BRIEF COMMUNICATION

Rok : 2019 | Ročník : 6 | Číslo : 1 | Strana : 72-75

Klubování: Nejstarší klinický příznak v medicíně
Rakesh Agarwal1, Rashmi Baid2, Dhurjati Prasad Sinha1
1 Department of Cardiology, IPGME and R, Kolkata, West Bengal, India
2 Genome Fertility Institute, Kolkata, West Bengal, Indie

Korespondenční adresa:
Rakesh Agarwal
IPGME and R and SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal
Indie

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/cjhr.cjhr_68_17

Jak citovat tento článek:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing (Klubování): Nejstarší klinický příznak v medicíně. CHRISMED J Health Res 2019;6:72-5

Jak citovat tuto adresu URL:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing (Klubování): Nejstarší klinický příznak v medicíně. CHRISMED J Health Res 2019 ;6:72-5. Dostupné z: https://www.cjhr.org/text.asp?2019/6/1/72/252296

Úvod

Digitální klubání bylo po staletí považováno za zlověstné znamení, často znamenající přítomnost strašlivé vnitřní nemoci. Klubání je popisováno jako baňaté rovnoměrné zduření koncové falangy některé z číslic. Proliferace a edém pojivové tkáně vede ke ztrátě normálního úhlu mezi nehtem a nehtovým lůžkem., Akropachie je další název pro paličkovitost, i když se používá zřídka. Mezi další synonyma patří hippokratovy nehty, dysakromelie, Trommelschlagelův prst, digitální hippokratismus, hodinové nehty, bubínkové prsty, prsty s papouščím zobákem a nehty s hadí hlavou. Klubkovitost je obvykle získaná a často reverzibilní. Kromě toho je paličkovitost nebolestivá, pokud není spojena s hypertrofickou osteoartropatií (HOA). HOA je charakterizována periostitidou dlouhých kostí, bolestí kloubů a paličkovitostí. Může být primární (autozomálně dominantní dědičnost) nebo sekundární v souvislosti se základním onemocněním a.,

Obrázek 1: Klubkovitost horních i dolních končetin Klikněte zde pro zobrazení

Přehled historie, epidemiologie, patofyziologie, klinických rysů a významu tohoto znaku s velkou klinickou hodnotou v medicíně.

Epidemiologie

Přesná četnost klubání z různých příčin zůstává neznámá. Uvádí se, že se vyskytuje u 1 % interních hospitalizací a téměř ve 40 % je spojena se závažným onemocněním. Asi 2 % zdravých dobrovolníků mohou mít klubání. Téměř 75-80 % případů je spojeno s chronickými plicními poruchami, 10-15 % s kardiovaskulárními chorobami, 5-10 % s chronickými jaterními a gastrointestinálními chorobami a konečně 5-10 % s různými stavy.

Historie

Digitální klubání je považováno za nejstarší klinický znak v medicíně. Klubání pravděpodobně poprvé popsal Hippokrates v 5. století př. n. l. v souvislosti s chronickým empyémem. Napsal: „nehty se zdají být zakřivené a pacient trpí, jako by měl uvnitř hnis“. Koncem 19. století Bamberger a Marie pojmenovali periostální proliferaci tubulárních kostí doprovázející paličkovitost jako plicní HOA. později byl přívlastek „plicní“ ze zřejmých důvodů vypuštěn.
Rice a Rowland popsali v roce 1961 poměr hloubky distálních falang k interfalangám >1:1 jako znak paličkovitosti. Lovibond popsal Lovibondův příznak v roce 1938, Schamroth prokázal obliteraci kosočtvercového okénka tvořeného protilehlými dorzálními plochami terminálních falang u sebe poté, co prodělal tři epizody infekční endokarditidy.

Patofyziologie

Žádná jednotlivá teorie nemůže vysvětlit všechny příčiny klubání. Klíčovou roli údajně hraje vaskulární endoteliální růstový faktor. Produkuje se u různých malignit a je stimulován hypoxií, je známo, že vyvolává hyperplazii cév, edém a proliferaci fibroblastů nebo osteoblastů, což vede k paličkovitosti,,,
Jedna teorie předpokládá, že paličkovitost způsobují megakaryocyty a shluky trombocytů. Megakaryocyty se neustále uvolňují z kostní dřeně a v plicním kapilárním řečišti se fragmentují na krevní destičky. V pravolevém zkratu a karcinomovém bronchu tyto megakaryocyty nebo fragmenty megakaryocytů obcházejí plicní kapiláry. Podobně se velké shluky trombocytů tvoří ve velkých tepnách nebo na levé straně srdce u stavů, jako je subakutní bakteriální endokarditida nebo podklíčkové aneuryzma. Ty se krevním řečištěm dostávají do konečků prstů a uvolňují růstový faktor odvozený od krevních destiček, který následně vede k hypertrofii pojivové tkáně a kloubům,,
Růstový hormon byl rovněž zapojen. Nervový mechanismus zahrnující vagový systém odpovídá skutečnosti, že paličkovitost by mohla být zvrácena vagotomií. Tento neurocirkulační reflex vede ke zvýšenému průtoku krve a následnému klubání.,

