J.G. je právník ve věku kolem 30 let. Rychle mluví a má štíhlou, šlachovitou postavu běžce na dlouhé tratě. Jeho volba povolání se zdá být předem daná, protože mluví v plně zformovaných odstavcích, jeho myšlenky jsou uspořádány do tematických vět. Je také ustaraný – a to hodně – a léta užíval alkohol, aby utišil své úzkosti.

J.G. začal pít v patnácti letech, kdy s kamarádem experimentoval v rodičovské skříni s alkoholem. Dával přednost ginu a whisky, ale pil to, o čem si myslel, že bude rodičům nejméně chybět. Objevil také pivo a miloval jeho zemitou, hořkou chuť na jazyku, když si dal první studený doušek.

Jeho pití rostlo i na vysoké škole a na právnické fakultě. Mohl se stáhnout, a občas to také dělal, a na několik týdnů přestal pít. Nic však neuklidnilo jeho neklidnou mysl tak jako chlast, a když nepil, nespal. Po čtyřech nebo šesti týdnech na suchu se vracel do obchodu s alkoholem.

V době, kdy byl praktikujícím obhájcem, vypil J. G. (který si přál být označován pouze iniciálami) někdy téměř litr Jamesonu za den. Často začal pít po prvním ranním vystoupení u soudu a říká, že by rád pil ještě víc, kdyby mu to jeho rozvrh dovoloval. Obhajoval klienty, kteří byli obviněni z řízení pod vlivem alkoholu, a koupil si vlastní dechovou zkoušku, aby sám nepřistál u soudu s obviněním z řízení pod vlivem alkoholu.

Na jaře roku 2012 se J. G. rozhodl vyhledat pomoc. Žil v Minnesotě – zemi 10 000 léčeben, jak tam lidé rádi říkají – a věděl, co má udělat: přihlásit se do zařízení. Strávil měsíc v centru, kde léčba spočívala jen v tom, že se účastnil setkání Anonymních alkoholiků. Snažil se programu věnovat, i když ho jako ateistu odrazoval věroučný přístup dvanácti kroků, z nichž pět zmiňuje Boha. Všichni ho tam varovali, že má chronickou, progresivní chorobu, a že kdyby poslechl lstivý vnitřní šepot slibující, že si může dát jen jednu skleničku, byl by z toho na větvi.

Další příběhy

J.G. říká, že právě toto poselství – že není malých poklesků a že jedna sklenička může být klidně 100 – ho uvedlo do koloběhu záchvatů a abstinence. Ještě jednou se vrátil do léčebny a později vyhledal pomoc v ambulantním centru. Pokaždé, když vystřízlivěl, trávil měsíce v bílých křečích u soudu a po nocích doma. Večer padal a srdce se mu rozbušilo, když myslel na další bezesnou noc. „Tak jsem se jednou napil,“ říká, „a první, co mě napadlo, bylo: Teď už se cítím líp, ale jsem v háji. Vrátím se tam, kde jsem byl. Klidně bych mohl další tři dny pít, co nejvíc to půjde.“

Cítil se naprosto poražený. A podle doktríny AA bylo toto selhání pouze jeho. Když na někoho jako J. G. nefunguje 12 kroků, Anonymní alkoholici tvrdí, že tento člověk musí být hluboce chybující. Ve Velké knize, bibli AA, se píše:

Málokdy jsme viděli selhat člověka, který důsledně následoval naši cestu. Ti, kdo se neuzdraví, jsou lidé, kteří se nemohou nebo nechtějí zcela oddat tomuto jednoduchému programu, obvykle muži a ženy, kteří jsou konstitučně neschopní být k sobě upřímní. Takoví nešťastníci existují. Není to jejich vina, zdá se, že se tak narodili.

Zoufalství J. G. jen umocňoval zdánlivý nedostatek možností. „Každý člověk, se kterým jsem mluvil, mi říkal, že jiná cesta není,“ říká.

Dvanáct kroků je ve Spojených státech tak hluboce zakořeněno, že mnoho lidí, včetně lékařů a terapeutů, věří, že navštěvovat setkání, zasloužit si žetony střízlivosti a už nikdy se nenapít alkoholu je jediná cesta, jak se uzdravit. Nemocnice, ambulance a odvykací centra používají 12 kroků jako základ léčby. Ale i když si to zřejmě málokdo uvědomuje, existují i alternativy, včetně léků na předpis a terapií, jejichž cílem je pomoci pacientům naučit se pít s mírou. Na rozdíl od Anonymních alkoholiků jsou tyto metody založeny na moderních vědeckých poznatcích a v randomizovaných, kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že fungují.

J. G. trvalo léta, než se snažil „pracovat podle programu“, táhl se zpět do vozu, aby z něj opět spadl, než si konečně uvědomil, že Anonymní alkoholici nejsou jeho jedinou, a dokonce ani nejlepší nadějí na uzdravení. V jistém smyslu měl ale štěstí: mnozí jiní k tomuto objevu vůbec nedospěli.

Diskuze o účinnosti dvanáctikrokových programů se mezi odborníky na závislosti tiše rozproudila už před několika desetiletími. Získala však novou naléhavost s přijetím zákona o dostupné zdravotní péči, který vyžaduje, aby všechny pojišťovny a státní programy Medicaid hradily léčbu závislosti na alkoholu a návykových látkách, čímž se rozšířilo pokrytí 32 milionů Američanů, kteří ho dříve neměli, a dalším 30 milionům se poskytla vyšší úroveň pokrytí.

Nikde v oblasti medicíny není léčba méně podložena moderní vědou. Zpráva Národního centra pro závislosti a zneužívání návykových látek při Kolumbijské univerzitě z roku 2012 srovnává současný stav medicíny závislostí se všeobecnou medicínou na počátku 20. století, kdy vedle absolventů předních lékařských fakult pracovali i šarlatáni. Americká lékařská asociace odhaduje, že z téměř 1 milionu lékařů ve Spojených státech se pouze 582 označuje za specialisty na závislosti. (Zpráva Kolumbijské univerzity uvádí, že mohou existovat další lékaři, kteří mají subspecializaci v oblasti závislostí). Většina poskytovatelů léčby je držitelem pověření poradce pro závislosti nebo poradce pro užívání návykových látek, pro které se v mnoha státech nevyžaduje o mnoho více než maturita nebo GED. Mnozí poradci se sami zotavují. Zpráva uvádí: „

Anonymní alkoholici byli založeni v roce 1935, kdy byly znalosti o mozku v plenkách. Nabízí jedinou cestu k uzdravení: celoživotní abstinenci od alkoholu. Program instruuje členy, aby se vzdali svého ega, smířili se s tím, že jsou nad alkoholem „bezmocní“, napravili škody těm, kterým ublížili, a modlili se.

