Tento úvodník odkazuje na článek „Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation“†, jehož autory jsou A. S. Schmidt a kol., na straně 626.

Pětapadesát sedm let po zavedení stejnosměrné kardioverze (DCCV) tachykardie do klinické praxe stále nevíme, který protokol s nejúčinnější energií výboje použít. V roce 1962 popsal Bernard Lown techniku stejnosměrných (DC) protišoků k obnovení sinusového rytmu v případech síňových nebo komorových tachyarytmií.1 Do té doby se k zastavení tachykardie nebo komorové fibrilace používal střídavý proud (AC), který poprvé popsal Paul Zoll v roce 1956 k ukončení komorové fibrilace při resuscitaci obětí náhlé smrti.2 Vzhledem k jeho relativně omezené účinnosti, často znovu vyvolané fibrilaci komor a možnému poškození myokardu Bernard Lown po důkladné experimentální práci oživil myšlenku použití stejnosměrného proudu zajišťovaného kondenzátorovým výbojem; nazval ji „kardioverze“ s QRS-komplexem synchronizovanými „tlumenými sinusovými monofázickými impulzy“.3 V roce 1967 Lown oznámil výsledky DCCV u 350 pacientů s permanentní fibrilací síní (FS) s různými základními chorobami. Popsal 94% úspěšnost obnovení pravidelného rytmu. Je zajímavé, že neúspěšnost konverze byla pouze 2 %, přičemž AF netrvala déle než 3 měsíce; průměrná použitá energie rázů byla 87 J, zatímco u AF trvající déle než 10 let byla úspěšnost konverze pouze 39 % s průměrnou potřebnou energií rázů 240 J.4 Lown doporučil, aby AF netrvala déle než 1 rok, aby bylo možné úspěšně obnovit sinusový rytmus. Při diskusi o problému recidivy AF po úspěšném obnovení sinusového rytmu rozlišil tři prediktory recidivy AF po DCCV. Za prvé, recidiva AF byla vzácná u „dobře zformovaných“ vln P a rychle se opětovně zrychlující (<1 min) normální srdeční frekvence po podání DCV šoku. Druhým typem předvídatelné rekurence AF byl „somnolentní sinusový uzel“ s pravidelným junkčním rytmem a síňovými ektopickými kmity před pomalu se obnovujícím sinusovým rytmem. Třetí prediktor návratu AF je charakterizován jako „nemocný sinus“, doprovázený pomalou junkční aktivitou a krátkými průběhy ektopické síňové tachykardie nebo flutteru síní přerušovanými ojedinělými ektopickými síňovými údery s měnící se morfologií vlny P.

Dva poslední prediktory často se opakující AF, často kombinované s prodlouženým AV vedením (>320 ms), jsou platné i dnes. Zajímavý je Lownův postřeh o prognostické hodnotě „fibrilačních f-vln“ během AF. Větší „f-vlny“ mají větší šanci na přetrvání sinusového rytmu po kardioverzi i s menší energií rázů, zatímco velmi malé, jemné a sotva viditelné „f-vlny“, které ukazují na zvětšenou levou síň (≥45 mm), mohou ke kardioverzi potřebovat mnohem větší energii rázů a budou předpovídat časté recidivy AF.5

Tato pozorování zůstávají platná i po zavedení bifázických impulsních vln na konci minulého století. Brzy poté bylo prokázáno, že bifázické výboje jsou úspěšnější než monofázické výboje a k defibrilaci AF potřebují méně uložené energie.6

Běžnou praxí je dnes dodávání bifázických tvarů vln, nejčastěji ve formě zkrácených exponenciálních tvarů vln, i když někteří výrobci defibrilátorů používají i jiné bifázické tvary vln, například pulzní bifázické nebo rektilineární bifázické tvary vln. Významný rozdíl nebo měřitelný přínos jednoho konkrétního bifázického tvaru vlny nebyl prokázán.7

Studie zkoumající nejvhodnější energii výboje dosud používaly protokoly se stupňující se energií od 50 J do 200 J se třemi až čtyřmi defibrilačními kroky, ale jen zřídkakdy se dostaly až na úroveň energie výboje 360 J nebo vyšší.8 Dosud je obecným doporučením pro bifázickou DCCV AF úroveň energie nejvýše 200 J, přičemž se připouští, že k obnovení sinusového rytmu může být zapotřebí více než jeden výboj. Jedna studie, která korelovala úspěšné úrovně energie s délkou trvání AF, zjistila, že u AF přetrvávající déle než 180 dní jsou nejúčinnější výboje o energii ≥ 360 J.9 (obr. 1) Současná doporučení buď nedoporučují žádný specifický defibrilační protokol, nebo doporučují používat stupňující se úroveň energie výboje až do 200 J, ačkoli bylo prokázáno, že výboje o energii 360 J mohou být úspěšnější a nezpůsobují větší škody ani nevyvolávají fibrilaci komor po výboji.10

