ÚVOD

Ve všech populačních registrech tohoto onemocnění1-4 je incidence a mortalita akutního infarktu myokardu (AMI) vyšší u mužů než u žen (obrázek 1). Poměr úmrtnosti na AMI mezi muži a ženami závisí na věku5 a v jednotlivých zemích se liší a ve věkové skupině 35 až 64 let dosahuje hodnoty 2 až téměř 66 (obrázek 2). Ženy, u nichž se AMI vyvine, tak učiní v průměru o 7 až 10 let později než muži.7,8 Navzdory těmto rozdílům se předpokládá, že ischemická choroba srdeční bude i nadále hlavní individuální příčinou úmrtí ve vyspělých zemích a pravděpodobně i v rozvojových zemích.9

Obrázek 1. Věkově upravené míry úmrtnosti na 1 000 000 obyvatel u mužů a žen při úmrtí na ischemickou chorobu srdeční v několika rozvinutých zemích v roce 2002.

Obrázek 2. Poměr mužů a žen, pokud jde o úmrtnost v 38 centrech MONICA-WHO seřazených podle rostoucí úmrtnosti populace u mužů ve věku 35 až 64 let. Převzato z Chambless et al.6

Výhoda žen, pokud jde o incidenci a mortalitu, se ztrácí při prezentaci AMI, protože populační mortalita po 28 dnech je vyšší u žen, zejména u hospitalizovaných pacientů.10-36

Vyšší věk a výskyt komorbidit (zejména diabetu, hypertenze a srdečního selhání) u žen vysvětlují některé z těchto rozdílů7 a jsou uváděny jako jedna z příčin vedoucích k této nepříznivé situaci. Nicméně rozdíly přetrvávají v mnoha studiích i přes zohlednění těchto faktorů.10,11,14,15,19,30,32,33,36 Střednědobá a dlouhodobá prognóza je však u přeživších 28 dní od vzniku příznaků u obou pohlaví podobná, pokud se zohlední rozdíly týkající se charakteristik obou pohlaví.32-46

Problém cerebrovaskulárních onemocnění (CVD) v Katalánsku a Španělsku se od 50. let 20. století z hlediska úmrtnosti populace stále zmenšuje, a to rychleji než v případě ischemické choroby srdeční. Toto rychlé snižování úmrtnosti na KVO znamená, že Španělsko patří mezi země s nejnižšími hodnotami ve vyspělém světě (obrázek 3). Standardizovaná kumulativní míra incidence ve věkové skupině 45 až 84 let pouze v Katalánsku (268/100 000) (nepublikované údaje) je o něco vyšší než míra pozorovaná v polovině 80. let ve Francii (238/100 000) a mnohem nižší než v některých vyspělých zemích.47 Míra výskytu a úmrtnosti (nepublikované údaje) na KVO je rovněž vyšší u mužů než u žen48 (obrázek 4).

Obr. 3. Výskyt a úmrtnost na KVO v Katalánsku. Míry úmrtnosti na 100 000 obyvatel upravené podle věku při úmrtí na cévní onemocnění mozku v několika průmyslových zemích u mužů a žen v roce 2002.

Obrázek 4. Specifická (A) a standardizovaná (B) úmrtnost podle věku a pohlaví na 100 000 obyvatel v důsledku cerebrovaskulárních onemocnění u osob starších 24 let podle dekád v Katalánsku v roce 2002.

Rozdíly mezi pohlavími v prognóze AMI byly analyzovány v observačních studiích a jako sekundární cílový ukazatel v klinických studiích i v dalších výzkumech, které původně nebyly určeny k řešení této otázky. Všechny přístupy mají své výhody i nevýhody: zatímco populační studie nabízejí širší pohled, který zahrnuje i přednemocniční úmrtí z těchto příčin, nemocniční registry nabízejí možnost podrobněji analyzovat klinické charakteristiky pacientů a komorbidity. Závažné omezení, které ztěžuje porovnání výsledků různých studií, spočívá v tom, že pro výběr pacientů se používají různá kritéria.