Anonymní alkoholici jsou proslulí tím, že se obtížně studují. Z nutnosti nevede žádné záznamy o tom, kdo se setkání účastní; členové přicházejí a odcházejí a jsou samozřejmě anonymní. Neexistují žádné přesvědčivé údaje o tom, jak dobře funguje. V roce 2006 Cochrane Collaboration, skupina zabývající se výzkumem v oblasti zdravotnictví, přezkoumala studie sahající až do 60. let 20. století a zjistila, že „žádná experimentální studie jednoznačně neprokázala účinnost AA nebo přístupů ke snižování závislosti na alkoholu nebo problémů s ním.“

Velká kniha obsahuje tvrzení, které se poprvé objevilo ve druhém vydání, které vyšlo v roce 1955: že AA funguje u 75 procent lidí, kteří chodí na setkání a „opravdu se snaží“. Píše se v ní, že 50 procent z nich vystřízlivělo hned a dalších 25 procent s tím nějakou dobu bojovalo, ale nakonec se uzdravilo. Podle AA jsou tato čísla založena na zkušenostech členů.

V nedávné knize The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry se Lance Dodes, penzionovaný profesor psychiatrie z Harvard Medical School, zabýval mírou udržení Anonymních alkoholiků spolu se studiemi o střízlivosti a míře aktivního zapojení (pravidelná účast na setkáních a práce s programem) mezi členy AA. Na základě těchto údajů odhadl skutečnou úspěšnost AA někde mezi 5 a 8 procenty. Je to jen hrubý odhad, ale je to ten nejpřesnější, který se mi podařilo najít.

Tři roky jsem strávil výzkumem knihy o ženách a alkoholu Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, která vyšla v roce 2013. Během té doby jsem se setkala s nedůvěrou lékařů a psychiatrů pokaždé, když jsem zmínila, že úspěšnost Anonymních alkoholiků se zřejmě pohybuje v jednociferných číslech. Tak jsme si zvykli na svědectví těch, kteří tvrdí, že jim AA zachránili život, že bereme účinnost programu jako článek víry. Málokdy slyšíme o těch, u nichž léčba ve 12 krocích nefunguje. Ale zamyslete se nad tím: Kolik známých osobností můžete jmenovat, které prošly odvykací léčbou, aniž by se zlepšily? Proč předpokládáme, že selhali oni, a ne že program selhal u nich?“

Když vyšla moje kniha, desítky členů Anonymních alkoholiků tvrdily, že protože jsem zpochybnil tvrzení AA o 75procentní úspěšnosti, ublížím lidem nebo je dokonce zabiju tím, že je odradím od účasti na setkáních. Několik z nich trvalo na tom, že musím být „popírající alkoholik“. Většina lidí, kteří se mi ozvali, mi však zoufale vyprávěla o svých zkušenostech z amerického léčebného průmyslu. Amy Lee Coyová, autorka memoárů From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, mi vyprávěla o svých osmi návštěvách léčebny, které začaly ve 13 letech. „Je to jako dostat stejné antibiotikum na rezistentní infekci – osmkrát,“ řekla mi. „Dává to smysl?“

Ona a nespočet dalších lidí vložili svou důvěru v systém, o kterém byli přesvědčeni, že je účinný – přestože zjistit úspěšnost léčebných center je téměř nemožné: zařízení zřídka zveřejňují své údaje nebo dokonce sledují své pacienty po jejich propuštění. „Mnozí vám řeknou, že ti, kteří program dokončí, mají ‚velkou úspěšnost‘, což znamená, že většina z nich během pobytu v léčebně abstinuje od drog a alkoholu,“ říká Bankole Johnson, výzkumník v oblasti alkoholu a vedoucí katedry psychiatrie na lékařské fakultě Marylandské univerzity. „No, bez legrace.“

Anonymní alkoholici mají po celém světě více než 2 miliony členů a struktura a podpora, kterou nabízejí, pomohla mnoha lidem. Nestačí však pro každého. Historie AA je příběhem o tom, jak se jeden přístup k léčbě prosadil dříve, než existovaly jiné možnosti, zapsal se do národního povědomí a vytlačil desítky novějších metod, u nichž se od té doby ukázalo, že fungují lépe.

Pečlivá analýza léčebných postupů, která byla publikována před více než deseti lety v knize The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches, ale stále je považována za jedno z nejkomplexnějších srovnání, řadí AA na 38. místo ze 48 metod. Na předních místech seznamu jsou krátké intervence prováděné lékařem, posilování motivace, což je forma poradenství, jejímž cílem je pomoci lidem uvědomit si potřebu změny, a akamprosát, lék, který zmírňuje touhu po alkoholu. (Často citovaná studie z roku 1996 zjistila, že facilitace 12 kroků – forma individuální terapie, jejímž cílem je přimět pacienta, aby navštěvoval setkání anonymních alkoholiků – je stejně účinná jako kognitivně-behaviorální terapie a motivační rozhovory. Tato studie, nazvaná Project Match, však byla široce kritizována pro vědecké nedostatky, včetně absence kontrolní skupiny.)

Anonymní alkoholici nemají jako organizace žádnou skutečnou ústřední autoritu – každé setkání AA funguje víceméně autonomně – a odmítají zaujímat stanoviska k otázkám přesahujícím rámec 12 kroků. (Když jsem požádal o rozhovor s někým z General Service Office, administrativního ústředí AA, ohledně postoje AA k jiným léčebným metodám, obdržel jsem e-mail, v němž se uvádí: „: „Anonymní alkoholici neschvalují ani neodporují jiným přístupům a široce spolupracujeme s lékaři“. Úřad se rovněž odmítl vyjádřit k tomu, zda byla prokázána účinnost AA). Mnozí členové AA a odvykacího průmyslu však trvají na tom, že 12 kroků je jedinou odpovědí, a odmítají používání léků na předpis, které prokazatelně pomáhají lidem snižovat pití.

Lidé s problémy s alkoholem trpí také nadprůměrnou mírou psychických problémů a výzkum ukázal, že léčba deprese a úzkosti pomocí léků může snížit pití. AA však není vybavena k tomu, aby tyto problémy řešila – je to podpůrná skupina, jejíž vedoucí nemají odborné vzdělání – a některá setkání více než jiná akceptují myšlenku, že členové mohou kromě pomoci skupiny potřebovat i terapii a/nebo léky.

Truismy AA natolik pronikly do naší kultury, že mnoho lidí věří, že těžcí pijáci se nemohou uzdravit dříve, než „padnou na dno“. Výzkumníci, se kterými jsem mluvil, říkají, že je to podobné, jako kdybychom nabízeli antidepresiva pouze těm, kteří se pokusili o sebevraždu, nebo předepisovali inzulín až poté, co pacient upadne do diabetického kómatu. „Stejně tak byste mohli říct člověku, který váží 250 kilo, má neléčenou hypertenzi a cholesterol 300: ‚Necvičte, jezte dál jídlo z fast foodu, a až dostanete infarkt, dáme vám trojitý bypass,'“ řekl mi Mark Willenbring, psychiatr v Saint Paul a bývalý ředitel výzkumu léčby a zotavení v Národním institutu pro zneužívání alkoholu a alkoholismus. Zvedl ruce. „Absurdní.“

Částí problému je náš univerzální přístup. Anonymní alkoholici byli původně určeni pro chronické, těžké pijáky – pro ty, kteří mohou být skutečně bezmocní vůči alkoholu – ale jejich program se od té doby uplatňuje mnohem šířeji. Dnes například soudci běžně vyžadují, aby se lidé po zatčení za řízení pod vlivem alkoholu účastnili setkání; plných 12 procent členů AA je tam na základě soudního příkazu.

