Koncové stadium onemocnění ledvin (ESRD) je potenciálně léčitelné chronické onemocnění, které závisí na dlouhé životnosti dialyzačního přístroje. Přestože je přežití pacienta důležitým faktorem, nestačí to pro tyto případy a lékaři se u této populace snaží také zlepšit kvalitu života. Kvalitu života jistě určuje tolik vymožeností, které mají vliv na duševní, sociální a duchovní pohodu. Dialyzovaní pacienti mají velké množství omezení v aktivitách, práci, stravování a jsou závislí na lékařích, dialyzačním personálu, dialyzačních přístrojích, rodinných příslušnících, což ovlivňuje různé aspekty kvality jejich života a životní spokojenosti (1). Tyto problémy ještě více vyniknou, vezmeme-li v úvahu starší pacienty s pokročilým chronickým onemocněním ledvin (CKD), kteří tvoří nejrychleji rostoucí část pacientů s ESRD. Ačkoli věk sám o sobě není kontraindikací pro transplantaci ledviny a příjemců ve vysokém věku v průběhu času přibývá (2), u těchto osob jsou časté komorbidity, které je náchylné k potransplantačním komplikacím. Následně je většina starších pacientů nezpůsobilá k transplantaci, a proto zůstává po zbytek života na dialýze (2).

Tato rozšiřující se část “geriatrických“ dialyzovaných pacientů má zvláštní druhy problémů, které vyžadují specifické informace. Onemocnění ledvin je pouze jedním z mnoha stavů, které ovlivňují jejich život (3, 4). Navíc nemají vždy dobrou náplň při náhradní léčbě ledvin (5). Doposud je pro nefrologa výzvou rozhodnout, kdy může zahájení dialýzy prodloužit život i zlepšit kvalitu života, zvláště když je u starších pacientů přítomno více komorbidit. Optimální načasování zahájení dialýzy zůstává mezi nefrology nevyřešenou otázkou (6). Kdy je nejlepší zahájit dialýzu u starších pacientů? Časné nebo pozdní zahájení? Skutečně existují rozporuplné údaje pro rozhodování.

V posledním desetiletí několik registrů uvádí historickou tendenci k časnému zahájení dialýzy, které je spojeno se sníženou mortalitou (6-9). Jiné observační studie však nedokázaly konfliktovat žádnou výhodu časného zahájení dialýzy (6, 10). Naopak tyto studie ukázaly, že pacienti, kteří zahájili dialýzu při nižší odhadované glomerulární filtraci (eGFR), žili signifikantně déle (6, 11) a pacienti, kteří zahájili dialýzu dříve, byli na dialýze v průměru o 6 měsíců déle (2). To kontrastuje se skutečností, že komorbidní onemocnění spojená s pozdním odesláním k léčbě jsou v této populaci špatnými prognostickými faktory (5, 6, 12, 13). Mimochodem, tito pacienti často přicházejí na dialýzu pozdě (2).

Nejnověji Cooper a kol. v randomizované kontrolní studii neprokázali žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami, časnou a pozdní, pokud jde o mortalitu a četnost nežádoucích příhod, jako jsou kardiovaskulární příhody, infekce nebo komplikace dialýzy (14).

Od roku 2006 upravená doporučení doporučují, aby dialýza byla zahájena před GFR < 15 ml/min, pokud se u pacienta objeví příznaky, u nichž existuje podezření, že souvisejí s kombinací aktuálních komorbidit a zhoršené funkce ledvin (6). Kromě toho by měla být dialýza zaznamenána v případě přítomnosti následujících klinických stavů: uremický syndrom, špatná kontrola objemového přetížení nebo hypertenze a progresivní známky protein-energetického úbytku (6). U pacientů s příznaky nebo komorbiditami je tedy větší pravděpodobnost časného zahájení dialýzy (11).

V tomto editorialu jsme se zaměřili na zkreslení a slabiny studií, které se drží pozdního zahájení dialýzy. Jedním z nejdůležitějších zkreslení v těchto studiích je rozhodnutí o zahájení dialýzy na základě eGFR ze sérového kreatininu, podle rovnice MDRD, Cockcroftovy a Gaultovy rovnice nebo recipročních kreatininových grafů (6), z nichž žádný by se neměl používat, pokud je GFR < 30 ml/min/1.73 m2 ke stanovení potřeby dialýzy (11, 15).