Vyvolání příznaku

Klubání se obvykle nejprve objeví na palci a ukazováku. Časné klubání lze odhalit pomocí příznaku „plovoucího nehtu“ a „profilového příznaku.“
Příznak plovoucího nehtu se prokazuje tlakem na kořen nehtové ploténky. Za normálních okolností tam tlak nevyvolal žádný pohyb. Při paličkovitosti dochází k pohybu směrem ke kosti. Profilový příznak se týká zvětšeného úhlu mezi nehtovou ploténkou a kůží překrývající proximální část distální falangy (Lovibondův úhel). Úhel se zvětšuje nad 180° ve srovnání s normálním úhlem <160°. Obliterace úhlu mezi nehtem a nehtovým lůžkem je prvním příznakem paličkovitosti a je konstantním rysem,,

Schamrothův příznak spočívá v položení obou palců rukou pacienta zády k sobě, přičemž konečky obou prstů a interfalangeální klouby jsou v jedné rovině. Obvykle je patrná oblast ve tvaru kosočtverce. Při paličkovitosti se tento prázdný prostor ztrácí. Tento znak má vysokou hodnotu při odlišení paličkovitosti od pseudoklubbingu.,,
V pozdních stadiích nabývá nehet abnormálně vypouklého vzhledu známého jako „krystal hodinek“. Ještě později se celá distální falanga zvětšuje a nabobtnává a připomíná paličku.
Uvádí se, že klubkovitost má čtyři stupně:

1. Fluktuace je pozitivní v důsledku zvýšené proliferace buněk na bázi nehtu s obliterací onychodermálního úhlu
2. Stupeň 1+ – zvětšení předozadního a příčného průměru nehtu
3. Stupeň 2+ – zvětšení pulpové tkáně, což má za následek vzhled papouščího zobáku nebo paličky
4. Stupeň 3+ – HOA.

Při HOA si pacient může stěžovat na hlubokou bolest nad distálními končetinami, horší v noci a při závislosti. Nad distálními dlouhými kostmi, zejména holeněmi, může být citlivost, teplo, zarudnutí nebo kostnatý otok. Později mohou být na postižených rukou a nohou zaznamenány autonomní změny, jako je zarudnutí, pocení nebo blednutí,

Klinický význam

Klouby nebo HOA mohou poskytnout první klinickou známku základního závažného onemocnění. Při běžném klinickém vyšetření je však snadno přehlédnutelná. Rozvoj klubání trvá roky, i když se občas objeví náhle. Příčiny jsou vyjmenovány v . Příležitostně může být paličkovitost pouze jednostranná nebo unidigitální,,,, Diferenciální paličkovitost se týká paličkovitosti přítomné na prstech, ale ne na prstech a může být pozorována u koarktace aorty nebo patentního ductus arteriosus s reverzním zkratem,

Tabulka 1: Příčiny klubání Klikněte zde pro zobrazení

Tabulka 2: Příčiny jednostranného klubání Klikněte zde pro zobrazení

Tabulka 3: Příčiny unidigitálního klubání Klikněte zde pro zobrazení

Když se klubání může vyskytovat u jakéhokoli typu karcinomu plic, často se vyskytuje u dlaždicového a adenokarcinomu a méně často u malobuněčného karcinomu. Je velmi důležité vzít v úvahu spolu s klubáním i další příznaky HOA, protože u 90 % dospělých s kompletním, nefamiliárním syndromem HOA se vyvinula nebo vyvine malignita!“
Tuberkulóza (TBC) izolovaně nezpůsobuje klubání, i když se uvádí, že se vyskytuje u kavitující TBC, při koinfekci plicní TBC/HIV a při supervenujících bronchiektázích, V ugandské studii mělo klubání 30 % pacientů postižených sputum-pozitivní plicní TBC a pouze 2 % zdravých dobrovolníků. Ukázalo se však, že nesouvisí se souběžným onemocněním HIV, radiografickým rozsahem onemocnění a stavem výživy hodnoceným podle hladiny albuminu. Špatný výkonnostní stav a anamnéza předchozí TBC byly spojeny s paličkovitostí.

Pseudoklubkovitost jedné číslice se údajně vyskytuje u subunguálního tumoru, pseudocysty nebo osteoidního osteomu. Generalizovaný pseudoklubbing lze pozorovat u jakéhokoli onemocnění způsobujícího akroosteolýzu.

