Abstrakt
Cíle. Zhodnotit výsledky jednostupňové uretroplastiky bukální sliznice při léčbě dlouhých striktur močové trubice. Metody. Tato retrospektivní studie byla provedena u 117 pacientů s dlouhými strikturami močové trubice, kteří podstoupili jednostupňovou transperineální uretroplastiku s dorzálně umístěnými štěpy bukální sliznice (BMG). Úspěch byl definován jako absence potřeby jakéhokoli zákroku během sledovacího období. Výsledky. Mezi 117 pacienty s průměrným věkem let se striktury nacházely v penilní uretře u 46 pacientů (39,32 %), v bulbární uretře u 33 (28,20 %) a panuretrální byly u 38 (32,48 %). Etiologie striktury uretry byla sexuálně přenosná choroba (STD) u 17 (14,53 %), lichen sclerosus u 15 (12,82 %), trauma u 15 (12,82 %), katetrizace u 13 (11,11 %), transuretrální resekce (TUR) u 6 (5,13 %) a neznámá u 51 (43,59 %). Průměrná délka striktur byla centimetrů. Během průměrného sledování v řádu měsíců byla úspěšnost 93,94 % u bulbárních striktur, 97,83 % u penilních striktur a 84,21 % u panuretrálních striktur (hodnota P: 0,061). Závěry. Míra úspěšnosti transperineální uretroplastiky s dorzálně umístěnými štěpy bukální sliznice je stejná u různých míst striktur s různou etiologií. Rekonstrukci dlouhých striktur močové trubice lze tedy bezpečně a účinně provést při jednoduchém jednorázovém operačním výkonu pomocí této metody uretroplastiky.
1. Úvod
Striktura močové trubice je poměrně časté onemocnění u mužů s různou etiologií . Existují různé způsoby léčby krátkých striktur močové trubice, včetně prosté dilatace, vnitřní uretrotomie, excize jizvy a end-to-end anastomózy, zatímco léčba dlouhých striktur močové trubice stále zůstává pro urology velkou výzvou a znovu se vedou spory o nejlepší způsob rekonstrukce . Dvoufázové uretroplastiky s použitím volného štěpu nebo bez něj jsou konvenčními technikami používanými pro léčbu dlouhých striktur přední uretry . Ačkoli se v současné době u těchto typů striktur navrhují rozšířené anastomotické techniky, spornou otázkou se stal materiál pro rekonstrukci (lalok nebo štěp) a umístění štěpu na povrchu močové trubice (ventrální nebo dorzální) . Retrospektivně jsme zhodnotili výsledky našich zkušeností s jednostupňovou transperineální uretroplastikou s použitím dorzálně umístěného štěpu bukální sliznice a její výsledky při léčbě dlouhých striktur močové trubice.
2. Materiál a metody
2.1. Uretroplastika a její výsledky Soubor pacientů
V této retrospektivní studii jsme hodnotili 117 pacientů, kteří podstoupili uretroplastiku bukálním slizničním štěpem pro léčbu dlouhých striktur močové trubice na urologickém oddělení nemocnice Imam Reza v období od prosince 2006 do prosince 2012. Předoperační vyšetření zahrnovala retrográdní uretrografii, močovou cystografii a uretroskopii.
2.2. Chirurgická metoda
Všichni pacienti podstoupili jednostupňovou transperineální korekci dlouhé striktury močové trubice pomocí dorzálně umístěného BMG. V litotomické poloze a v celkové anestezii byl proveden cirkumcizivní řez a penis byl deglovatován. Byla naříznuta střední linie perinea a penis byl přiveden k perineálnímu řezu (obrázek 1 a)). Od corpus cavernosa bylo odděleno corpus spongiosum od začátku žaludu penisu až ke svěrači (obrázek 1b). Na dorzální straně striktury uretry byl proveden podélný řez. Z jedné nebo dvou tváří byl odebrán maximálně dlouhý bukální štěp o šířce asi 1,5 až 2 cm. Poté byly štěpy ztenčeny a umístěny na dorzální stranu uretry a fixovány k tunica albuginea corpora cavernosa aplikací několika stehů pomocí 5-0 vicrylových stehů, aby se zabránilo vzniku mrtvých prostor (obr. 1c). Uretra byla retubularizována přišitím okrajů naříznuté uretry k okrajům bukálního štěpu přes 18F silikonový katétr (obrázek 1(d)). Penis byl nahrazen v normální anatomii. Po umístění drénu bylo perineum uzavřeno v anatomických vrstvách a kůže penisu byla umístěna zpět do první polohy. Pacienti zůstali 72 hodin v klidu na lůžku a byli propuštěni 5. až 7. pooperační den.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Různé kroky chirurgického postupu.