Pro podporu použití vyšší energie rázu při kardioverzi AF bylo proto třeba provést přesvědčivější studii. Zveřejněné výsledky studie CHESS v tomto čísle časopisu European Heart Journal11 obsahují užitečné poselství k překonání této nejistoty, pokud pacienti s perzistující nebo dlouhodobě trvající AF potřebují elektivní DCCV. Maximální fixní energie se třemi bifázickými výboji 360 J se ukázala být lepší než protokol s nízkou eskalací výbojů do 200 J. Pouze 25 % pacientů randomizovaných do protokolu s vysokou energií potřebovalo více než jeden výboj ve srovnání s 66 % ve skupině s nízkou eskalací, která dostala první výboj 125 J. Celková úspěšnost obnovení sinusového rytmu byla 88 % po třech výbuších 360 J ve srovnání s 66 % pacientů s protokolem s nízkou eskalací výbojů. Vzhledem k vyšší celkové míře konverze při použití vysoké energie šoku 360 J stojí za zmínku, že pouze 15 % skupiny s vysokou energií obdrželo tři šoky ve srovnání se 47 % skupiny s nízkou eskalací šoku. Je důležité se dozvědět, že rozdíly ve výsledcích kardioverze mezi oběma protokoly zůstaly nezměněny bez ohledu na to, zda se jednalo o perzistentní nebo dlouhodobě perzistentní AF; nedošlo k žádnému měřitelnému poškození, nebylo zjištěno žádné zvýšení vysoce citlivého troponinu I, nebylo pozorováno žádné déle trvající podráždění nebo popálení kůže a v obou skupinách nebylo třeba léčit žádnou nebezpečnou bradykardii nebo tachykardii po šoku.

Jaké je poselství, které jsme dříve neměli? Pevně stanovená vysoká úroveň šokové energie třikrát 360 J je bezpečná a účinnější než zahájení kardioverze s nižší energií a postupné zvyšování až na 200 J. Protokol s vysokou šokovou energií potřebuje méně šoků; obavy, že vysoká šoková energie může vyvolat nebezpečné arytmie, jsou neopodstatněné. Naopak protokol s nižší šokovou energií může nést vyšší riziko indukované komorové fibrilace.12

Než budeme moci výsledky Schmidta a spol.11 přenést na všechny kardioverze, budeme potřebovat další informace. V této studii byli pacienti s perzistující a dlouhodobou AF v hemodynamicky stabilním stavu a čekali na elektivní kardioverzi. Můžeme stejný vysokoenergetický šokový protokol použít u hemodynamicky nestabilních pacientů, v nouzových situacích nebo při akutní kardioverzi během katetrizačních ablací AF? Asi 10 % zkoumané studijní populace užívalo před elektivní kardioverzí antiarytmickou medikaci. Jak nebezpečnými se mohou stát antiarytmika s potenciálem změny horní hranice zranitelnosti, zejména pokud jsou aplikována intravenózně před podáním šoku? Je v takové situaci vyšší energie šoku bezpečnější nebo nebezpečnější?

Definice úspěšnosti kardioverze se v různých studiích liší. Znamená úspěšná kardioverze obnovení sinusového rytmu na 1 min, na několik hodin po kardioverzi, nebo dlouhodobě stabilní sinusový rytmus po dobu několika týdnů nebo měsíců? Dozvěděli jsme se, že vyšší energie výboje je účinná u perzistující nebo dlouhodobě trvající perzistující AF. Platí to také pro AF trvající <48 h nebo dokonce pro permanentní nebo chronickou AF, kdy může být nutná DCCV? Záleží na základním onemocnění chlopenní nebo nevalvulární AF? Průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) ve studii CHESS byl ∼30 kg/m2. Přinese velmi nízký BMI odlišné výsledky kardioverze pomocí vysokoenergetického šokového protokolu? Jak vysoká může být kumulativní energie šoku u nemocných s obezitou? Zdá se, že na typu dodaných bifázických výbojů od různých výrobců externích defibrilátorů příliš nezáleží, nicméně úprava impedance hrudníku s uloženou energií výboje se může stát důležitým faktorem kalkulujícím úspěšnost kardioverze s různými typy bifázických výbojů. Při použití protokolu s vysokou energií výboje a obecně přijímaném předo-zadním umístění adhezivní náplasti se přepínání polarity výboje nebo změny polohy náplasti zdají být zbytečné. V případě DCCV u jiných tachykardií než AF stále existují otázky, na které je třeba odpovědět.

Zajímavé údaje studie CHESS poskytly nové a důležité informace, stanou se základními kameny pro budoucí úpravu pokynů pro DCCV u AF a budou podnětem pro nový výzkum tohoto poněkud podceňovaného nebo nedoceněného lékařského přístupu.

Konflikt zájmů: žádný nebyl deklarován.

Názory vyjádřené v tomto článku se nemusí shodovat s názory redakce časopisu European Heart Journal nebo Evropské kardiologické společnosti.

Poznámky

.