Zatímco AA učí, že alkoholismus je progresivní nemoc, která sleduje nevyhnutelnou trajektorii, údaje z federálně financovaného průzkumu nazvaného Národní epidemiologický průzkum alkoholu a souvisejících onemocnění ukazují, že téměř pětina těch, kteří měli závislost na alkoholu, pokračuje v pití na nízké rizikové úrovni bez příznaků zneužívání. A nedávný průzkum Centra pro kontrolu a prevenci nemocí provedený mezi téměř 140 000 dospělými zjistil, že devět z deseti těžkých pijáků není na alkoholu závislých a s pomocí krátké intervence lékaře mohou nezdravé návyky změnit.

Kdysi jsme o problémech s alkoholem uvažovali binárně – buď jste se ovládali, nebo ne; buď jste alkoholik, nebo ne – ale odborníci dnes popisují spektrum. Odhadem 18 milionů Američanů trpí poruchou způsobenou užíváním alkoholu, jak ji nazývá DSM-5, nejnovější vydání diagnostického manuálu Americké psychiatrické asociace. (Nový termín nahrazuje starší termín zneužívání alkoholu a mnohem zastaralejší termín alkoholismus, který je již desítky let v nemilosti vědců). Pouze asi 15 procent osob s poruchou způsobenou užíváním alkoholu se nachází v závažné části spektra. Zbytek spadá někam do mírného až středně těžkého pásma, ale výzkumníci a lékaři je do značné míry ignorovali. Obě skupiny – těžcí abstinenti i mírnější nadměrní pijáci – potřebují individuálnější možnosti léčby.

Spojené státy již vynakládají přibližně 35 miliard dolarů ročně na léčbu závislosti na alkoholu a návykových látkách, přesto je silné pití alkoholu příčinou 88 000 úmrtí ročně – včetně úmrtí v důsledku dopravních nehod a nemocí spojených s alkoholem. Podle CDC stojí zemi také stovky miliard dolarů na výdajích spojených se zdravotní péčí, trestním soudnictvím, dopravními nehodami a ztrátou produktivity na pracovišti. V souvislosti s rozšířením pojištění podle zákona o dostupné zdravotní péči nastal čas položit si několik důležitých otázek: Za jakou léčbu bychom měli být ochotni platit? Byla prokázána jejich účinnost? A pro koho – pouze pro ty, kteří se nacházejí na extrémním konci spektra? Nebo také pro ty, kteří se nacházejí v rozsáhlém, dlouho přehlíženém středu?“

Pro představu o tom, jak léčba funguje jinde, jsem se vypravil do Finska, země, která má se Spojenými státy společnou historii prohibice (Finové, inspirováni americkým hnutím za mírnost, zakázali alkohol v letech 1919 až 1932) a kulturu silného pití.

Finský model léčby je z velké části založen na práci amerického neurologa Johna Davida Sinclaira. Se Sinclairem jsem se setkal začátkem července v Helsinkách. Bojoval s rakovinou prostaty v pozdním stádiu a jeho husté bílé vlasy byly ostříhány nakrátko v rámci přípravy na chemoterapii. Sinclair zkoumá účinky alkoholu na mozek už od dob svých vysokoškolských studií na univerzitě v Cincinnati, kde experimentoval s krysami, kterým byl dlouhodobě podáván alkohol. Sinclair očekával, že po několika týdnech bez alkoholu krysy na něj ztratí chuť. Místo toho, když jim znovu podal alkohol, začaly pít celý týden a vypily mnohem více než kdykoli předtím – více, než se kdy podařilo prokázat u jakéhokoli potkana.

Sinclair to nazval efektem alkoholové deprivace a jeho laboratorní výsledky, které byly od té doby potvrzeny mnoha dalšími studiemi, naznačily zásadní chybu léčby založené na abstinenci: „cold turkey“ jen zesiluje touhu po alkoholu. Tento objev pomohl vysvětlit, proč jsou recidivy časté. Sinclair publikoval své poznatky v několika časopisech a počátkem 70. let se přestěhoval do Finska, kam ho přilákala možnost pracovat v laboratoři, kterou považoval za nejlepší laboratoř pro výzkum alkoholu na světě, se speciálními krysami, které byly vyšlechtěny tak, aby dávaly přednost alkoholu před vodou. Následující desetiletí strávil výzkumem alkoholu a mozku.

Sinclair dospěl k přesvědčení, že problémy s alkoholem vznikají u lidí díky chemickému procesu: při každém napití se v mozku uvolňují endorfiny, které posilují určité synapse. Čím jsou tyto synapse silnější, tím je pravděpodobnější, že člověk bude myslet na alkohol a nakonec po něm zatouží – až téměř cokoli může vyvolat touhu po alkoholu a pití se stane nutkavým.

Sinclair vyslovil teorii, že kdyby se podařilo zabránit endorfinům, aby dosáhly svého cíle, mozkových opiátových receptorů, bylo by možné synapse postupně oslabit a touha by ustoupila. Aby tuto hypotézu ověřil, podával speciálně vyšlechtěným potkanům milujícím alkohol opioidní antagonisty – léky, které blokují opiátové receptory. Zjistil, že pokud krysy užily léky pokaždé, když dostaly alkohol, postupně pily méně a méně. Své poznatky publikoval od 80. let v odborných časopisech.

Následné studie zjistily, že opioidní antagonista zvaný naltrexon je bezpečný a účinný i pro lidi, a Sinclair začal spolupracovat s lékaři ve Finsku. Navrhl předepisovat pacientům naltrexon, aby ho užívali hodinu před pitím. Když jejich touha po alkoholu ustoupila, mohli se pak naučit kontrolovat svou spotřebu. Četné klinické studie potvrdily, že tato metoda je účinná, a v roce 2001 Sinclair publikoval v časopise Alcohol and Alcoholism článek, v němž uvedl 78% úspěšnost pomoci pacientům snížit pití na přibližně 10 nápojů týdně. Někteří přestali pít úplně.

Navštívil jsem jedno ze tří soukromých léčebných center nazvaných Contral Clinics, které Sinclair ve Finsku spoluzaložil. (Další je ve Španělsku.) Za posledních 18 let se na kliniky Contral obrátilo pro pomoc s problémem s pitím více než 5 000 Finů. Sedmdesáti pěti procentům z nich se podařilo snížit konzumaci alkoholu na bezpečnou úroveň.

Fíni jsou pověstní svým soukromím, takže jsem musel jít brzy ráno, ještě před příchodem pacientů, abych se setkal s Jukkou Keski-Pukkila, generálním ředitelem. Nalil mi kávu a provedl mě klinikou v centru Helsinek. Nejběžnější léčba zahrnuje šestiměsíční kognitivně-behaviorální terapii, což je cíleně zaměřená forma terapie, s klinickým psychologem. Léčba obvykle zahrnuje také lékařské vyšetření, krevní testy a předepsání naltrexonu nebo nalmefenu, novějšího antagonisty opioidů schváleného ve více než dvou desítkách zemí. Když jsem se zeptal, kolik to všechno stojí, Keski-Pukkila se zatvářil znepokojeně. „No,“ řekl mi, „jsou to dva tisíce eur.“ „A co?“ zeptal jsem se. To je asi 2 500 dolarů – zlomek ceny ústavní odvykací léčby ve Spojených státech, která se běžně pohybuje v desítkách tisíc dolarů za 28denní pobyt.