2.3. Následné sledování
Uretrální katétr byl ponechán po dobu 21 dnů. Na konci 3. týdne byla provedena retrográdní uretrografie (obr. 2). Pokud byla přítomna extravazace, byl uretrální katétr ponechán dalších 14 dní; pokud ne, byl katétr v této době odstraněn. Kontrolní návštěvy se konaly každé 3 měsíce po dobu prvního roku, poté každých 6 měsíců a kdykoli se u pacientů vyskytl problém. Během každé kontrolní návštěvy byla pečlivě odebrána anamnéza, provedeno fyzikální vyšetření a analýza a kultivace moči.
(a)
(b)
(a)
(b)
Retrografie močové trubice před (a) a po (b) zákroku.
Cystoskopie byla provedena na konci třetího měsíce. Pokud se vyskytly příznaky, jako je špatný průtok moči, byla provedena retrográdní uretrografie k vyloučení striktury. Selhání bylo definováno jako nutnost jakéhokoli zákroku během sledovacího období. Zaznamenávali jsme a vyhodnocovali také komplikace včetně infekcí rány, vzniku stenózy meatálního kanálu, tvorby uretrokutánní píštěle, recidivující striktury, erektilní dysfunkce, penilní chordee nebo deformity, tvorby uretrálních divertiklů, močové inkontinence nebo jiných močových dysfunkcí, komplikací na dolních končetinách v důsledku litotomické polohy a komplikací v místě bukálního dárce. K minimalizaci komplikací jsme použili různé strategie. Abychom předešli infekcím v ráně, použili jsme 30 minut před operací intravenózní profylaktické antibiotikum (cefazolin 1 gr) a pokračovali v perorálním podávání antibiotika, dokud měl pacient zavedený foleyův katétr. Pokud se infekce v ráně vyskytly, byly léčeny vhodnými supresivními antibiotiky. Abychom minimalizovali neurologické komplikace dolních končetin, rozhodli jsme se u pacientů, kteří byli operováni dlouhodobě (více než 3 hodiny), změnit během operace na chvíli polohu z litotomie na leh. Pacienti byli ambulantní 3 dny po operaci a během jejich pobytu na lůžku byla využívána fyzioterapeutická cvičení. Všem pacientům bylo doporučeno, aby pooperačně používali antiseptické ústní vody ke snížení bukálních komplikací.
2.4. Statistická analýza
Údaje byly analyzovány pomocí softwaru SPSS (verze 16.0) s použitím chí-kvadrát testu. hodnoty menší než 0,05 byly považovány za statisticky významné. Výsledky zahrnující míru úspěšnosti a komplikací a věk, anamnézu předchozí operace a etiologii striktur jsme analyzovali ve třech odlišných skupinách podle místa striktury (penilní, bulbární a panuretrální).
3. Výsledky
Uretroplastiku bukálním slizničním štěpem podstoupilo v našem rekonstrukčním centru 117 pacientů s průměrným věkem 39,5 ± 16 let. Etiologie striktury močové trubice byla sexuálně přenosná choroba (STD) u 17 (14,53 %), lichen sclerosus u 15 (12,82 %), trauma u 15 (12,82 %), katetrizace u 13 (11,11 %), transuretrální resekce (TUR) u 6 (5,13 %) a neznámá u 51 (43,59 %). Striktury se nacházely v penilní uretře u 46 pacientů (39,32 %), v bulbární uretře u 33 (28,20 %) a panuretrální byly u 38 (32,48 %). Průměrná délka striktur byla centimetrů. Předchozí léčba provedená u pacientů zahrnovala následující: uretrotomii u 29 (24,79 %), dilataci u 24 (20,51 %) a uretroplastiku u 2 (1,70 %) a 62 pacientů (52,99 %) předtím nepodstoupilo žádnou léčbu.