ÚMRTNOST NA AKUTNÍ MYOKARDIÁLNÍ INFARKCI

Populační registry mají tu výhodu, že zahrnují pacienty, kteří zemřeli na AMI před přijetím do nemocnice, a nabízejí tak možnost analyzovat úmrtnost, k níž v této populaci došlo před hospitalizací a po ní.

Zjistilo se, že smrtelné případy jsou různě rozloženy podle pohlaví: zatímco náhlá smrt se častěji vyskytuje u mužů, ženy mají horší celkovou prognózu do 28 dnů od vzniku příznaků, přičemž většina smrtelných případů má tendenci se vyskytovat u hospitalizovaných pacientů a 24 hodin po přijetí.6,22,24

Toto rozdělení naznačuje, že ženy umírají častěji na srdeční selhání než na akutní komplikace způsobené ischémií myokardu, jako jsou komorové arytmie.

Celkově je věkově upravená úmrtnost u žen ve věku 35 až 64 let jen nepatrně vyšší než u mužů (51,3 a 49,5 %).4 %, resp. 4 %),6 i když existuje značná geografická variabilita: ve 13 z 29 center zahrnutých do studie MONICA (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases) byl poměr žen a mužů významně >1, ale překvapivě ve zbývajících nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, které by byly v neprospěch mužů (tabulka 1). Ve Španělsku byla popsána interakce mezi pohlavím a věkem, pokud jde o 28denní úmrtnost, tak, že ženy 49

Většina fatálních příhod (medián, 70 % u mužů a 64 % u žen) nastane dříve, než se pacientům podaří dostat do nemocnice.4,6,13,49-51 Po přijetí je věkově upravená úmrtnost vyšší u žen (26,9 %, resp. 21,8 %; poměr, 1,24).4,6

Existuje silná inverzní korelace mezi počtem populačních příhod a poměrem úmrtnosti mezi muži a ženami (obrázek 5). Jihoevropské země představují příklad tohoto jevu: je zde nízká incidence AMI spolu s vysokým poměrem úmrtnosti žen a mužů.2,6 Důvody této značné geografické variability v populační úmrtnosti lze jednoznačně hledat v kulturních rozdílech, zdravotnických systémech a nepochybně i ve skutečných rozdílech ve výskytu a závažnosti AMI. Přesto žádná z těchto hypotéz nebyla doposud hlouběji prozkoumána a měla by být předmětem zájmu budoucího výzkumu.

Obrázek 5: Úmrtnost na AMI v České republice. Poměr šancí na úmrtí žen a mužů ve 38 centrech MONICA/Světové zdravotnické organizace seřazený podle populačního výskytu infarktu myokardu u mužů ve věku 35 až 64 let (A) a podle populačního výskytu u žen ve stejném věku (B).

Pozorování u hospitalizovaných pacientů

Vysoká přednemocniční úmrtnost u obou pohlaví je vážnou výzvou pro veřejné zdravotnictví, a pokud by se ji podařilo snížit, mělo by to větší dopad na celkovou úmrtnost po 28 dnech v důsledku AMI než jakýkoli jiný dosavadní léčebný pokrok. Při tomto konstatování je třeba připustit, že zdravotnický systém musí zaměřit své úsilí také na pacienty, kterým se podaří dostat do nemocnice, a tím snížit nemocniční úmrtnost v důsledku AMI.51

U značného počtu pacientů, kteří zemřou před příjezdem do nemocnice, a je tak obtížné přesně určit etiologii koronární smrti,1,5 a kteří jsou později zařazeni do populačních registrů (1-51 %), chybí podrobné informace o klinickém obrazu a anamnéze. Tyto informace jsou však k dispozici ohledně pacientů zařazených do nemocničních registrů,6,12,21,49,52 které jsou proto jediné, u nichž je možné určit, zda vyšší úmrtnost žen po AMI souvisí s větší komorbiditou nebo závažností onemocnění.22