Prognóza

Klubbing byl považován za špatný prognostický znak, což znamená, že onemocnění je v pokročilém stadiu. To bylo prokázáno u pacientů se srpkovitou anémií, plicní fibrózou, azbestózou, cystickou fibrózou, Gravesovou chorobou, hypersenzitivní pneumonitidou a TBC,,, Prognóza klubání je však závislá i na základním procesu. Léčba primárního onemocnění často vede k úplnému vymizení paličkovitosti a je v současné době jedinou uznávanou léčbou paličkovitosti. To bylo prokázáno u Crohnovy choroby, pleurálních tumorů, hepatopulmonálního syndromu s transplantací a také u antimikrobiální léčby bičíků,
Nový výskyt klubání u pacienta s chronickou obstrukční plicní nemocí obvykle znamená rozvoj bronchogenního karcinomu za předpokladu, že byly vyloučeny přidružené bronchiektázie a plicní absces. Podobně rozvoj klubání s cyanózou u pacientů s vrozeným acyanotickým onemocněním obvykle znamená zvrat zkratu a špatnou prognózu.

Závěr

Význam klubání jako samostatného klinického příznaku se všemi jeho pozoruhodnými rysy vždy vyvolává zajímavou diskusi. Jeho hodnotu jako okna do interní medicíny nelze přeceňovat. Hypnotizuje kliniky již po staletí, a to právem. Se současným výzkumem a literaturou a s ohledem na nové poznatky o jeho patogenezi mohou být jednou v léčbě paličkovitosti užitečné novější terapie v podobě protidestičkové a anticytokinové léčby. Till then, we can but marvel at its clinical utility and rich heritage.
Finanční podpora a sponzorství
Nil.
Konflikty zájmů
Nejsou žádné konflikty zájmů.

	McPhee SJ. Clubbing. In: Sborník příspěvků k problematice osteoporózy: Sborník příspěvků k problematice klubové medicíny, roč: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editoři. Clinical Methods: Klinické metody: The History, Physical, and Laboratory Examinations (Anamnéza, fyzikální a laboratorní vyšetření). 3. vydání, kap. 44. Boston: Butterworths; 1990. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK366/. .
	Lyons AS, Petrucelli RJ. Lékařství: An Illustrated History. New York: Abrams INC Publishers; 1978. s. 216.
	Myers KA, Farquhar DR. Racionální klinické vyšetření. Má tento pacient paličkovitost? JAMA 2001;286:341-7.
	Martínez-Lavín M, Matucci-Cerinic M, Jajic I, Pineda C. Hypertrofická osteoartropatie: Konsensus o její definici, klasifikaci, hodnocení a diagnostických kritériích. J Rheumatol 1993;20:1386-7.
	Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing (Klubování): An update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol 2005;52:1020-8.
	Vandemergel X, Renneboog B. Prevalence, etiologie a význam clubbingu na oddělení všeobecné interny. Eur J Intern Med 2008;19:325-9.
	Ddungu H, Johnson JL, Smieja M, Mayanja-Kizza H. Digital clubbing in tuberculosis – Relationship to HIV infection, extent of disease and hypoalbuminemia. BMC Infect Dis 2006;6:45.
	Martinez-Lavin M. Exploring the cause of the most ancient clinical sign of medicine: Původní příčina klinického příznaku: paličkovitost prstů. Semin Arthritis Rheum 2007;36:380-5.
	Boyer-Duck E, Dajer-Fadel WL, Hernández-Arenas LÁ, Macías-Morales MP, Rodríguez-Gómez A, Romo-Aguirre C, et al. Pierre-Marie-Bamberger syndrome and solitary fibrous tumor: Vzácná asociace. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2018;26:154-7.
	Chakraborty RK, Sharma S. Hypertrofická osteoartropatie, sekundární. In: Statistika perel. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513342/. .
	Schamroth L. Osobní zkušenosti. S Afr Med J 1976;50:297-300.
	Rajagopalan M, Schwartz RA. Hodnocení paličkovitosti. Londýn: BMJ Publishing Group Ltd.; 2015. Dostupné z: http://www.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/623.html. .
	Dickinson CJ, Martin JF. Megakaryocyty a shluky trombocytů jako příčina paličkovitosti prstů. Lancet 1987;2:1434-5.
	Gantait K. Idiopatická paličkovitost – typická prezentace. J Assoc Physicians India 2012;60:116.
	Rao BN. Klinické vyšetření v kardiologii. New Delhi: Elsevier; 2014.
	Kurzrock R, Cohen PR. Kožní paraneoplastické syndromy u solidních nádorů. Am J Med 1995;99:662-71.
	Santiago MB, Lima I, Feitosa AC, Braz Ade S, Miranda LG. Pseudoklubování: Je odlišný od clubbingu? Semin Arthritis Rheum 2009;38:452-7.
	Adekile AD. Arteriální tenze kyslíku, hemoglobin F a 2, 3 difosfoglycerát červených krvinek u pacientů se srpkovitou anémií s digitálními kluby. Ann Trop Paediatr 1989;9:165-8.
	Marrie TJ, Brown N. Clubbing of the digits. Am J Med 2007; 120:940-1.

Obrázky

.