Od Lydie A. Meyers RN, MSN, CWCN

V době, kdy jsem pracovala s úžasnými nemocnicemi a lékaři, jsem se učila a sbírala informace o rozdílech mezi dvěma typy nekrotizujících infekcí, které se vyskytují ve světě péče o rány. Nekrotizující fasciitida (NF) a kousnutí pavoukem se mohou projevovat jako podobné povahy a vyžadují okamžitý zásah.

NF se projeví jako celulitida a zánět se rozšíří, zatímco kousnutí pavoukem se projeví červeným, bílým a modrým znaménkem. U pacientů se objeví následující příznaky: horečka, průjem, nevolnost, zvracení a bolest. Existují rozdíly v průběhu, léčbě a použití antibiotik. V následujícím blogu vysvětlím rozdíly a podobnosti obou stavů.

Co je nekrotizující fasciitida?

CCDC definuje nekrotizující fasciitidu jako bakteriální infekci, která se rychle šíří do měkkých tkání těla a ničí kůži, podkožní tuk a fascie. Způsobuje ji více bakterií včetně streptokoků skupiny A, Klebsiella, Clostridium, E. coli, Staphylococcus aureus a Aeromonas hydrophila. Nejčastější příčinou NF je streptokok skupiny A.

Ačkoli se jedná o vzácný případ, NF může být způsobena porušením kůže souvisejícím s pořezáním, škrábnutím, popálením, kousnutím hmyzem nebo bodnou ranou. Mnoho lidí, kteří tuto bakteriální infekci dostanou, má nižší imunitní systém a sníženou schopnost bojovat proti invazi bakterií.

Existují tři různé typy NF. Typ 1 je kombinací anaerobních i aerobních bakterií. Mezi tyto bakterie patří například druhy Clostridium a Bacteroides. Typ 2 je streptokok skupiny A se stafylokokovou infekcí nebo bez ní a typ 3 je infekce Vibrio související s mořskými živočichy nebo hmyzem.

Infekce se šíří inhibicí fagocytózy. Tyto bakterie pak využívají imunitní systém k šíření přes stěny cév. Podmínky pak umožňují uzavření hypoxických podmínek a růst fakultativně aerobních organismů, které se stávají anaerobními. Bakterie pak začnou rozkládat okolní buňky a dochází k uvolňování oxidu uhličitého, vody, vodíku, dusíku, sirovodíku a metanu. Toxiny se dále šíří krevním řečištěm a pacient se stává septickým. Je zaznamenáno, že toxiny následují fascie, svalové oddíly nebo obojí.

Nejčastějšími oblastmi infekce jsou břišní stěna, perineum a končetiny. Při napadení perinea a šourku je známější jako Fournierova gangréna. Nejčastějšími příčinami jsou trauma, operace a kousnutí hmyzem. Náchylnost zvyšují komorbidity, jako je diabetes, chronické selhání ledvin, imunosupresivní léčba, hypertenze, obezita a podvýživa. Pacienti se často objevují s příznaky sepse a generalizovanou bolestí. U pacienta často dojde k multiorgánovému systémovému selhání.

Náhlá situace NF vyžaduje okamžité intravenózní podání antibiotik a několikanásobné chirurgické odstranění. Použití hyperbarické oxygenoterapie (HBOT) může snížit pohyb toxinů do fascií, svalových oddílů a krevního oběhu. HBOT účinně vytváří prostředí naplněné kyslíkem, které může zastavit progresi anaerobních bakterií. Použití obvazů by mělo být konzervativní, dokud nebudou bakterie pod kontrolou, a poté by mělo dojít k opětovnému posouzení rány pro správné převazy.

Identifikace kousnutí pavoukem

V USA žije více než 3 500 druhů pavouků. Ačkoli se nevyskytují ve všech státech, dva druhy pavouků, které mohou způsobit největší škody ze všech druhů, jsou černé vdovy a hnědé sklípkany.

Hnědý sklípkan: Hnědý sklípkan (Loxosceles reclusa) má na zádech tvar houslí. Kousnutí může zůstat nepovšimnuto, protože je nebolestivé. Po několika hodinách mohou začít příznaky bolesti, horečky, malátnosti, bolesti hlavy, tmavé moči a artralgie. V místě rány se objeví pocit pálení nebo nějaký druh podráždění. Objeví se silná bolest, puchýře s modrou barvou uprostřed, lemované zarudnutím. Objeví se léze podobné pupínkům se žlutým nebo zeleným hnisem nebo vyrážka, která svědí, nebo ulcerace s porušením kůže nebo sliznice. V závislosti na individuální reakci na kousnutí můžete mít některé z těchto příznaků nebo žádný z nich.

Osoba, kterou kousl pavouk, by měla okamžitě navštívit pohotovost. Lékařské ošetření by mohlo zahrnovat antibiotika, ledování a zvedání rány, antivenom, steroidy a antihistaminika. Pokud se rána stane nekrotickou, bude třeba provést chirurgický zákrok k vyčištění lůžka rány. Použitý obvaz na ránu bude záviset na stavu rány a schopnosti člověka hojit se.

Černá vdova: Černá vdova (rod Latrodectus) se pozná podle jasně červené značky přesýpacích hodin na břiše. Populace, které se kousnutí černou vdovou týká nejvíce, jsou starší lidé, děti a lidé s mnoha komorbiditami. Jed je sice jedovatý, ale není nekrotizující. Vyskytují se systémové reakce včetně bolestí hlavy a břicha. Tyto příznaky odezní za 1 až 3 dny. Léčba uštknutí černou vdovou zahrnuje led, glukonát vápenatý a antivenom.

Příklad případu pacienta: Pacient byl po hospitalizaci přijat do zařízení za účelem následné péče o ránu. V anamnéze a lékařském vyšetření bylo uvedeno, že pacientku kousl pavouk, a pacientka uvedla, že se to stalo, když spala. Diagnóza lékaře pro přijetí byla nekrotizující fasciitida. Rána byla během hospitalizace několikrát ošetřena. Tkáň vykazovala dobrou granulaci a podminování. Význam případu pacientky neměl být kladen na antibiotickou terapii a opakovaný debridement, ale na uzavření rány.

Závěr

Je důležité posoudit pacienta zejména na pohotovosti a/nebo při přijetí do nemocnice. Rozdíl mezi nekrotizující fasciitidou a kousnutím pavoukem je rozdíl v tom, jak bude rána ošetřena od začátku po celou dobu léčby v nemocnici. Rychlé posouzení NF je nezbytné, protože jakákoli časová ztráta by mohla ohrozit život pacienta a také zvýšit poškození základních tkání.

O autorovi
Lydia Meyers RN, MSN, CWCN je certifikovanou sestrou pro péči o rány již více než 15 let a má zkušenosti s prací v domácí zdravotní péči, zařízeních dlouhodobé péče, hospicové péči, akutní péči, LTAC a na klinikách pro léčbu ran. Její ošetřovatelská filozofie „léčit rány co nejrychleji“ je vůdčí silou jejího vzdělávacího úsilí, a to jak v roli učitelky, tak v roli studentky.