnosti (nezralost). Nezralost penisu (menší průměr, zmenšená velikost a radiodenzita os penis) lze přičíst prepubertální gonadektomii. Hypoplazie penisu byla zaznamenána u německé dogy, kolie, dobrmana pinče a kokršpaněla. Hypoplazie penisu byla zaznamenána u pseudohermafroditů ženského pohlaví (78,XX s vaječníky a zevními genitáliemi, které byly maskulinizovány prenatální expozicí androgenům; 78,XX s oboustranně kryptorchidními varlaty a mužskými zevními genitáliemi). Hypoplazie penisu byla zaznamenána také u samce želvovinové kočky s hypoplastickým varletem (38,XX v některých buňkách a 57,XXY v jiných). Ačkoli postižená zvířata mohou být asymptomatická, klinické příznaky mohou zahrnovat dysurii, hematurii a odkapávání moči sekundárně v důsledku hromadění moči a infekce v prepuciu. Diagnóza se stanoví vizuální prohlídkou. K vyloučení intersexuálního stavu je nutné histologické vyšetření gonadální tkáně s vyhodnocením karyotypu. V indikovaných případech lze hypoplazii penisu léčit amputací penisu a uretrostomií.

Hypospadie je stav, kdy se předkožka a/nebo močová trubice penisu během vývoje zcela neuzavře, což je důsledkem neúplného uzavření záhybů močové trubice. U hypospadie u psů byla zaznamenána incidence 0,003 %, ale je důležité poznamenat, že do sledované populace nebyla zahrnuta mrtvě narozená štěňata, novorozenecká úmrtí těžce postižených jedinců nebo psi s nediagnostikovanými, mírnými případy. Hypospadie se vyskytuje ve spojení se samčími pseudohermafrodity a feminizací varlat (viz následující odstavec). Hypospadie vzniká v důsledku nedostatečné produkce fetálních androgenů, nedostatečné aktivity fetální 5-α-reduktázy nebo neúčinných fetálních androgenních receptorů. 5-α reduktáza je enzym, který přeměňuje testosteron na DHT. Vrozený nedostatek 5-α reduktázy, způsobený autozomálně recesivním znakem, má za následek perineoskrotální hypoplazii, která připomíná pochvu se slepým vakem. Jedinci s tímto fenotypem mají struktury vlčího vývodu (epididymis a vas deferens). Hypospadie může být také vyvolána u genetických samic psů a koček po podání androgenů nebo progestagenů matce během březosti nebo krmením březí matky stravou s nedostatkem vitaminu A. U jiných druhů než u koček a psů může hypospadii vyvolat také expozice in utero estrogenním nebo antiandrogenním chemickým látkám narušujícím endokrinní systém (např. ftaláty, fytoestrogeny). Uretrální otvor může být v žaludu, penisu, prescrotálním spojení nebo perineu (obrázek 39-8). Žlázová hypospadie je mírnější, zatímco perineální hypospadie je závažnější. Tento stav se může objevit samostatně nebo ve spojení s jinými somatickými vadami, jako je jednostranná ageneze ledvin, kryptorchismus, bifidní šourek a PMDS. Hypospadie je známou vadou u některých plemen psů, například u bostonského teriéra. Postižená zvířata mohou být asymptomatická, zejména pokud je přítomen pouze žlázový typ, u kterého není nutná léčba. Ostatní formy se často vyznačují močovou inkontinencí a inguinální dermatitidou sekundárně způsobenou opařením močí a infekcí regionálních slizničních povrchů. Diagnostika se provádí vizuální kontrolou a katetrizací močové trubice. K pochopení etiologie je nutná histologie gonád s vyhodnocením karyotypu. Léčba se provádí chirurgickou korekcí defektu. Chirurgická korekce závisí na poloze a závažnosti defektu. Chirurgická oprava defektu obvykle vyžaduje oddělení sliznice močové trubice od kůže v místě slizničního spojení a sešití naříznutých okrajů sliznice močové trubice, přičemž je třeba dbát na to, aby uzly nebyly umístěny uvnitř lumen močové trubice (protože to může způsobit tvorbu kamene). Amputace penisu a prepucia do úrovně uretrálního otvoru se obvykle provádí v případě hypoplazie penisu, zatímco v případě skrotální nebo perineální hypospadie je nutná úplná amputace penisu a skrotální nebo perineální uretrostomie.

Testikulární feminizace je recesivní defekt androgenních receptorů vázaný na chromozom X u psů a koček. Polovina (50 %) samčích potomků od samic nesoucích tento defekt bude postižena testikulární feminizací. Postižení samci mají karyotyp XY, jsou oboustranně kryptorchidní a mají normální regresi mülleriánských struktur se subnormální maskulinizací vnitřních a vnějších tkání reagujících na androgeny. Vnější genitálie se pohybují od neúplně maskulinních (včetně hypospadie a perzistujícího frenula) po neúplně femininní (krátká, slepě končící vagina) (obr. 39-9). Postižení samci se samičími vnějšími genitáliemi jsou svými majiteli považováni za samice, dokud nedojde k pubertě a v důsledku androgenní stimulace z kryptorchických varlat se vyvine klitoromegalie.

Prolaps distální penilní uretry přes zevní uretrální meatus je uváděn jako vrozený idiopatický problém u mladých psů a jako důsledek sexuálního vzrušení nebo infekce močové trubice u dospělých psů. Jedná se o vzácnou získanou poruchu, která se vyskytuje téměř výhradně u anglických buldoků a bostonských teriérů. U koček tento problém nebyl zaznamenán. Mezi příznaky patří krvácení z penisu a polakisurie. Postižení jedinci mohou být prezentováni pro krvácení ze sliznice močové trubice. Doporučenou léčbou je amputace everted tkáně a následné sešití sliznice močové trubice se sliznicí penisu. Kastrace nezabrání recidivě a u některých jedinců, kteří jsou ponecháni intaktní, k recidivě nedochází.

Zánět penilní a prepuciální sliznice (balanopostitida) je obvykle způsoben normální bakteriální flórou, ale může být také způsoben herpesvirem, blastomykózní infekcí nebo přenosnými pohlavními nádory. Postižení jedinci mohou být asymptomatičtí nebo se mohou projevovat podrážděním při olizování postižené oblasti. Diagnostika je založena na vizuální kontrole, exfoliativní cytologii a kultivaci zánětlivých lézí. V mnoha případech je nejlepší léčbou balanopostitidy u dětských pacientů benigní zanedbání. Léčba balanopostitidy způsobené normální bakteriální flórou zahrnuje každodenní čištění prepuciálního ústí za účelem odstranění exsudátu a irigaci prepuciální dutiny fyziologickým roztokem nebo zředěným (10%) roztokem bílého octa. Léčba systémovými antibiotiky může prodloužit průběh infekce a selektovat z více patogenních, rezistentních bakterií. Herpetické virové infekce mají u novorozenců starších 3 týdnů tendenci k samoreliminaci a nevyžadují žádnou specifickou léčbu. U blastomykózních infekcí a přenosných pohlavních nádorů by měla být zavedena antimykotická a chemoterapeutická léčba bezpečná pro dětské pacienty.

.