Když jsem to Keski-Pukkilovi řekl, jeho oči se rozšířily. „Co za ty peníze dělají?“ zeptal se. Vyjmenoval jsem některé z procedur, které nabízejí špičková rehabilitační centra: terapie koňmi, arteterapie, bludiště v poušti. „To nezní vědecky,“ řekl zmateně. Nezmínil jsem se, že některá zařízení s holou základnou si účtují až 40 000 dolarů měsíčně a nenabízejí žádnou léčbu kromě sezení anonymních alkoholiků vedených minimálně kvalifikovanými poradci.

Když jsem pracoval na tomto článku, přemýšlel jsem, jaké by to bylo vyzkoušet naltrexon, který americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil pro léčbu závislosti na alkoholu v roce 1994. Zeptal jsem se svého lékaře, zda mi napíše recept. Není divu, že zavrtěl hlavou, že ne. Nemám problém s alkoholem a on řekl, že mi nemůže nabídnout léky na „experiment“. Takže zbýval internet, což bylo docela snadné. Objednal jsem si přes internet naltrexon a asi za týden mi přišel ve fólii zabalený balíček s deseti tabletami. Cena byla 39 dolarů.

První noc jsem si vzal pilulku v půl sedmé. O hodinu později jsem se napil vína a necítil jsem téměř nic – žádný uklidňující účinek, žádné hřejivé uspokojení, které obvykle signalizuje konec pracovního dne a začátek pohodového večera. Dopil jsem sklenku a nalil si druhou. Ke konci večeře jsem zvedla hlavu a zjistila, že jsem se jí sotva dotkla. Ještě nikdy mi víno nepřipadalo tak nezajímavé. Byl to snad placebo efekt? Možná. Ale bylo to tak. Třetí večer v restauraci, kde jsme si s manželem rozdělili láhev vína, mu servírka přišla dvakrát dolít sklenici, mně ani jednou. To se mi nikdy předtím nestalo, kromě doby, kdy jsem byla těhotná. Po deseti dnech jsem zjistila, že už se na sklenku vína k večeři netěším. (Zajímavé je, že jsem se také cítila sytá mnohem rychleji než obvykle a zhubla jsem dvě kila. V Evropě se na záchvatovitých jedlících testuje antagonista opioidů)

Byla jsem samozřejmě n jedna z nich. Můj experiment byl veden osobní zvědavostí, nikoli vědeckým zkoumáním. Ale rozhodně jsem měl pocit, jako bych se něco odnaučil – požitek z té první skleničky? Touhu po ní? Obojího? To opravdu nedokážu říct.

Pacienti užívající naltrexon musí být motivováni k tomu, aby pilulku brali dál. Ale Sari Castrén, psycholožka z kliniky Contral, kterou jsem navštívil v Helsinkách, mi řekla, že když pacienti přicházejí na léčbu, zoufale se snaží změnit roli, kterou alkohol v jejich životě zaujal. Zkoušeli nepít a kontrolovat své pití, ale bez úspěchu – jejich touha po alkoholu je příliš silná. Ale díky naltrexonu nebo nalmefenu jsou schopni pít méně a výhody se brzy projeví: lépe spí. Mají více energie a méně pocitů viny. Cítí se hrdí. Jsou schopni si číst nebo se dívat na filmy nebo si hrát s dětmi v době, kdy by jinak pili.

Při terapeutických sezeních Castrén žádá pacienty, aby zvážili potěšení z pití a potěšení z těchto nových aktivit, a pomáhá jim tak vidět hodnotu změny. Přesto kombinace naltrexonu a terapie nefunguje u všech. Někteří klienti se rozhodnou užívat Antabus, lék, který v kombinaci s pitím vyvolává nevolnost, závratě a další nepříjemné reakce. A někteří pacienti nejsou schopni naučit se pít, aniž by ztratili kontrolu. V těchto případech (asi 10 procent pacientů) Castrén doporučuje úplnou abstinenci od alkoholu, ale tuto volbu nechává na pacientech. „Střízlivost je jejich rozhodnutí, založené na jejich vlastním objevu,“ řekla mi.“

Claudia Christian, herečka žijící v Los Angeles (je známá především díky účinkování ve sci-fi seriálu Babylon 5 z 90. let), objevila naltrexon, když v roce 2009 v detoxikačním centru v Kalifornii narazila na leták na Vivitrol, injekční formu léku. Předtím neúspěšně vyzkoušela anonymní alkoholiky a tradiční odvykací léčbu. Vyhledala si lék na internetu, nechala si ho předepsat od lékaře a začala užívat dávku asi hodinu předtím, než plánovala pít, jak doporučuje Sinclair. Říká, že účinek byl jako přepnutí vypínače. Poprvé po mnoha letech si dokázala dát jeden drink a pak přestat. V užívání naltrexonu hodlá pokračovat po neomezenou dobu a stala se propagátorkou Sinclairovy metody: založila neziskovou organizaci pro lidi, kteří o ní hledají informace, a natočila dokumentární film s názvem One Little Pill.

V USA lékaři obvykle předepisují naltrexon ke každodennímu užívání a pacientům říkají, aby se vyhýbali alkoholu, místo aby je instruovali, aby si lék vzali vždy, když plánují pít, jak by jim poradil Sinclair. Odborníci se neshodnou na tom, který přístup je lepší – Sinclair je přesvědčen, že američtí lékaři nevyužívají plný potenciál léku – ale zdá se, že oba fungují: ve více než tuctu klinických studií, včetně rozsáhlé studie financované Národním institutem pro zneužívání alkoholu a alkoholismus, která byla publikována v časopise JAMA v roce 2006, bylo zjištěno, že naltrexon snižuje pití alkoholu. Výsledky byly do značné míry přehlíženy. Méně než 1 % lidí, kteří se ve Spojených státech léčí s problémy s alkoholem, je předepsán naltrexon nebo jakýkoli jiný lék, u něhož bylo prokázáno, že pomáhá kontrolovat pití.

Abychom pochopili proč, musíme nejprve porozumět historii.

Americký přístup k léčbě problémů s alkoholem má kořeny v dlouholetém milostném vztahu země k alkoholu. První osadníci přicházeli s velkou žízní po whisky a tvrdém moštu a v počátcích republiky byl alkohol jedním z mála nápojů, který byl spolehlivě bezpečný před kontaminací. (Byl také levnější než káva nebo čaj.) Historik W. J. Rorabaugh odhadl, že v období od 70. let 19. století do 30. let 19. století průměrný Američan starší 15 let spotřeboval nejméně pět galonů čistého alkoholu ročně – což zhruba odpovídá třem panákům tvrdého alkoholu denně.