Při průměrné době sledování v řádu měsíců byla celková úspěšnost 92,31 % a míra selhání 7,69 %.
Strikturami penisu bylo postiženo 46 pacientů. Průměrná délka striktury byla centimetrů. Etiologie striktur v této skupině byla lichen sclerosus u 11 (23,91 %), katetrizace u 10 (21,74 %), STD u 5 (10,87 %), TUR u 4 (8,70 %) a neznámá u 16 (34,87 %). Míra úspěšnosti byla 97,83 % a míra selhání 2,17 %. U 33 pacientů byly pozorovány také bulbární striktury. Průměrná délka striktury byla centimetry. Etiologie striktur v této skupině byla trauma u 7 (21,21 %), katetrizace u 3 (9,09 %), TUR u 2 (6,06 %), STD u 2 (6,06 %) a neznámá u 19 (57,58 %). Míra úspěšnosti byla 93,94 % a míra selhání 6,06 %. Nakonec se jednalo o 38 pacientů s panuretrálními strikturami. Průměrný věk pacientů byl let. Průměrná délka striktury byla centimetry. Etiologie striktur v této skupině byla STD u 10 (26,32 %), trauma u 8 (21,05 %), lichen sclerosus u 4 (10,53 %) a neznámá u 16 (42,10 %). Úspěšnost byla 84,21 % a neúspěšnost 15,79 %. Mezi těmito třemi skupinami tedy nebyl zjištěn významný rozdíl v míře úspěšnosti ( hodnota: 0,061). Charakteristiky pacientů, kteří neuspěli, jsou uvedeny v tabulce 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Menší bukální diskomfort se po operaci vyskytl u 20 pacientů (17,09 %), ale všichni byli během sledování bez příznaků. Během zákroku jsme se nesetkali s žádným větším krvácením a během zákroku ani v pooperačním období jsme nepotřebovali žádnou krevní transfuzi.
4. Diskuse
Uretrální striktury jsou častým zdrojem poruch dolních močových cest u dospělých. Ve vyspělých zemích je dnes pozánětlivá striktura vzácná. Iatrogenní příčiny, jako je TUR, katetrizace močové trubice, cystoskopie, prostatektomie, brachyterapie a operace hypospadie, představují přibližně polovinu případů onemocnění striktury močové trubice léčených uretroplastikou. Přibližně ve 33 % případů nelze identifikovat žádnou zjevnou příčinu a ve speciálních lokalitách může být tento podíl vyšší, neboť Barbagli et al. uvádí 65,3 % bulbárních striktur s neznámou etiologií . Lichen sclerosus, při kterém je postižen zevní genitál (žalud penisu a prepucium), může být doprovázen i dlouhými strikturami močové trubice . Chirurgická léčba onemocnění striktur močové trubice se neustále vyvíjí a v současné době se znovu vedou spory o nejlepší způsob rekonstrukce močové trubice. Navíc dosud nebyla jasně definována nadřazenost jedné techniky nad druhou .
Dilatace a uretrotomie jsou i nadále nejčastěji používanými technikami, ale jejich míra selhání je vysoká s recidivou u 47,6 % pacientů a mnoho pacientů přechází k chirurgickému řešení. Opakovaná dilatace nebo uretrotomie navíc zhoršuje tvorbu jizev, čímž zvětšuje délku striktury a predisponuje k obtížnější definitivní otevřené reparaci a nižší úspěšnosti . Nedávný průzkum ukázal, že 57,8 % urologů neprovádí uretroplastiku, zatímco 31-33 % by i přes předvídatelné selhání pokračovalo v řešení striktury minimálně invazivními prostředky a většina z nich se domnívala, že literatura podporuje použití uretroplastiky až po opakovaném endoskopickém selhání . V naší studii přibližně 48 % pacientů podstoupilo léčbu již dříve a 44 % pacientů s neúspěchem vykazovalo anamnézu předchozí léčby.
