Základní informace

Extradurální hematom (EDH) je definován jako akutní krvácení mezi tvrdou plenu mozkovou a vnitřní povrch lebky. EDH může způsobit kompresi místních mozkových struktur a zvýšení intrakraniálního tlaku. Pokud intrakraniální tlak nadále stoupá, může dojít k mozečkové herniaci vedoucí k odumření mozkového kmene.

Pacienti nejčastěji postižení extradurálním hematomem (EDH) jsou dospělí muži ve věku 20-30 let.

Etiologie

Extradurální hematom je nejčastěji způsoben úrazem lebky v temporoparietální oblasti, obvykle po pádu, napadení nebo sportovním úrazu. V 75 % případů je EDH spojen se zlomeninou lebky.

Pterion je anatomický orientační bod, kde se spojují temenní, čelní, sfenoidální a spánkové kosti. Pterion je obzvláště náchylný ke zlomeninám, protože kost v tomto místě je relativně tenká. Střední meningeální tepna (MMA) leží také pod pterionem, a proto může zlomenina v tomto místě vést k prasknutí MMA. V důsledku toho je střední meningeální tepna postižena u 75 % extradurálních hematomů.

EDH může vzniknout také sekundárně při prasknutí žíly, zejména pokud je postižena střední meningeální žíla nebo durální dutiny.

Vzácně může EDH vzniknout sekundárně při arteriovenózních abnormalitách nebo poruchách krvácení.

Patofyziologie

Jak se zvětšuje objem krve unikající z poškozené cévy do extradurálního prostoru, začíná se od lebky oddělovat vnější vrstva mozkových blan, dura mater.

To často vede ke vzniku hematomu ve tvaru citronu, který je viditelný na CT a MRI snímcích.

Pokud se extradurální hematom dále zvětšuje, zvyšuje se i tlak uvnitř lebky (intrakraniální tlak). Bez léčby může tento zvýšený tlak způsobit poškození mozku středočárovým posunem (posunem mozku) a tentoriální herniací (viz obrázek 2).

Zvyšující se úroveň nitrolebního tlaku (ICP) nakonec vede k odumření mozkového kmene.

Klinické příznaky

Historie

Mezi typické příznaky EDH patří:

• Bolest hlavy
• Nevolnost a zvracení
• Zmatenost
• Ztráta vědomí (obvykle bezprostředně po úrazu hlavy) následovaná obdobím jasnosti

.

• Postupně se snižující úroveň vědomí (typicky se rozvíjí několik hodin po prvním poranění)

Klinické vyšetření

Typické klinické příznaky EDH zahrnují:

• Citlivost lebky (v souvislosti s poraněním)
• Zmatenost
• Snížené GCS
• Definice lebečních nervů (např.např. obrna okohybného nervu způsobující fixované rozšíření ipsilaterální zornice)
• Motorické nebo senzorické deficity horních a/nebo dolních končetin (např. hemiparéza, parestézie)
• Hyperreflexie a spasticita
• Vzrůstající planty (Babinského příznak)
• Cushingova triáda: fyziologická reakce na zvýšený nitrolební tlak zahrnující bradykardii, hypertenzi a hluboké/nepravidelné dýchání.

Vyšetření

Vyšetření u lůžka

Vyšetření u lůžka, která mohou být relevantní, zahrnují:

• Glukóza v kapilární krvi: k vyloučení hypoglykémie jako příčiny sníženého GCS
• EKG: k vyloučení srdeční blokády jako příčiny bradykardie

Krevní testy

Relevantní krevní testy mohou zahrnovat:

• FBC: ke zjištění anémie, která může vyžadovat korekci
• U&Es: k vyloučení elektrolytových abnormalit, které mohou přispívat ke sníženému GCS
• CRP: pokud se zvažuje koexistující infekce
• Koagulace: k vyloučení základní koagulopatie
• Skupina a uložit: k umožnění transfuze krevních přípravků, zvláště důležité, pokud pacient musí na sál

Zobrazení

CT hlavy

CT hlavy je zlatým standardem vyšetření v případě podezření na intrakraniální krvácení. Toto vyšetření by mělo být bezodkladně vyžádáno při podezření na intrakraniální krvácení.

Primárním znakem na CT hlavy v souvislosti s EDH je bi-konvexní útvar „citronového tvaru“ (spíše než typický „banánový tvar“ spojený se subdurálním krvácením). Tento charakteristický citronový tvar vzniká v důsledku toho, že hematom expanduje mediálně, protože není schopen expandovat za místa, kde je dura pevně spojena se šicími liniemi lebky.

Dalšími znaky na CT hlavy mohou být posun ve střední čáře a herniace mozkového kmene, které jsou indikací k časné chirurgické intervenci.

MRI hlavy

MRI hlavy má oproti CT jen malý přínos a její provedení trvá mnohem déle, takže v akutním kontextu není ideální.

MRI hlavy lze použít v subakutním prostředí k posouzení důkazů základní mozkové kontuze, ischemie nebo difuzního axonálního poškození.

Rentgen lebky

Rentgen lebky se při vyšetřování EDH obvykle nepoužívá, nicméně pokud je na rentgenovém snímku lebky zaznamenána fraktura lebky, mělo by být urychleně provedeno CT hlavy k posouzení důkazů EDH.

Mozková angiografie

Mozková angiografie může být použita v subakutním stadiu k posouzení, zda se nejedná o arteriovenózní malformaci, která může být příčinou EDH (např. pokud v anamnéze nebyl úraz).

Management

Inicialní management

Stabilizace pacienta

Inicialní management pacienta s podezřením na EDH by se měl řídit přístupem ABCDE, aby se zajistila stabilita pacienta před zvážením dalších možností managementu.