Tabulka 1 uvádí charakteristiky a základní výsledky dosud publikovaných studií, v nichž bylo možné odhadnout relativní riziko úmrtí po AMI u žen a určit, pro které proměnné bylo riziko upraveno. Ve 14 z 19 registrů, které zahrnovaly pacienty postupně, bylo relativní riziko (RR) pro ženy >1,20 a v 9 z nich to bylo >1,39. Ve všech případech bylo relativní riziko pro ženy nižší. V 10 z těchto studií bylo RR statisticky významné. Je třeba zdůraznit, že RR bylo 1,50 ve všech studiích týkajících se středomořské oblasti – převážně španělských – a které zahrnovaly široké věkové rozpětí. Pouze 3 studie uváděly RR menší než 1; ve 2 z nich byli pacienti ve věku >64 let, ale riziko nedosahovalo statistické významnosti.

Ve studii MONICA-WHO byl zjištěn podobný vzorec ve vztahu mezi poměrem 28denní úmrtnosti mužů a žen a výskytem AMI u hospitalizovaných pacientů.5 Poměr úmrtnosti žen a mužů byl také vyšší v oblastech s nižší incidencí AMI.13-16

DLOUHODOBÁ ÚMRTNOST

Málo studií srovnávalo úmrtnost mužů a žen po 6 měsících. Tabulka 2 uvádí výběr článků, které popisovaly vývoj pacientů mezi 6 měsíci a 14 lety.13,30,31,34,36-38,41,42

Pokud vezmeme v úvahu průměrný věk v době nástupu příznaků AMI, sledování delší než 15 let by poskytlo podobné výsledky u obou pohlaví.

Ve sledováních 10,14,39 bylo zjištěno větší riziko úmrtí u žen Naopak ve studiích, které analyzovaly delší období, nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi muži a ženami,13,29,30,32-34,37,43,44 větší riziko úmrtí u žen35 nebo statisticky významně nižší úmrtnost u žen.31,36,38,41,42,44

Kritéria výběru, která ovlivňují srovnatelnost výsledků

Kritéria výběru se v jednotlivých studiích liší. Populační základna může změnit pohled na zjištění.53 Horní věková hranice je jedním z rozhodujících faktorů pro posouzení populačních rozdílů mezi pohlavími, nicméně zařazení incidentních případů nebo incidentních případů plus recidivujících, AMI bez Q vlny nebo pacientů s nestabilní anginou pectoris do nemocničních registrů může rovněž omezit srovnatelnost mezi nimi.

Mnoho studií, které se zabývaly úlohou, kterou hraje pohlaví v přežití při AMI, nebylo původně navrženo s tímto cílem, jako například klinické studie nebo registry AMI, které zahrnovaly pacienty bez pořadí.11,19,20,25,32

K určení mortality se používá velké množství dob sledování: ve 28 dnech v populačním měřítku nebo u hospitalizovaných pacientů, ve 28 dnech mezi přeživšími po 24 hodinách a přednemocniční mortalita nebo mortalita po 24 hodinách, to vše jsou příklady variability, které lze nalézt v literatuře, spolu s dalšími méně přesnými, jako je doba hospitalizace.

Další zdroj variability a nejistoty souvisí s některými studiemi, které vyloučily pacienty, kteří zemřeli na pohotovostním oddělení. Toto zkreslení je obzvláště důležité, protože většina úmrtí nastává během prvních 24 h.6

Tabulky 1 a 2 obsahují upravené RR nebo poměr šancí (OR). Existuje však velká heterogenita v počtu a typu proměnných zahrnutých do této úpravy. Kromě věku, který je jednoznačně matoucím faktorem souvisejícím jak s úmrtností, tak s pohlavím, vyžadují úpravu i další proměnné související s předchozím rizikem u každého pacienta, aby se zohlednila jeho schopnost reagovat na onemocnění. Kromě toho mohou revaskularizační postupy použité brzy po vzniku příznaků radikálně změnit prognózu a měly by být rovněž zahrnuty do modelů. A konečně, aby bylo možné určit, zda je vyšší riziko u žen způsobeno větší závažností, lze do modelů zahrnout proměnné, jako je kardiogenní šok, plicní edém nebo závažné komorové arytmie, které by mohly pomoci vyhodnotit tuto situaci zvýšeného závažného rizika. Bohužel multivariační analýzy provedené v mnoha studiích uvedených v tabulkách 1 a 2 spočívají pouze v postupných logistických regresích. Tato skutečnost brání srovnatelnosti výsledků.