Otevřená uretroplastika je zlatým standardem léčby striktur močové trubice, ale pro všeobecného urologa není rutinní operací. Od roku 1993 El-Kasaby a kol. uvádějí první zkušenosti s uretroplastikou bukální sliznice pro léčbu striktur penisu a bulbární uretry ; bukální sliznice se stává stále oblíbenější transplantační tkání pro rekonstrukci uretry. Bukavá sliznice je bezvlasá s tlustým epitelem bohatým na elastin a tenkou a vysoce cévní laminou propria; její použití také zabraňuje kosmetickým nevýhodám a následkům způsobeným použitím genitální kůže . V roce 1996 Morey a McAninch plně popsali ventrální onlay uretroplastiku ústní sliznice a Barbagli a kol. popsali dorzální volnou uretroplastiku . Ačkoli Alsikafi et al. ve své studii prokázali, že mezi použitím penilního kožního štěpu a bukálního slizničního štěpu pro rekonstrukci močové trubice není významný rozdíl, Barbagli et al. ukázal, že kožní štěp uretroplastiky měl vyšší míru selhání ve srovnání se štěpem bukální sliznice. Barbagli a kol. rovněž prokázali, že úspěšnost ventrální OMG uretroplastiky byla v jejich první studii 83 % a v další studii s delším sledováním 91,4 %. Naproti tomu úspěšnost dorzálního typu byla 85 % a 79,2 %. S delším sledováním se tedy úspěšnost v této skupině mírně snížila, i když tento rozdíl může být způsoben tím, že byla primárně vybrána pro pacienty vykazující komplexní, dlouhé striktury močové trubice a také recidivující po předchozí uretroplastice .
Chirurgická technika rekonstrukce penilní uretry se v zásadě volí podle etiologie onemocnění striktury močové trubice. Spory o nejlepší způsob rekonstrukce penilní uretry se obnovily a v posledních letech se vrací volné štěpy, přičemž méně chirurgů používá genitální laloky . Penilní uretroplastika pomocí štěpu se výrazně zlepšila v roce 1999, kdy Hayes a Malone navrhli evoluci Snodgrassova podélného řezu uretrální ploténky, kdy do naříznuté uretrální ploténky položili štěp ústní sliznice . Poté Asopa a kol. v roce 2001 zpopularizovali podobnou techniku s použitím ventrálního sagitálního uretrotomického přístupu pro reparaci striktury penisu . Podle zkušeností Barbagliho s použitím Asopovy techniky byla ústní sliznice lepší než materiál pro kožní štěp, ale rozdíl (82 % versus 78 %) neopravňuje k použití ústní sliznice jako první volby . Také Pisapati et al. uvádí 87% úspěšnost při použití stejné techniky u recidivujících striktur přední uretry, přičemž u striktur penisu nedošlo k žádné z recidiv . Volba náhradního materiálu (ústní sliznice versus prepuciální kůže) by měla vycházet především z preferencí a zkušeností chirurga. Spory o nejlepší způsob rekonstrukce penilní uretry pomocí laloku nebo štěpu, stejně jako o jednostupňovou nebo dvoustupňovou uretroplastiku jsou stále předmětem diskusí . Tradičně platí, že pokud je penis celkově normální a kůže penisu, uretrální ploténka, corpus spongiosum a dartos fascia jsou vhodné pro rekonstrukci močové trubice, je operací volby jednostupňová uretroplastika, ale u pacientů, u nichž došlo k neúspěšné reparaci hypospadie nebo u nichž kůže penisu, uretrální ploténka a dartos fascia nejsou vhodné pro rekonstrukci močové trubice, se doporučuje dvoustupňová uretroplastika .
Ačkoli v poslední době byla různými autory popsána nová jednostupňová technika, která zahrnuje hluboký podélný středový řez uretrální ploténky a přišití tkáně bukální sliznice jako inlay štěpu do lůžka získaného v rámci uretrální ploténky, dlouhodobé výsledky u velké série pacientů léčených touto novou jednostupňovou uretroplastikou penilního štěpu nejsou v současné literatuře k dispozici . Podle našich zkušeností při průměrném sledování v řádu měsíců byla úspěšnost penilní uretroplastiky pomocí dorzálně umístěného onlay BMG 97,83 %. Pooperační komplikace pozorované v této skupině byly infekce rány, meatální stenóza a stenóza prstence v 6,25 %, 4,35 % a 2,17 %. Naše technika tedy může být vhodná s minimem komplikací u striktur penisu, a to i u pacientů s lichen sclerosus (23,91 % našich pacientů postižených tímto onemocněním).