Na druhou stranu koncentrace kreatininu v séru nezávisí pouze na reziduální funkci ledvin, ale také na stavu výživy, svalové hmotě a objemovém přetížení, což vše souvisí nepřímo úměrně s reziduální funkcí ledvin (9). Nízká hladina kreatininu v séru je také pozorována v důsledku nízké svalové hmoty v důsledku nečinnosti, malnutrice a ředění v přítomnosti objemového přetížení. U všech stavů budou mít pacienti vyšší komorbidity, přesto budou mít nižší sérový kreatinin. Proto bude eGFR nadhodnocena a je pravděpodobnější, že budou zařazeni do skupin s „dřívějším“ začátkem (11). Nicméně funkce ledvin založená na sérovém kreatininu (stejně jako eGFR) je jako vodítko, kdy zahájit dialýzu, nepoužitelná nebo dokonce zavádějící (11).

Zkreslení přeživšími: tento druh zkreslení způsobuje, že výsledky studií se odchylují směrem k vyšším hodnotám, protože jsou zahrnuti pouze pacienti, kteří byli dostatečně silní, aby přežili do konce období (16).

V těchto studiích byli zahrnuti pacienti s CKD, kteří byli pouze na akutním zahájení dialýzy, zatímco, tak mnoho z nich zemřelo před zahájením dialýzy, případně v důsledku urémie, byli vyloučeni. Do skupin s pozdním zahájením dialýzy byli zařazeni pouze ti nejzdatnější pacienti, kteří se dožili dostatečného věku (11). Na druhou stranu jsou tyto studie náchylné k „zkreslení doby zahájení“. Lead time definuje jako délku doby mezi zjištěním onemocnění a jeho obvyklou klinickou prezentací (17). Ke zkreslení „lead time bias“ dochází, když se nebere v úvahu délka života získaná latencí dialýzy. Tento přispívající faktor zřejmě zkreslí výsledky ve prospěch časného zahájení dialýzy (11, 18).

Přesto je třeba u pacientů, kteří byli zařazeni do skupiny s pozdním zahájením dialýzy, postupovat při stanovení doby vedení konzervativně (18). Taková „konzervativní“ péče vyžaduje přísnou pozornost komplikacím urémie (tj. poruchám výživy, acidobazického, tekutinového, kostního a minerálního metabolismu a anémii). Navíc u pacientů existují velké rozdíly v konzervativní péči v závislosti na zemi, regionu a ošetřujícím nefrologovi. Vzhledem k tomu, že se očekává, že pacientům bude nabídnuta a poskytnuta konzervativní péče spíše ve Velké Británii než v USA (2).

Starší pacienti a pacienti se symptomy nebo komorbiditami jsou spíše opakovaně prezentováni s absolutní indikací k urgentní dialýze, než aby čekali na hladinu eGFR nižší než určitou. V tomto stavu by skutečně odmítnutí dialýzy mohlo znamenat dřívější úmrtí a nemusel by být dostatek času na přípravu dialýzy.

Ve studii Hwang et al (2010) byli vyloučeni pacienti, kteří zemřeli během prvních 90 dnů, jako akutní poškození ledvin, po zahájení dialýzy (19). Následně mohli vyloučit pacienty s CKD, u kterých se objevily akutní příznaky a zemřeli těsně po zahájení dialýzy v naléhavém případě nebo po krátké době po udržované dialýze, protože zahájení dialýzy bylo příliš pozdní; v důsledku toho někteří z pozdních začátečníků s nejhoršími výsledky nebyli do analýzy zařazeni (9).

Ačkoli všechny studie upravovaly „komorbiditu při zahájení dialýzy“, část úpravy komorbidity při zahájení dialýzy mohla být vynechána, pokud byla dialýza zahájena dříve (9).

Dále se lišila použitá definice komorbidity. V důsledku toho dostane mladý pacient s přetížením tekutinami z důvodu pozdního zahájení dialýzy stejné označení „městnavé srdeční selhání“ jako starší diabetik s CKD ve stadiu 4, u něhož se vyvine plicní edém vyžadující akutní zahájení dialýzy při eGFR 15 ml/min. Je zřejmé, že prognóza obou se značně liší, a to nezávisle na eGFR při zahájení dialýzy. Tento příklad také ilustruje, že termín „časné“ zahájení je zavádějící, pokud je definován podle eGFR, a nikoli podle stavu pacienta (9).