Možné příčiny horší krátkodobé prognózy u žen po první myokardiální infarktu

Killipova třída měří přítomnost a závažnost dysfunkce levé komory a je jedním z nejsilnějších prediktorů mortality po AMI.54 Ženy, které se takto prezentují, mají častěji pozadí srdečního selhání než muži a obvykle dostávají více diuretik a inotropních léků.26 Celkově však ženy dostávají méně léčby než muži (viz níže).55-59 Diastolická funkce během ischemie myokardu pravděpodobně souvisí s častějším výskytem Killipovy třídy III-IV zjištěným u žen v akutní fázi AMI. To však není nutně doprovázeno horší ejekční frakcí (ve skutečnosti byl pozorován opak) nebo rozsáhlejšími nekrotickými lézemi než u mužů.28,29,35 Jak již bylo zmíněno, ženy vykazují v akutní fázi AMI horší Killipovu třídu než muži.13,28,59 Bez ohledu na věk při prezentaci se u žen objevují závažnější komplikace ve smyslu srdečního selhání a reinfarktu než u mužů, a to i v případě, že je funkce komor při přijetí podobná. To by mohlo naznačovat, že u žen je menší srdeční rezerva vedoucí k horší diastolické funkci.25 Tyto možné rozdíly mezi pohlavími, pokud jde o diastolickou funkci, pravděpodobně vyžadují důkladné studium.

Překvapivě se také zdá, že u žen se po AMI častěji než u mužů vyskytuje mitrální regurgitace, ruptura septa, ruptura volné stěny, komorové aneuryzma, asystolie a pokročilá atrioventrikulární blokáda,14,31,59 ale méně fibrilace nebo komorová tachykardie.14

Jako vysvětlení těchto rozdílů byla navržena také možnost, že ženy mají menší kalibr koronárních tepen, méně kolaterálních cév nebo déle trvající ischemii.21,25,28

Některé teorie vycházejí z fyziopatologie. Patří mezi ně existence stavů hyperkoagulace60 a koronárního arteriálního spasmu,61 což jsou mechanismy popsané u mladých žen, které by mohly vysvětlovat vyšší mortalitu po AMI ve srovnání s muži, a to jak v krátkodobém, tak v dlouhodobém horizontu; tyto rozdíly nebyly zjištěny při věku >75 let.62,63

Byl popsán také možný genetický mechanismus, podle kterého by ženy byly náchylnější k přítomnosti ischemických příhod ve srovnání s muži, pokud se v rodině vyskytla ischemická choroba srdeční.64

PREZENTACE SYMPTOMŮ INFARKTU U ŽEN

Některé studie prokázaly, že u žen se po 55. roce věku častěji než u mužů vyskytují tiché srdeční infarkty,24 což lze snadno vysvětlit větším výskytem diabetu u pacientů s AMI. To by také vysvětlovalo skutečnost, že ženy vykazují známky závažného srdečního selhání jako první příznak AMI častěji než muži.13,16,21 Zdá se, že ženy vykazují nejen mírnější příznaky AMI, ale častěji se u nich objevují atypické příznaky, jako je břišní diskomfort a dušnost.54 U 13 až 25 % ischemických příhod myokardu chybí příznaky, což je způsobeno přítomností diabetu a vyšším věkem.28