Náboženský zápal, kterému napomohlo zavedení veřejných systémů filtrace vody, pomohl povzbudit hnutí za zdrženlivost, které vyvrcholilo v roce 1920 prohibicí. Tento experiment skončil po 14 letech, ale kultura pití, kterou podpořil – tajnůstkářství a zběsilé pití – přetrvává.

V roce 1934, těsně po zrušení prohibice, se do manhattanské nemocnice dostavil neúspěšný makléř Bill Wilson. Wilson byl známý tím, že denně vypil dva litry whisky, což byl zlozvyk, kterého se mnohokrát pokoušel zbavit. Dostal halucinogenní belladonnu, experimentální léčbu závislostí, a z nemocničního lůžka volal k Bohu, aby uvolnil sevření alkoholu. Hlásil, že viděl záblesk světla a pocítil klid, který nikdy předtím nezažil. S alkoholem nadobro skoncoval. Následující rok se stal spoluzakladatelem Anonymních alkoholiků. Její principy založil na víře evangelické Oxfordské skupiny, která učila, že lidé jsou hříšníci, kteří díky zpovědi a Boží pomoci mohou napravit svou cestu.

AA zaplnila vakuum v lékařském světě, který v té době měl jen málo odpovědí pro těžké pijáky. V roce 1956 Americká lékařská asociace pojmenovala alkoholismus jako nemoc, ale lékaři nadále nabízeli jen málo nad rámec standardní léčby, která existovala po celá desetiletí: detoxikaci na státních psychiatrických odděleních nebo v soukromých sanatoriích. S rozvojem Anonymních alkoholiků začaly nemocnice vytvářet „protialkoholní oddělení“, kde se pacienti detoxikovali, ale nebyla jim poskytována žádná jiná léčba. Místo toho se u lůžek objevovali členové AA – kteří se v rámci 12 kroků zavázali pomáhat ostatním alkoholikům – a zvali nově vystřízlivělé na schůzky.

Specialista na styk s veřejností a první člen AA jménem Marty Mann se snažil šířit hlavní princip skupiny: že alkoholici mají nemoc, která je činí bezmocnými vůči alkoholu. Jinými slovy, jejich pití bylo nemocí, nikoli morálním selháním. Paradoxní je, že receptem na tento zdravotní stav byl soubor duchovních kroků, které vyžadovaly přijetí vyšší moci, provedení „nebojácné morální inventury“, přiznání „přesné povahy našich špatností“ a požádání Boha o odstranění všech charakterových vad.

Mann pomohl zajistit, aby se tyto myšlenky dostaly do Hollywoodu. Ve filmu Ztracený víkend (The Lost Weekend) z roku 1945 se snažící spisovatel pokouší uvolnit svůj spisovatelský blok alkoholem, což má zničující účinek. Ve filmu Dny vína a růží, uvedeném do kin v roce 1962, propadá Jack Lemmon spolu se svou ženou, kterou hrál Lee Remick, alkoholismu. On najde pomoc u anonymních alkoholiků, ona však skupinu odmítne a ztratí rodinu.

Mann také spolupracoval s fyziologem E. M. Jellinkem. Mann chtěl podpořit vědecká tvrzení AA a Jellinek se chtěl prosadit v rostoucím oboru výzkumu alkoholu. V roce 1946 Jellinek zveřejnil výsledky průzkumu rozeslaného 1 600 členům AA. Vrátilo se jich pouze 158. Jellinek a Mann vyřadili 45 nesprávně vyplněných dotazníků a dalších 15 dotazníků vyplněných ženami, jejichž odpovědi se natolik lišily od odpovědí mužů, že hrozilo riziko zkomplikování výsledků. Z tohoto malého vzorku – 98 mužů – vyvodil Jellinek rozsáhlé závěry o „fázích alkoholismu“, které zahrnují nevyhnutelný sled záchvatů, jež vedou k výpadkům, „nedefinovatelným obavám“ a dosažení dna. Ačkoli byla práce plná výhrad ohledně její nedostatečné vědecké přísnosti, stala se evangeliem AA.

Jellinek se však později snažil od této práce distancovat, stejně jako od Anonymních alkoholiků. Jeho myšlenky začaly být ilustrovány grafem, který ukazoval, jak alkoholici postupují od občasného pití pro úlevu k tajnému pití, k pocitu viny a tak dále, dokud nedosáhnou dna („přiznaná úplná porážka“) a pak se nezotaví. Pokud jste se na této křivce dokázali najít i na počátku sestupné trajektorie, mohli jste zjistit, kam vaše pití směřuje. V roce 1952 si Jellinek všiml, že slovo alkoholik se ujalo pro označení každého, kdo nadměrně pije. Varoval, že nadužívání tohoto slova by koncept nemoci zpochybnilo. Později prosil AA, aby se nepletli do cesty vědcům, kteří se snaží provádět objektivní výzkum.

Příznivci AA však pracovali na tom, aby jejich přístup zůstal ústředním. Marty Mann se připojil k významným Američanům včetně Susan Anthonyové, vnučky Susan B. Anthonyové, Jan Claytonové, maminky z Lassie, a vyznamenaných vojenských důstojníků, kteří svědčili před Kongresem. John D. Rockefeller mladší, celoživotní abstinent, byl jedním z prvních podporovatelů skupiny.

V roce 1970 senátor Harold Hughes z Iowy, člen AA, přesvědčil Kongres, aby schválil komplexní zákon o prevenci, léčbě a rehabilitaci zneužívání alkoholu a alkoholismu. Ten požadoval zřízení Národního institutu pro zneužívání alkoholu a alkoholismus a vyčlenění finančních prostředků na studium a léčbu alkoholismu. NIAAA zase financoval neziskovou advokační skupinu Martyho Manna, Národní radu pro alkoholismus, která měla za úkol vzdělávat veřejnost. Tato nezisková organizace se stala hlásnou troubou přesvědčení AA, zejména důležitosti abstinence, a občas se snažila potlačit výzkum, který toto přesvědčení zpochybňoval.

V roce 1976 například Rand Corporation zveřejnila studii více než 2 000 mužů, kteří byli pacienty 44 různých léčebných center financovaných NIAAA. Ve zprávě se uvádí, že 18 měsíců po léčbě 22 % mužů pilo střídmě. Autoři dospěli k závěru, že je možné, aby se někteří muži závislí na alkoholu vrátili ke kontrolovanému pití. Výzkumníci z Národní rady pro alkoholismus obvinili, že tato zpráva povede alkoholiky k falešnému přesvědčení, že mohou pít bezpečně. NIAAA, která výzkum financovala, jej odmítla. Randová studii zopakovala, tentokrát se zabývala čtyřletým obdobím. Výsledky byly podobné.

Po přijetí Hughesova zákona začaly pojišťovny uznávat alkoholismus jako nemoc a platit za léčbu. Po celé zemi vyrostla výdělečná odvykací zařízení, což byl počátek toho, co se stalo mnohamiliardovým průmyslem. (Hughes se po odchodu ze Senátu sám stal podnikatelem v oblasti léčby). Když Betty Fordová a Elizabeth Taylorová mohly prohlásit, že jsou alkoholičky, a vyhledat pomoc, mohli to udělat i obyčejní lidé, kteří se potýkali s pitím. Podle Anne M. Fletcherové, autorky knihy Inside Rehab z roku 2013, která zkoumá léčebný průmysl, je dnes ve Spojených státech více než 13 000 odvykacích zařízení a 70 až 80 procent z nich se drží 12 kroků.