V důsledku toho bychom měli buď souhlasit se zpožděním zahájení dialýzy do anurické fáze, nebo uznat, že s údaji a závěry těchto studií není něco v pořádku. Pokud přijmeme první variantu, mohou pacienti s CKD ve stadiu 4-5 zemřít na urémii dříve, než se stanou anurickými, pokud nebude provedena dialýza. V reálném životě je však rozhodnutí o zahájení dialýzy do značné míry založeno na klinických parametrech, takže pacienti podstoupili dialýzu, až když se stali symptomatickými. Pokud by eGFR oproti jiným prvkům použitým ve zmíněných studiích k definování časného a pozdního zahájení pro rozhodování, lze přesnost definice „časného“ a „pozdního“ zpochybnit a závěry by také postrádaly smysl. Rozhodně je třeba provést průzkum mezi lékaři ohledně kritérií, která skutečně používají pro zahájení dialýzy (9). Budoucí randomizované kontrolní studie nám mohou pomoci určit optimální dobu zahájení dialýzy.

Doporučení: Pokud lékaři používají eGFR jako parametr pro zahájení dialýzy, proč je v těchto retrospektivních kohortových studiích tak rozdílná výše eGFR pro zahájení dialýzy? Lékaři pravděpodobně nepoužívají eGFR jako kritérium pro zahájení dialýzy (9). Je to předmětem diskuse. Co to tedy je?

Na základě současných znalostí je nejlepší čas pro zahájení dialýzy potenciálně závislý na subjektivních a objektivních faktorech, které mohou hrát důležitou roli při určování výsledků a kvality života pacienta. Z tohoto hlediska je pravděpodobnější, že starší pacienti, kteří se stanou více symptomatickými v důsledku jiných komorbidních onemocnění, budou na dialýzu převedeni dříve než ostatní (9). Rozhodování o dialyzačním plánu u této rostoucí populace je velmi obtížné. Vzhledem k tomu, že pobyt na dialýze může pouze prodloužit dobu jejich života, nikoliv zajistit zlepšení kvality života.

Všeobecně doporučujeme zvážit politiku zahajování dialýzy na základě symptomů. Měli bychom sledovat pacienty s CKD při zhoršování funkce ledvin a pomocí dobře načasované dialýzy zachovat funkci ostatních orgánů, jako je srdce a mozek, spíše než čekat na úplné selhání ledvin před jejich náhradou (20), zatímco pacienti trpí perikardiálním výpotkem, demencí, úbytkem hmotnosti atd. Takoví pacienti mají být přesně sledováni na renálních klinikách s konzervativní léčbou zaměřenou na anémii, stav tekutin a kontrolu symptomů. Ačkoli podle předchozích studií, které jsou v neprospěch časného zahájení (6, 21, 22), je současná klinická praxe, jak doporučují guidelines, u pacientů s CKD s vyšší komorbiditou zahájit dialýzu při vyšší eGFR. Ve skutečnosti je vyšší mortalita způsobena vyšší komorbiditou, nikoliv vyšší eGFR (18, 19). Vzhledem k uvedeným zkreslením a nedostatkům studií se tedy zdá, že časné zahájení dialýzy může být beneficiální, protože u starších pacientů může potlačit rizikové faktory špatného výsledku, jako je nadměrná zátěž tekutinami, anémie, urémie, acidémie, elektrolytová dysbalance a malnutrice apod.

Protože tolik nefrologů při plánování zahájení dialýzy ignoruje eGFR, nabízí se další přístup k určení výchozího bodu pro dialýzu, jako je stratifikace rizika na základě skóre komorbidity pro úmrtí na nízké, střední a vysoké (5, 23).

U hemodialyzovaných pacientů je horší sociální opora a další psychosociální faktory vedoucí k vyššímu riziku úmrtí, nižší compliance s léčebnými postupy, vyššímu počtu vynechaných nebo zkrácených dialyzačních sezení a horší fyzické funkci a kvalitě života (24). Kromě toho se u geriatrických komorbidit, funkčního a kognitivního poklesu zvyšuje závislost na sociální a rodinné podpoře (1). Sociální podporu lze získat od rodinných příslušníků, přátel, kolegů a zdravotnického personálu (24). Úzká komunikace s pacientem pak zlepšuje adherenci pacienta k léčbě (24).

Standardní dialyzační metodou u starších pacientů s ESRD je hemodialýza, která vede k hemodynamické nestabilitě a je staršími pacienty špatně tolerována. Všechny tyto faktory ovlivňují léčbu ESRD (2). Lepší volbou by mohla být domácí denní nebo noční dialýza (25, 26).

.