ZPOŽDĚNÁ HOSPITALIZACE

Přijetí do nemocnice se oproti mužům opožďuje v průměru o 1 hodinu, pravděpodobně kvůli atypickým příznakům.56,59 Tento faktor by spolu s výše popsanými a vyšším věkem vysvětloval nižší využití trombolýzy a částečně i horší krátkodobou prognózu.14,25,28,29,52

VYUŽITÍ DIAGNOSTICKÝCH A TERAPETICKÝCH POSTUPŮ

Ženy také dostávají méně agresivní farmakologickou léčbu, méně aspirinu, beta-blokátorů (v akutní fázi i při propuštění) a inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu.56,58,59 Tyto rozdíly jsou pravděpodobně vysvětleny vyšším věkem, komorbiditou a Killipovou třídou při přijetí. Ženy navíc podstupují méně diagnostických (koronarografie) a terapeutických výkonů (např. koronární bypass a angioplastika) a tyto výkony jsou prováděny později než u mužů, a to i po zohlednění věku a lokalizace AMI.11,12,25,54,55 V některých studiích se zdá, že procento koronarografií a perkutánních intervencí je u žen nižší, ale tento rozdíl mizí po úpravě na komorbidity a věk,59 a přetrvává pouze v případech, kdy jsou indikace nejistější.57 Nedávná substudie u pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevace ST upozorňuje na nedostatečné využívání angiografie u žen, zejména ve vysoce rizikových skupinách, a také na krátkodobý nárůst refrakterní anginy pectoris a readmisí z důvodu anginy pectoris.58 Vezme-li se v úvahu, že ženy s AMI mají závažnější příznaky než muži, lze předpokládat, že i nepřítomnost rozdílů ve využívání diagnostických postupů a invazivní léčby lze interpretovat jako jejich nedostatečné využívání u pacientů, kteří by měli prospěch z agresivnějšího přístupu.58 V zemích s nízkou incidencí nejsou pozorovány žádné rozdíly v používání těchto postupů.13,14

Vzhledem k obtížím, které se vyskytují při porovnávání výsledků publikovaných studií, se zdá být vhodné najít způsob analýzy a prezentace standardizovaných výsledků, který by mohl spočívat v zahrnutí konsekutivních případů AMI s Q vlnou přijatých do nemocnice (nejen těch s koronární jednotkou). Rovněž není nutné stanovovat věkové hranice, ale je vhodné provádět dílčí analýzy v podskupině 25- až 74letých. Stejně tak se doporučuje standardní sledování po 28 až 30 dnech a úprava rizika úmrtí u žen podle věku, diabetu, hypertenze a kouření, aby se usnadnila srovnatelnost mezi studiemi.

Obecně je úmrtnost na KVO nižší u žen do 84 let a populační úmrtnost na AMI je dvakrát až sedmkrát nižší než u mužů ve věku 25 až 64 let. Tato výhoda se ztrácí, jakmile dojde k prvnímu AMI: úmrtnost po 28 dnech u žen bývá po úpravě na věk přibližně o 20 % vyšší, a to zejména u osob z oblastí s nízkým výskytem tohoto onemocnění. U hospitalizovaných pacientů je úmrtnost vyšší u žen, ale výhradně u pacientů s první Q-vlnou AMI: tento rozdíl nebyl ve Španělsku zjištěn u ostatních akutních koronárních syndromů.52 V rozložení úmrtí mezi muži a ženami během 28 dnů od vzniku příznaků je patrný rozdíl, který ukazuje na odlišné mechanismy úmrtí: fibrilace komor u mužů a komorové selhání u žen. Použitá léčba je u žen proporcionálně méně agresivní. To vše naznačuje, že je třeba změnit přístup ve všech zdravotnických souvislostech, aby bylo možné rychleji identifikovat ženy, u nichž se začaly projevovat příznaky akutního koronárního syndromu, a urychlit tak diagnostiku a zvýšit využití diagnostických a léčebných postupů tak, aby byly úměrné závažnosti prezentovaného obrazu.65

Sekce sponzorovaná laboratoří Dr. Esteveho