Korekce koagulačních studií

Všichni pacienti na antikoagulaci budou potřebovat reverzní látky, aby se zabránilo dalšímu krvácení a rozšíření hematomu EDH. Pokud je pacient antikoagulován warfarinem, běžně se používá přípravek Beriplex, který rychle nahradí srážecí faktory závislé na vitaminu K a normalizuje INR. Hematologie obvykle řídí reverzi antikoagulace.

Pacienty, u nichž je zjištěna koagulopatie (např. prodloužený PT, trombocytopenie), je třeba konzultovat s hematology, kteří poradí vhodnou léčbu (např. čerstvě zmrazená plazma, transfuze trombocytů).

Antibiotika

Mohou být podávána profylaktická antibiotika, zejména v souvislosti s otevřenou zlomeninou lebky, aby se snížilo riziko intrakraniální infekce.

Antikokonvulzivní léčba

U pacientů s akutní EDH je zvýšené riziko vzniku záchvatů, a proto může být dočasně zahájena antikonvulzivní léčba k prevenci záchvatů (např. levetiracetam, fenytoin).

Přípravky ke snížení ICP

Manitol může být použit intravenózně, aby pomohl dočasně snížit ICP (prostřednictvím osmotického účinku) před chirurgickým řešením.

Barbituráty mohou být použity ke snížení ICP a k ochraně mozku před anoxií.

Definitivní léčba

Volba definitivní léčby se liší v závislosti na umístění, věku, velikosti a klinickém obrazu krvácení.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba může být vhodná, pokud je krvácení velmi malé s minimálním masivním efektem (tj. posun ve střední čáře).

Kraniotomie do otvoru

K řešení akutní EDH se často provádí kraniotomie do otvoru umožňující evakuaci hematomu.

Traumatická kraniotomie

Traumatická kraniotomie se obvykle používá v souvislosti s akutním EDH s výrazným masivním efektem jak k evakuaci krve, tak k ošetření příčiny krvácení (např. podvázání cévy) a snížení nitrolebního tlaku.

Hemikraniektomie

Při velkém krvácení a/nebo velkém přidruženém edému mozku může být provedena hemikraniektomie (známá také jako dekompresivní kraniektomie) ve snaze zabránit herniaci mozkového kmene a smrti v důsledku stoupajícího intrakraniálního tlaku.

Pooperační management

Pacienti vyžadují v pooperačním období pečlivé sledování, včetně pravidelných neurologických pozorování. Cílem je zabránit jakýmkoli sekundárním inzultům (např. edému, ischemii nebo infekci). Monitorování ICP a opakovaná CT vyšetření jsou užitečná pro odhalení časných známek klinického zhoršení.

Prognóza

Většina pacientů s extradurálním hematomem, i když je relativně velký, má dobrou prognózu, pokud se jim dostane včasné evakuace hematomu. Prognóza se však výrazně zhoršuje, pokud je chirurgický zákrok odložen.

Klinické rysy spojené s horší prognózou zahrnují např:

• Nízké GCS při prezentaci
• Neexistence lucidního intervalu v anamnéze
• Anormality zornic
• Decerebrální rigidita
• Předchozí poranění mozku

Komplikace

Komplikace EDH zahrnují:

• Infekce: v důsledku fraktury lebky nebo v důsledku operačního zákroku
• Mozková ischemie: obvykle se vyskytuje v sousedství hematomu
• Záchvaty
• Porucha kognitivních funkcí
• Hemiparéza
• Hydrocefalus v důsledku obstrukce komor
• Poranění mozkového kmene: v důsledku výrazně zvýšeného ICP

Klíčové body

• Extradurální hematom (EDH) je definován jako akutní krvácení mezi tvrdou plenu mozkovou a vnitřní povrch lebky.
• Příčinou extradurálního hematomu je nejčastěji trauma lebky v temporoparietální oblasti, typicky po pádu, napadení nebo sportovním úrazu.
• Typické příznaky EDH zahrnují bolest hlavy, nevolnost/zvracení, zmatenost a sníženou úroveň vědomí.
• Typické klinické příznaky EDH zahrnují zmatenost, deficit lebečních nervů, motorický nebo senzorický deficit končetin, hyperreflexii, spasticitu, stoupající planty a Cushingovu triádu.
• Klíčovým vyšetřením u EDH je CT hlavy k identifikaci krvácení a informování o předoperačním plánování.
• Léčba EDH zahrnuje zpočátku stabilizaci pacienta, po níž následuje chirurgický zákrok s vrtáním otvoru nebo kraniotomie k evakuaci hematomu.
• Prognóza EDH je dobrá, pokud se léčí rychle, ale špatná, pokud se chirurgické řešení odkládá.
• Mezi komplikace patří infekce, mozková ischemie, záchvaty, hydrocefalus a hemiparéza.

Recenzent

Pan Konstantinos Lilimpakis

Neurosurgical Clinical Fellow

Editor

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. Původně upravený obrázek od Mariana Ruiz Villarrea. Publikováno online 2007 Jan 4. Dostupné zde:
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Principles of Neurosurgery, 2. vydání. Elsevier; 2005
3. Obrázek: Richard Millard. Publikováno online 2009 Sept 16. Dostupné zde:
4. Kernohanův fenomén. Dostupné zde:
5. Extradurální krvácení. Případ s laskavým svolením Dr. Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Z případu rID: 4458.
6. Obrázek od Hellerhoffa. Publikováno online 1. listopadu 2009. Dostupné zde:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, aktualizované vydání. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (ed.), Thompson JN (ed.). Clinical Surgery, 3. vydání. Elsevier; 2012.

.