Pokud vlastníte akcie společnosti Johnson and Johnson, máte pravděpodobně dost problémů. Na společnost se neustále valí žaloby, podle nichž mastek obsažený v dětském pudru způsobil ženám rakovinu (1). Takže určitě nepotřebujete, abych plísnil Tylenol, který měl v roce 2016 celosvětové tržby téměř 2 miliardy dolarů.
Ale nemějte mi to za zlé. Tohle není můj citát. Je to část písemného rozhovoru, který jsem v červenci vedl s doktorem Aricem Hausknechtem, „Bolest v době popírání opioidů: Rozhovor s doktorem Aricem Hausknechtem“.
„Tylenol je zdaleka nejnebezpečnější lék, jaký byl kdy vyroben“
Aric Hausknecht, M.D. 30. července 2017
Proč to doktor Hausknecht, newyorský neurolog a specialista na léčbu bolesti, říká? Vytrženo z kontextu se může zdát, že takové rozsáhlé prohlášení je hyperbolické. Nejnebezpečnější lék, jaký byl kdy vyroben? Požádal jsem ho o upřesnění. Udělal to:
„Každý rok dochází u značného počtu Američanů k úmyslnému i neúmyslnému předávkování spojenému s přípravkem Tylenol (paracetamol), které může mít za následek vážnou nemocnost a úmrtnost. Analýza národních databází ukazuje, že předávkování spojené s paracetamolem je každoročně příčinou přibližně 50 000 návštěv pohotovosti a 25 000 hospitalizací. Podle údajů z probíhající studie financované Národním institutem pro zdraví je paracetamol nejčastější příčinou akutního selhání jater. Analýza národních úmrtnostních souborů ukazuje, že každý rok dojde k přibližně 450 úmrtím na předávkování paracetamolem; 100 z nich je neúmyslných.“
Terapeutický index – základní kámen farmakologie
Při hodnocení toxicity léčiv se kritickým parametrem stává tzv. terapeutický index (TI). TI je poměr toxické dávky k účinné dávce. Je zřejmé, že čím vyšší je TI, tím lépe, protože čím větší je oddělení terapeutické a toxické dávky, tím menší je pravděpodobnost předávkování. Zde je několik příkladů léků s nízkým TI:
- Lithium (bipolární porucha)
- Warfarin (lék na ředění krve)
- Theofylin (astma)
- Digoxin (různé srdeční obtíže)
A několik příkladů léků s vysokým TI:
- Benadryl (difenhydramin, antihistaminikum, lék na spaní)
- Valium (sedativum, hypnotikum) (2)
- Neurontin (gabapentin, syndrom neklidných nohou, četné off-label neurologické indikace)
Tylenol (paracetamol) analgetikum (lék proti bolesti) má v myslích mnoha lidí volnou ruku, protože s ním nejsou spojeny závazky NSAID, jako je aspirin a ibuprofen – krvácení, pálení žáhy, toxicita pro ledviny, vředy a alergie na salicyláty. Absence gastrointestinální toxicity je příčinou rozšířeného názoru, že Tylenol je bezpečnější. V některých ohledech tomu tak je, ale v jiných nikoliv. Může nechat v klidu váš žaludek, ale ne vaše játra.
Statistika doktora Hausknechta se může zdát záhadná. Jak může být 50 000 návštěv pohotovosti a 25 000 hospitalizací, a přitom jen 450 úmrtí ročně? Je to proto, že při včasné léčbě lze zabránit nevratnému poškození jater v důsledku akutního předávkování paracetamolem. Existuje protilátka zvaná N-acetylcystein. Nebezpečí léku však nepramení pouze z akutních dávek. Akutní i chronické užívání paracetamolu může vést k trvalému poškození jater, a to ne proto, že by paracetamol sám o sobě byl toxický, ale proto, že ho játra přeměňují na něco, co toxické je (obrázek 1), a tím zpečetí svůj vlastní osud. (Omlouvám se za biochemii.)
Obrázek 1: Metabolická aktivace a detoxikace paracetamolu. Oxidací jaterními enzymy vzniká N-acetylbenzochinonimin, chemicky reaktivní, toxická molekula. Atom uhlíku (červená šipka) nevratně „napadá“ různé bílkoviny v játrech. Protilátka, N-acetylcystein, benzochinon-imin absorbuje (deaktivuje), ale pouze pokud je podána včas. Poškození jater nezvrátí.
Takže, jaký je terapeutický index pro Tylenol? Možná budete poněkud překvapeni. Před rokem 2011 byla maximální denní dávka paracetamolu doporučená FDA 4 000 mg. Nyní je to 3 000 mg. Odhadovaná smrtelná dávka léku je 10 gramů za jeden den, což se od maximální denní dávky příliš neliší. TI je tedy asi 3, což je dost špatné, zejména ve srovnání s jinými léky, které jsou vnímány jako mnohem nebezpečnější:
a) http://www.acutetox.eu/pdf_human_short/1-Acetaminophen%20revised.pdf
b) https://medlineplus.gov/ency/article/002542.htm
c) https://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/03/Aug03/082903/03p-0398-cp0000…att-6-vol1.pdf
d) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/357765
** Terapeutický index (TI) je přibližná, ale orientační míra pravděpodobnosti toxického nebo smrtelného předávkování. Nejedná se o míru absolutní toxicity, spíše o bezpečnostní rozpětí mezi terapeutickými a toxickými nebo letálními dávkami.
Přibližné terapeutické indexy některých běžných léčiv. Čím vyšší je TI, tím nižší je pravděpodobnost předávkování.
Je docela zajímavé, že CDC, která se vašemu lékaři za vypisování receptů na valium nebo hydrokodon pevně zasunula do řitního otvoru, jen velmi ráda doporučuje pacientům trpícím bolestí užívat lék, u něhož je pravděpodobnost předávkování vyšší než u kteréhokoli z nich.
„Několik neopioidních farmakologických terapií (včetně paracetamolu, NSAID a vybraných antidepresiv a antikonvulziv) je účinných při chronické bolesti. Zejména paracetamol a NSAID mohou být užitečné při artritidě a bolesti zad…“
CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016
Další: „Takže Tylenol není tak bezpečný, ale aspoň funguje, ne?“
PŘIPOMÍNKY:
(1) Zdá se, že důkazy o škodlivosti jsou v soudní síni zcela irelevantní. Není zdaleka jasné, že mastek je škodlivý. Ale ještě méně jasné je, že existuje *jakýkoli* důkaz, že Eva Echeverria, oběť rakoviny vaječníků, která celý život používala dětský pudr, se touto nemocí nakazila z pudru. Právníci 1, Science 0.
(2) Je velmi obtížné zemřít na předávkování valiem v nepřítomnosti alkoholu, opioidů nebo jiných látek tlumících centrální nervový systém. (Viz: „Může vás Valium zabít?“). Ve dvou případových studiích lidé přežili předávkování dávkami 500 a 2 000 mg (50 a 400 pětimiligramových tablet). Avšak 50 tablet Tylenolu běžné síly (16,25 g) je přibližně dvojnásobek odhadované smrtelné dávky. Ano, jedna dávka 500 tablet valium je méně nebezpečná než 50 tablet tylenolu.