Expertní panel se zabývá překážkami a pokroky v dosažení optimální léčby hyperkalémie s cílem zlepšit výsledky týkající se onemocnění ledvin a kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem.

s Peterem McCulloughem, MD, MPH, a Georgem Bakrisem, MD

Hyperkalémie je častá a často se opakuje u těch pacientů s diabetem, kteří mají zároveň diagnostikované srdeční selhání (SS), chronické onemocnění ledvin a/nebo hypertenzi.1

Efektivní léčba těchto pacientů je komplikována používáním standardních léků k léčbě těchto běžných komorbidit, protože mají tendenci způsobovat zvýšení sérového draslíku a také zvyšovat riziko opakovaného výskytu hyperkalémie.

Léčba hyperkalemie je komplexní – cílem je zabránit tomu, aby bylo příliš málo a příliš pozdě

Dlouhodobá řešení jsou nutná, uvedli odborníci při prezentaci na kongresu Cardiometabolic Health v Chicagu ve státě Illinois. I když je třeba věnovat pozornost hyperkalémii, neméně důležitým úkolem je výzva, před kterou stojí lékaři, aby odolali typickému váhání při léčbě těchto souběžných komplikací diabetu ze strachu, že se u pacientů rozvine hyperkalémie, uvedl účastník panelu Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, profesor medicíny a programový ředitel pro kardiovaskulární onemocnění v Baylor University Medical Center v Dallasu.

Často má lékař na mysli možnost, že se může vyskytnout hyperkalémie, řekl dr. McCullough, a i když se tento následek ještě nemusí projevit, “přetrvává obava, že se objeví.“ A tato obava se podle něj může promítnout do méně než optimální péče, například do snížení dávky léčby systémem renin-angiotenzin-aldosteron (RAASi).

Dr. McCullough a další členové panelu se zabývali problematikou léčby hyperkalemie a nejlepšími přístupy, které podrobněji a z nadhledu rozvedl předseda sympozia, doktor George Bakris, profesor medicíny a ředitel Komplexního centra pro hypertenzi Americké kardiologické asociace na Chicagské univerzitě v Illinois.

Podotýká, že opatrný přístup je oprávněný vzhledem k tomu, že potenciální účinky hyperkalémie jsou závažné, dokonce smrtelné. Koncentrace draslíku nad horní hranicí normy (5,0 mEq/l) jsou v endokrinologické a kardiovaskulární praxi stále častější, uvedl Dr. McCullough pro EndocrineWeb. To lze přičíst rostoucí populaci pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a širšímu užívání léků, které modulují vylučování draslíku.2

Neléčená hyperkalémie, pokud je závažná, může vést k náhlé srdeční smrti. Tradičně léčba zvýšené hladiny draslíku zahrnuje snížení draslíku v potravě, vysazení doplňků draslíku, vysazení zhoršujících léků a akutní léčbu intravenózním glukonátem vápenatým, inzulinem a glukózou, jakož i korekci acidózy bikarbonátem sodným pro krátkodobé posuny z plazmatického poolu a iontovou výměnu GI perorálním polystyren-sulfonátem sodným v sorbitolu. Ten, jak zmínil na základě poznatků v nedávné publikaci, se podává hlavně v nemocnici a je špatně tolerován kvůli nežádoucím gastrointestinálním účinkům.2

Při vzniku akutní hyperkalémie pacienti obvykle udávají svalové křeče a slabost, někdy přecházející v paralýzu. Mezi další příznaky patří: ospalost, hypotenze, změny na EKG, dysrytmie, křeče v břiše, průjem a oligurie.1

Mezi důvody, proč se hyperkalémie projeví, patří podle doktora McCullougha běžné komorbidní rizikové faktory, včetně CKD a srdečního selhání, léčba RAASi a kalium šetřící diuretika.1

Důležitost terapie RAASI u pacientů s diabetem s rizikem KV a CKD

Léčba systémem renin-angiotenzin-aldosteron u osob s CKD, diabetem a srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HRrEF) byla prezentována v guidelines několika odborných organizací, včetně American Heart Association, American College of Cardiology a American Diabetes Association

Jedním z důsledků, které je třeba očekávat u pacientů s diabetem, kteří buď přeruší, nebo dostávají suboptimální léčbu RAASi, je zvýšené riziko renálních a kardiovaskulárních nežádoucích příhod. Dr. McCullough k tomu uvedl: „V případě, že se jedná o onemocnění, které by mohlo vést ke zhoršení stavu pacientů s RAiS, je nutné, aby se tato onemocnění odstranila. Na základě zjištění publikovaných v roce 20153 uvedl, že při společném hodnocení pacientů s CKD, KV a DM mělo více než 34 % těch, kteří přerušili léčbu RAASi, nežádoucí účinky nebo úmrtí, ve srovnání s méně než jedním ze čtyř pacientů, kteří dostávali maximální nebo dokonce submaximální dávku.