Chirurgická technika používaná při opravě striktury bulbární uretry se volí především podle délky striktury. BMG uretroplastika je nejrozšířenější metodou opravy dlouhých striktur v bulbární uretře, ale umístění štěpu na povrchu uretry (dorzální versus ventrální) se stalo spornou otázkou. Podle Barbaglieho zkušeností poskytovalo umístění štěpů na ventrálním, dorzálním nebo laterálním povrchu bulbární uretry stejnou úspěšnost (83 % až 85 %) a recidiva striktury byla u všech pacientů rovnoměrně rozložena . Také další studie uvádějí stejné výsledky a ve studii Abouassalyho a Angermeiera byla konečná míra úspěšnosti 92 % při průměrné době sledování 29,5 měsíce . Nedávno Barbagli a kol. přezkoumali vzorce selhání po bulbární substituční uretroplastice a zkoumali prevalenci a lokalizaci striktur anastomotického fibrózního prstence, které se vyskytovaly v apikální anastomóze mezi štěpem a deskou uretry a byly rovnoměrně rozloženy mezi různé operační techniky s použitím kožních nebo bukálních slizničních štěpů . V naší studii při průměrném sledování v řádu měsíců byla úspěšnost 93,94 %; dorzální onlay bukálního slizničního štěpu uretroplastiky tak může být úspěšnou metodou léčby dlouhých bulbárních striktur s minimem komplikací.
Léčba panuretrálních striktur je pro urology náročná a způsob léčby těchto pacientů je stále obtížnou a kontroverzní otázkou v oblasti rekonstrukční uretrální chirurgie. V prvních zkušenostech autorů, při kterých byl BMG při léčbě panuretrálních striktur umístěn dorzálně, byla úspěšnost 88,2 %, což bylo srovnatelné s jinými metodami. Kromě toho byla míra komplikací vyšší u starší věkové skupiny, ale míra úspěšnosti byla stejná u starších i mladších skupin pacientů . Také Kulkarni a kol. uvádějí celkovou úspěšnost 83,7 % u panuretrální uretroplastiky. V jejich studii byla míra úspěšnosti 86,5 % u primární uretroplastiky a 61,5 % u pacientů, u nichž uretroplastika dříve selhala . V naší studii mělo 38 pacientů panuretrální striktury o průměrné délce centimetrů a nejčastější známou etiologií byla STD. Při průměrném sledování v řádu měsíců byla míra úspěšnosti 84,21 % a míra selhání 15,79 %. Ačkoli míra úspěšnosti u těchto pacientů byla nižší než u skupiny pacientů s penilní a bulbární protézou, tento rozdíl nebyl statisticky významný ( hodnota: 0,061). Také pooperační komplikace pozorované v této skupině byly srovnatelné s ostatními dvěma skupinami. Naše technika uretroplastiky tedy může být úspěšnou metodou při řešení panuretrálních striktur a její úspěšnost je relativně srovnatelná s výsledky jiných studií.
Hlavní slabinou naší studie je, že je retrospektivní a nikoli prospektivní. Pro výpočet dlouhodobých neúspěchů je také nutné další sledování.
5. Závěr
Rekonstrukci dlouhých striktur močové trubice lze efektivně provést v rámci jednoho operačního výkonu pomocí transperineálního přístupu s kombinací dorzální BMG.
Výsledky jsou srovnatelné s výsledky publikovaných sérií využívajících dorzální BMG prostřednictvím standardní dorzální dvoustupňové uretroplastiky, při které dochází k dobrému a přímému odhalení segmentu striktury. Také tato metoda může být účinná u všech typů striktur močové trubice (penilní, bulbární a panuretrální) s relativně přijatelnými komplikacemi.
5.1. Take Home Message
Dorsálně umístěný bukální slizniční štěp uretroplastiky pomocí jednostupňového transperineálního přístupu je proveditelnou metodou při léčbě dlouhých striktur močové trubice s minimem komplikací.
5.2. Poučení
Striktura uretry je obtěžující onemocnění a u všech pacientů, kteří podstoupili úspěšnou uretroplastiku, došlo k velké změně kvality života.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.