Problém je v tom, že nic z přístupu založeného na 12 krocích se neopírá o moderní vědu: ani budování charakteru, ani tvrdá láska, dokonce ani standardní 28denní odvykací pobyt.

Marvin D. Seppala, hlavní lékař Nadace Hazelden Betty Fordové v Minnesotě, jednoho z nejstarších lůžkových odvykacích zařízení v zemi, mi popsal, jak se 28 dní stalo normou: „V roce 1949 zakladatelé zjistili, že trvá asi týden, než se detoxikují, další týden, než se vzpamatují, takže vědí, co mají dělat, a po několika týdnech se jim daří dobře a jsou stabilní. Tak se ukázalo, že je to 28 dní. Není v tom žádné kouzlo.“

Tom McLellan, profesor psychologie na Lékařské fakultě Pensylvánské univerzity, který působil jako zástupce amerického ministra zdravotnictví, se v minulosti věnoval i psychologii. a je poradcem Světové zdravotnické organizace, říká, že AA a další programy, které se zaměřují na změnu chování, mají sice svou hodnotu, ale neřeší to, co dnes víme o biologii pití.

Alkohol působí na mnoho částí mozku, takže je v některých ohledech složitější než drogy jako kokain a heroin, které se zaměřují pouze na jednu oblast mozku. Alkohol mimo jiné zvyšuje množství GABA (kyseliny gama-aminomáselné), chemické látky, která zpomaluje činnost nervového systému, a snižuje tok glutamátu, který nervový systém aktivuje. (To je důvod, proč se po pití alkoholu můžete uvolnit, zbavit se zábran a zapomenout na starosti.) Alkohol také podněcuje mozek k uvolňování dopaminu, chemické látky spojené s potěšením.

Časem se však mozek silného pijáka přizpůsobí stálému přísunu alkoholu tím, že produkuje méně GABA a více glutamátu, což vede k úzkosti a podrážděnosti. Zpomalí se také produkce dopaminu a člověk má menší potěšení z každodenních věcí. V kombinaci těchto změn dochází postupně k zásadní změně: místo toho, aby člověk pil, aby se cítil dobře, nakonec pije, aby se vyhnul špatnému pocitu. Alkohol také poškozuje prefrontální kůru mozkovou, která je zodpovědná za posuzování rizik a regulaci chování – což je jeden z důvodů, proč někteří lidé pokračují v pití, i když si uvědomují, že jim tento zlozvyk ničí život. Dobrou zprávou je, že škody lze odstranit, pokud se jim podaří dostat konzumaci alkoholu pod kontrolu.

Studie dvojčat a adoptovaných dětí naznačují, že asi polovina náchylnosti člověka k poruše způsobené užíváním alkoholu je dědičná a že svou roli hrají také úzkost, deprese a prostředí – které mnozí členové Anonymních alkoholiků a odvykacího průmyslu považují za „vnější problémy“. Přesto věda zatím nedokáže plně vysvětlit, proč se někteří těžcí pijáci stanou fyziologicky závislými na alkoholu a jiní ne, nebo proč se někteří zotavují, zatímco jiní se potácejí. Nevíme, kolik pití je potřeba k tomu, aby došlo k zásadním změnám v mozku, ani zda se mozky lidí závislých na alkoholu od počátku nějakým způsobem liší od „normálních“ mozků. Co víme, říká McLellan, je, že „mozky lidí závislých na alkoholu nejsou stejné jako mozky lidí, kteří na alkoholu závislí nejsou.“

Bill Wilson, otec zakladatel AA, měl pravdu, když před 80 lety zdůrazňoval, že závislost na alkoholu je nemoc, nikoli morální selhání. Proč ji tedy tak zřídka léčíme lékařsky? Je to otázka, kterou jsem mnohokrát slyšel od výzkumníků a lékařů. „Poruchy způsobené užíváním alkoholu a návykových látek jsou doménou medicíny,“ říká McLellan. „Není to oblast kněží.“

Když bylo v roce 1949 otevřeno léčebné centrum Hazelden, hlásalo pro své pacienty pět cílů: chovat se zodpovědně, navštěvovat přednášky o 12 krocích, ustlat si postel, zůstat střízlivý a mluvit s ostatními pacienty. I dnes se na webových stránkách Hazeldenu uvádí:

Lidé závislí na alkoholu mohou být tajnůstkářští, sebestřední a plní zášti. V reakci na to zakladatelé Hazeldenu trvali na tom, aby se pacienti věnovali detailům každodenního života, vyprávěli si své příběhy a vzájemně si naslouchali … To vedlo k povzbudivému objevu, který se stal základním kamenem Minnesotského modelu:

To může být povzbudivé, ale není to věda. Když se v 70. letech 20. století začal rozšiřovat odvykací průmysl, jeho ziskové motivy se dobře snoubily s názorem AA, že poradenství mohou poskytovat spíše lidé, kteří sami bojovali se závislostí, než vysoce kvalifikovaní (a dobře placení) lékaři a odborníci na duševní zdraví. Žádná jiná oblast medicíny ani poradenství takovéto úlevy nepřipouští.

Neexistuje žádná povinná národní certifikační zkouška pro poradce v oblasti závislostí. Zpráva Kolumbijské univerzity o medicíně závislostí z roku 2012 zjistila, že pouze šest států vyžaduje, aby poradci pro alkohol a návykové látky měli alespoň bakalářský titul, a pouze jeden stát, Vermont, vyžaduje magisterský titul. Čtrnáct států nemělo vůbec žádné požadavky na licenci – nebyla nutná ani maturita nebo úvodní kurz – a přesto jsou poradci často vyzýváni soudním systémem a lékařskými komisemi, aby podávali odborné posudky o vyhlídkách svých klientů na uzdravení.

Mark Willenbring, psychiatr ze Saint Paul, se zarazil, když jsem to zmínil. „Co je špatného na tom,“ zeptal se mě řečnicky, „že lidé bez kvalifikace a nadání – kromě toho, že jsou vyléčení alkoholici – mají licenci jako odborníci s rozhodovací pravomocí o tom, zda vás uvězní nebo zda přijdete o lékařskou licenci?“

„Historie – a současný stav – je opravdu, opravdu neutěšený,“ řekl Willenbring.

Snad ještě horší je tempo výzkumu léků na léčbu poruch způsobených užíváním alkoholu. Úřad FDA schválil pouze tři: Antabus, lék, který při užívání alkoholu vyvolává nevolnost a závratě, akamprosát, který se ukázal jako užitečný při potlačování touhy, a naltrexon. (Existuje také Vivitrol, injekční forma naltrexonu.)