„Ve skutečnosti, kdybychom mohli dostat pacienty na vyšší dávku RAASi, měli by mnohem lepší výsledky v oblasti ledvin a KV,“ řekl.

Polystyren sulfát vázající draslík (Kayexalát, Klonex) existuje již od roku 1958 a existují dva novější terapeutika: patiromer (Veltassa) od společnosti Relypsa a nedávno schválený cyklosilikát zirkonia sodného (Lokelma) od společnosti AstraZeneca. „Oba tyto novější léky lze pacientům podávat jednou denně,“ uvedl Dr. McCullough.

Podle jeho slov je pro lékaře důležité, aby se bránili reakci na léčbu pacientů s hyperkalémií snížením RAASi, protože to je spojeno se špatnými kardiorenálními výsledky.1

V související zprávě se výzkumníci z Portugalska, Francie a Spojených států amerických zaměřili na otázky implementace týkající se postupů předepisování vazačů draslíku k prevenci hyperkalémie u pacientů s diagnózou srdečního selhání.3

Autoři napsali, že nové léky “byly navrženy jako potenciálně prospěšné tím, že umožňují udržení (nebo zvýšení) dávky léků, které zlepšují výsledky ion několika kardiovaskulárních onemocnění, ale které mají společný sklon ke zvyšování sérového draslíku.“

Pokračovali: Dr. Bakris uvedl: „Léky vážící draslík však ještě musí prokázat příčinnou souvislost se zlepšením prognózy pacientů, než bude možné doporučit jejich široké používání. „3

Novější léky vážící draslík jsou lépe snášeny, umožňují menší dietní omezení

Novější léky vážící draslík mají výhody oproti první schválené farmakoterapii. „Jsou mnohem lépe snášeny,“ řekl, „a lze je užívat denně. „4

V souvislosti s užíváním nových vazačů také uvedl, že umožňují pacientům o něco větší volnost při výběru stravy a dovolují volnější příjem potravin s vysokým obsahem draslíku. Přesto je podle něj třeba pacienty stále upozorňovat, že příjem potravy nebude volnou jízdou, jak se vyjádřil, “nepřetržitou zeleninovou a ovocnou dietou“. I přesto se však Dr. Bakris domnívá, že mnozí lékaři možná novější léky nepředepisují.

Když se ptal kolegů, zjistil, že jim tyto znalosti chybí, řekl. Co je také potřeba, řekl Dr. Bakris serveru EndocrineWeb, je edukace našich pacientů (dokonce i některých lékařů) ohledně obsahu draslíku v různých potravinách. Endokrinologové o tom podle něj se svými pacienty mluví jen zřídka, často to nechávají na dietologovi, pokud je pacient odkázán a sleduje to.

Vzhledem k tomu zdůrazňuje, že je třeba, aby se praktičtí lékaři zavázali ke zvýšení svého povědomí o potravinách s vysokým obsahem draslíku, aby byli připraveni informovat své pacienty o potravinách, kterým je třeba se vyhnout, ale s určitým pochopením pro přizpůsobení doporučení individuálním stravovacím potřebám. Můžete si vytisknout ke sdílení Akademie pro výživu a dietetiku poskytuje užitečný seznam obsahu draslíku v běžných potravinách, který si můžete vytisknout nebo na něj nasměrovat své pacienty.

Další překážkou pro pacienty je cena. Uznává mnohem vyšší cenu novějších vazačů draslíku. Zatímco generický polystyren sulfonát sodný stojí asi 7 dolarů za 120 ml, Veltassa může stát přes 800 dolarů za 30 balení a Lokelma přes 650 dolarů za 30 balení,5 podle cen uvedených na GoodRx. S úhradou od pojišťovny však mohou tyto náklady klesnout a umožnit tak dostupnější doplatek, uvedl Dr. Bakris.

Dr. McCullough je konzultantem společnosti Astra Zeneca a Dr. Bakris je konzultantem pro společnosti Relypsa i Astra Zeneca. Sympozium společně sponzorovaly Postgraduální institut pro medicínu a CMHC, vzdělávací granty poskytly společnosti AstraZeneca a Relypsa, výrobci novějších látek vážících draslík.

Zdroje

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Kardiometabolický zdravotní kongres, 13.-15. října 2019 v Chicagu, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Akutní a chronické kardiovaskulární účinky hyperkalémie: nové poznatky o prevenci a klinickém řízení. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Hodnocení rozdílů v léčbě mezi klinickými doporučeními a využíváním inhibitorů systému renin-angiotenzin-aldosteron. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Vaziva draslíku. Dostupné na www.goodrx.com/potassium-binders. Přístup 20. října 2019.

.