Reid K. Hester, psycholog a ředitel výzkumu v Behavior Therapy Associates, organizaci psychologů v Albuquerque, říká, že ve Spojených státech dlouho panoval odpor k myšlence, že poruchu způsobenou užíváním alkoholu lze léčit pomocí léků. Po krátkou dobu společnost DuPont, která vlastnila patent na naltrexon, když jej FDA v roce 1994 schválila pro léčbu závislosti na alkoholu, platila Hesterovi za to, že o léku přednášel na lékařských konferencích. „Reakce vždycky zněla: ‚Jak můžete alkoholikům podávat léky?‘. „

Hester říká, že tento postoj pochází z 50. a 60. let, kdy psychiatři pravidelně předepisovali těžkým pijákům valium a další sedativa s velkým potenciálem zneužití. Mnoho pacientů skončilo závislých jak na alkoholu, tak na benzodiazepinech. „Dívali se na mě, jako bych propagoval Valley of the Dolls 2.0,“ říká Hester.

Došlo k určitému pokroku: centrum Hazelden začalo v roce 2003 pacientům předepisovat naltrexon a akamprosát. Díky tomu je však Hazelden mezi odvykacími centry průkopníkem. „Každý má předsudky,“ řekl mi Marvin Seppala, hlavní lékař. „Upřímně jsem si myslel, že AA je jediný způsob, jak může někdo vystřízlivět, ale zjistil jsem, že jsem se mýlil.“

Stephanie O’Malleyová, klinická výzkumnice v oboru psychiatrie na Yaleově univerzitě, která více než dvacet let studovala užívání naltrexonu a dalších léků při poruchách způsobených užíváním alkoholu, říká, že omezené užívání naltrexonu je „nepochopitelné“

„Nikdy nebyla žádná kampaň na tento lék, která by říkala: ‚Zeptejte se svého lékaře‘,“ říká. „Nikdy nebyla žádná snaha oslovit spotřebitele.“ Jen málo lékařů akceptovalo, že je možné léčit poruchu způsobenou užíváním alkoholu pomocí pilulky. A nyní, když je naltrexon k dispozici v levné generické formě, mají farmaceutické společnosti jen malou motivaci jej propagovat.

V jedné nedávné studii O’Malleyová zjistila, že naltrexon je účinný při omezování konzumace alkoholu mezi vysokoškoláky. Lék pomáhal subjektům nepřekročit zákonnou hranici opilosti, tedy obsah alkoholu v krvi 0,08 procenta. Naltrexon však není stříbrná kulka. Zatím nevíme, u koho funguje nejlépe. Mezery by mohly pomoci zaplnit jiné léky. O’Malley a další vědci například zjistili, že lék na odvykání kouření vareniklin se ukázal jako slibný při snižování pití alkoholu. Stejně tak topirimát, lék proti záchvatům, a baklofen, lék na uvolnění svalů. „Některé z těchto léků by měly být zvažovány v ordinacích primární péče,“ říká O’Malley. „A ony prostě nejsou.“

Na konci srpna jsem navštívil Alltyr, kliniku, kterou Willenbring založil v St Paulu. Právě zde J. G. konečně našel pomoc.

Po pobytech v léčebně J. G. stále hledal alternativy k 12krokovým programům. Četl o baklofenu a o tom, že by mohl zmírnit úzkost i touhu po alkoholu, ale jeho lékař mu ho nechtěl předepsat. V zoufalství se J. G. obrátil na chicagského psychiatra, který mu předepsal baklofen, aniž by se s ním osobně setkal, a nakonec mu pozastavil licenci. Pak koncem roku 2013 narazila J.G. manželka na Alltyrovy webové stránky a objevila 20 minut od jeho advokátní kanceláře celostátně známého odborníka na léčbu poruch způsobených užíváním alkoholu a návykových látek.

J.G. nyní navštěvuje Willenbringa jednou za 12 týdnů. Během těchto sezení Willenbring kontroluje J. G. spánkový režim a doplňuje mu recept na baklofen (Willenbring byl obeznámen se studiemi o baklofenu a alkoholu a souhlasil, že je to životaschopná možnost léčby) a příležitostně mu předepisuje valium na úzkost. J. G. v současné době vůbec nepije, i když nevylučuje, že si v budoucnu občas dá pivo.

Mluvil jsem také s další pacientkou Alltyr, Jean, květinovou designérkou z Minnesoty, které je kolem padesáti let a která v té době chodila k Willenbringovi třikrát až čtyřikrát měsíčně, ale od té doby to omezila na jednou za několik měsíců. „Vlastně se tam těším,“ řekla mi. V padesáti letech prošla Jean (která si přála být představena svým druhým jménem) těžkým stěhováním a změnou kariéry a své výčitky začala utišovat lahví červeného vína denně. Když se Jean loni se svým zlozvykem svěřila svému lékaři, byl jí doporučen poradce pro léčbu závislostí. Na konci prvního sezení poradce stanovil Jean diagnózu: „Jste opilá,“ řekl jí a navrhl jí, aby navštěvovala anonymní alkoholiky.

Celá myšlenka byla Jean nepříjemná. Jak se mohli lidé zlepšit tím, že cizím lidem vyprávěli o nejhorších okamžicích svého života? Přesto tam šla. Příběh každého člena se zdál horší než ten předchozí: Jeden muž narazil autem do telefonního sloupu. Jiný popisoval své výpadky paměti. Jedna žena si nesla vinu za to, že se jí narodilo dítě s fetálním alkoholovým syndromem. „Všichni mluvili o svém ‚mozku alkoholika‘ a o tom, jak se kvůli své ‚nemoci‘ chovají,“ řekla mi Jean. Nemohla se s tím ztotožnit. Nevěřila, že její náklonnost k pinot noir je nemoc, a štítila se při řádcích, které lidé četli z Velké knihy: „Mysleli jsme si, že najdeme měkčí, jednodušší cestu,“ recitovali. „Ale nedokázali jsme to.“

Jistě, pomyslela si Jean, moderní medicína musí nabídnout aktuálnější formu pomoci.

Pak našla Willenbringa. Během sezení s ním mluví o znepokojivých vzpomínkách, které podle ní přispěly k tomu, že začala pít. Občas se napila; Willenbring tomu říká „výzkum“, nikoli „recidiva“. „Žádné zlehčování, žádné nálepky, žádné odsuzování, žádná knížka, kterou byste měli nosit u sebe, žádné odebírání ‚medaile‘,“ říká Jean, což je odkaz na žetony, které členové AA získávají, když dosáhnou určitých milníků střízlivosti.

V rámci své léčby Willenbring používá kombinaci behaviorálních přístupů a léků. Mírné pití není pro každého pacienta možné a při rozhodování, zda doporučit celoživotní abstinenci, zvažuje mnoho faktorů. U pacientů s těžkou poruchou užívání alkoholu pravděpodobně nepovažuje umírněnost za cíl. (Podle DSM-5 mají pacienti v těžkém rozmezí šest nebo více příznaků poruchy, jako je časté pití většího množství alkoholu, než bylo zamýšleno, zvýšená tolerance, neúspěšné pokusy o omezení, chutě, vynechávání povinností kvůli pití a pokračování v pití navzdory negativním osobním nebo společenským důsledkům). Stejně tak nedoporučuje střídmost pacientům, kteří trpí poruchami nálady, úzkosti nebo osobnosti, chronickou bolestí nebo nedostatkem sociální podpory. „Můžeme poskytnout léčbu podle stadia, ve kterém se pacienti nacházejí,“ řekl Willenbring. Je to radikální odklon od vydávání stejných receptů všem.

Obtížnost určení, kteří pacienti jsou vhodnými kandidáty na umírněnou léčbu, je důležitým varováním. Propagace abstinence jako jediného platného cíle léčby však pravděpodobně odrazuje lidi s lehkou nebo středně těžkou poruchou užívání alkoholu od vyhledání pomoci. Vyhlídka, že si už nikdy nedají ani doušek, je přinejmenším skličující. Přináší s sebou sociální náklady a může být dokonce horší pro zdraví než umírněné pití: výzkumy zjistily, že pití jednoho nebo dvou drinků denně může snížit riziko srdečních onemocnění, demence a cukrovky.

Pro mnohé je však myšlenka neabstinentní léčby anatémou.

Nikdo to neví lépe než Mark a Linda Sobellovi, kteří jsou oba psychologové. V 70. letech minulého století provedli manželé v jižní Kalifornii studii se skupinou 20 pacientů, u nichž byla diagnostikována závislost na alkoholu. Během 17 sezení učili pacienty, jak rozpoznat spouštěče, jak odmítat nápoje a další strategie, které jim pomohly pít bezpečně. V následné studii o dva roky později měli pacienti méně dní, kdy pili hodně, a více dní, kdy nepili, než skupina 20 pacientů závislých na alkoholu, kterým bylo řečeno, aby se zcela zdrželi pití. (Obě skupiny podstoupily standardní nemocniční léčbu, která zahrnovala skupinovou terapii, setkání anonymních alkoholiků a léky). Manželé Sobellovi publikovali svá zjištění v odborných časopisech.

V roce 1980 získala Torontská univerzita manžele Sobellovy pro výzkum ve své prestižní nadaci pro výzkum závislostí. „Nechtěli jsme zpochybňovat tradici,“ řekl mi Mark Sobell. „Chtěli jsme jen dělat dobrý výzkum.“ Ne všichni to tak viděli. V roce 1982 zaútočili zastánci abstinence na manžele Sobellovy v časopise Science; jeden z autorů, psycholog z Kalifornské univerzity Irving Maltzman, je později obvinil z falšování výsledků. Článku v Science se dostalo široké pozornosti, včetně reportáže v The New York Times a reportáže v pořadu 60 Minutes.

V průběhu několika následujících let čtyři komise vyšetřovatelů ve Spojených státech a Kanadě manžele Sobellovy od obvinění očistily. Jejich studie byly přesné. Zproštění viny však mělo jen malý dopad, řekl Mark Sobell: „

Posledně G. Alan Marlatt, uznávaný výzkumník v oblasti závislostí na Washingtonské univerzitě, se k této kontroverzi vyjádřil v roce 1983 v článku v časopise American Psychologist. „Navzdory skutečnosti, že základní principy modelu nemoci dosud nebyly vědecky ověřeny,“ napsal Marlatt, „zastánci modelu nemoci nadále trvají na tom, že alkoholismus je jednotná porucha, progresivní nemoc, kterou lze dočasně zastavit pouze úplnou abstinencí.“

O 32 let později je ohromující, jak málo se toho změnilo.

Sobellovi se v polovině 90. let vrátili do Spojených států, aby vyučovali a prováděli výzkum na Nova Southeastern University ve Fort Lauderdale na Floridě. Vedou také kliniku. Stejně jako Willenbring v Minnesotě patří k malému počtu výzkumníků a lékařů, většinou ve velkých městech, kteří pomáhají některým pacientům naučit se pít s mírou.

„Držíme se této univerzální teorie, i když má člověk malý problém,“ řekl mi Mark Sobell. „Myšlenka zní: ‚No, možná jsi teď takový, jaký jsi, ale k tomuhle to směřuje a existuje jen jeden způsob, jak to napravit. “ Sobell se odmlčel. „Ale my máme padesát let výzkumu, který říká, že je pravděpodobné, že tudy cesta nevede. Můžeme ten směr změnit.“

Během své návštěvy Finska jsem vedl rozhovor s P., bývalým pacientem Contral Clinic, který mě požádal, abych v zájmu ochrany jeho soukromí používal pouze jeho příjmení. Řekl mi, že po celá léta nadměrně pil, někdy si dal až 20 skleniček najednou. Osmatřicetiletý lékař a univerzitní výzkumník se za střízliva popisuje jako mírný člověk. Když se však opil, „jako by se ho zmocnil nějaký primitivní člověk“.

Jeho žena našla na internetu Contral Clinic a P. souhlasil, že tam půjde. Od první dávky naltrexonu se cítil jinak – poprvé měl svou konzumaci pod kontrolou. P. plánuje užívat naltrexon po zbytek života. Pije dvakrát, možná třikrát do měsíce. Podle amerických standardů se tyto epizody počítají jako záchvaty, protože někdy vypije více než pět nápojů na jedno posezení. Ale oproti 80 drinkům měsíčně, které vypil před zahájením léčby, je to prudký pokles – a ve finských očích je to úspěch.

Sari Castrén, psycholožka, se kterou jsem se setkala v Contralu, říká, že taková trajektorie je u jejích pacientů pravidlem. „Pomáhat jim najít tuto cestu je velmi obohacující,“ říká. „Je to měkčí pohled na závislost. Nemusí to být tak černobílé.“

J.G. souhlasí. Říká, že se cítí mnohem jistější a stabilnější, než když pil. Příležitostně se úspěšně napil s mírou, aniž by ztratil kontrolu nebo toužil druhý den konzumovat více. Prozatím je však spokojený s tím, že nepije. „Připadá mi to jako velké riziko,“ říká. A v sázce je teď víc – jeho dcera se narodila v červnu 2013, asi půl roku předtím, než našel Willenbringa.

Mohlo by nás rozšíření pojištění podle zákona o dostupné péči přimět k tomu, abychom přehodnotili způsob léčby poruchy způsobené užíváním alkoholu? To se teprve uvidí. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb, hlavní správce zákona, v současné době vyhodnocuje způsoby léčby. Legislativa však nespecifikuje proces rozhodování o tom, které metody by měly být schváleny, takže státy a pojišťovny si stanovují vlastní pravidla. Jak budou tato rozhodnutí činit, je předmětem probíhajících diskusí.

Přesto mnozí vedoucí pracovníci v této oblasti doufají – včetně Toma McLellana, psychologa z Pensylvánské univerzity. Jeho optimismus je obzvlášť dojemný: v roce 2008 ztratil syna kvůli předávkování drogami. „Kdybych já nevěděl, co mám pro své dítě dělat, když se v těchto věcech vyznám a jsem obklopen odborníky, jak to má sakra vědět učitelka nebo stavební dělník?“ ptá se. Američané musí požadovat něco lepšího, říká McLellan, stejně jako to udělali v případě rakoviny prsu, HIV a duševních chorob. „Bude to povinná dávka a pojišťovny budou chtít platit za věci, které fungují,“ říká. „Změna je na dosah.“