Kortikobazální gangliová degenerace (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Poslední aktualizace: 25. července 2020 . Viz také indexová stránka a stránka o úzce souvisejícím syndromu PSP.

Zajímá nás CGBD, protože je spojen se zpomalením očních pohybů.

Kortikobazální gangliová degenerace, známá také jako kortikobazální degenerace nebo kortikobazální syndrom (CBS). Dále ji budeme nazývat CBGD. CBGD je vzácné progresivní neurologické onemocnění charakterizované kombinací parkinsonismu a kortikální dysfunkce. Jedná se o vzácnou sporadickou progresivní poruchu, která byla poprvé popsána v roce 1968. CBGD zřejmě VELMI úzce souvisí s jinou, méně vzácnou sporadickou neurodegenerativní poruchou s názvem progresivní supranukleární paralýza (PSP) . U CBGD převažují kognitivní příznaky, zatímco u PSP dominují příznaky týkající se očních pohybů. Často však sdílejí stejnou genetiku, takže se pravděpodobně jedná pouze o stejné onemocnění, viděné očima různých neurologických subspecializací.

Parkinsonismus u CBGD je obecně asymetrický akinetický rigidní syndrom, nereagující na levodopu, podobně jako u atrofie mnohočetného systému a PSP. Časté jsou abnormality očních pohybů jako u PSP a stejně jako u PSP lze pozorovat supranukleární obrnu pohledu. Vzhledem k patologickým podobnostem mezi CBGD a PSP se zdá pravděpodobné, že se jedná pouze o dvě „tváře“ téhož onemocnění, možná smíšené s dalšími nejasnými neurologickými stavy, které mohou náhodou způsobit podobnou konstelaci nálezů. Internet umožnil snadnější vyhledávání případů.

Armstrongova kritéria (2013) nastínila syndromy CGBD, spojené s patologií. Lze je nalézt na internetu: „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . Uvádějí znaky 5 fenotypů CGBD, včetně „pravděpodobného“, „možného“, frontálního behaviorálně-prostorového syndromu, varianty primární progresivní afázie a varianty připomínající PSP. Rovněž nastínili diagnostická kritéria, která zahrnují výše uvedené „syndromy“. Určitě se zde překrývají s PSP.

Neuroradiologické zobrazovací studie u CBGD prokazují kortikální atrofii, která může být symetrická nebo asymetrická. Mezi další kortikální příznaky patří

• Fenomén cizích končetin
• Apraxie
• Dysfázie
• Kortikální senzorická ztráta
• Pyramidové příznaky

Mezi navrhovaná diagnostická kritéria patří alespoň tři z následujících:

• bradykineze a rigidita nereagující na levodopu
• fenomén cizích končetin
• kortikální senzorické příznaky
• fokální končetiny dystonie
• akční třes
• myoklonus

Příznak „cizí končetiny“ je vysoce specifický, ale pro diagnózu není nezbytný. U PSP byla popsána levitace paže připomínající fenomén cizí končetiny (Barclay et al, 1999), která jistě může vykazovat i fokální dystonii končetin a bradykinezi. Ostatní aspekty tohoto obrazu mohou být snadno zaměněny za jiné neurodegenerativní onemocnění, jako je Alzheimerova nebo Pickova choroba, a ve skutečnosti jsou i zkušení kliničtí lékaři při posuzování podle patologických kritérií správní pouze v 50 % případů nebo méně. Typický je začátek v šesté nebo sedmé dekádě. Progrese onemocnění je rychlejší než u parkinsonismu, ale podobná jako u PSP. V poslední době je dokumentována častá porucha řeči (Frattali et al, 2000).

Autor této stránky se setkal s pacientem s „cizí končetinou“, s rychle progredující ataxií. Z ambulantní pacientky se během pouhých 3 týdnů stala pacientka upoutaná na invalidní vozík. Diagnóza při pitvě nebyla CBGD, ale spíše prionové onemocnění (např. Creutzfeldt-Jacobovo). Rychlá progrese zde při zpětném pohledu znamenala, že tato pacientka neměla CBGD, protože tyto typy poruch nepostupují tak rychle.

U dalších pacientů, které autor této stránky viděl a kteří nesli diagnózu CGBD, nebyla provedena pitva, a proto jejich diagnóza zůstává nestanovena.

Patologie.

Ve všech korových vrstvách, ale zejména v horní frontální a parietální gyri, se vyskytuje úbytek neuronů a glióza a zduřelé achromatické neurony (balonkovité neurony). V bílé hmotě dochází k rozsáhlému úbytku myelinizovaných axonů. Lze pozorovat roztroušené neuronální inkluze podobné Pickovým tělískům. Balonové neurony jsou silně reaktivní na fosforylovaná neurofilamenta a mohou obsahovat tau protein (viz níže)(Dickson et al, 1986). Úbytek neuronů a glióza jsou pozorovány také v jádrech bazálních ganglií. Lewyho tělíska a neurofibrilární klubka nejsou přítomna. Substantia nigra vykazuje úbytek neuronů s extraneuronálním melaninem, gliózou a neurofibrilárními inkluzemi, tzv. kortikobazálními tělísky.

Testování — zejména oční pohyby

CGBD je pravděpodobně podobná PSP v okulomotorickém chování, protože stejná genetická výbava může vést k oběma poruchám (Tuite et al, 2009), ale bylo publikováno jen velmi málo. Vzhledem k vzácnosti této poruchy i nejasnosti diagnózy se nám zdají být pevné závěry předčasné. Garbutt et al (2008) naznačili, že zpomalení sakád vykazují pouze pacienti s PSP, zatímco abnormality v sakadickém zisku byly zjištěny jak u CBGD, tak u PSP. Pierrot-Deseilligny a Rivaud-Pechoux (2003) naznačili, že se u nich vyskytovaly „infraklinické okulomotorické anomálie“ (ať už to znamená cokoli), a to zejména sakády s dlouhou latencí.

V naší praxi jsme se setkali s několika pacienty s fenotypem CBGD (samozřejmě nepotvrzeným pitvou) a u jednoho jsme získali úplný test rotační židle. Níže prezentovaný pacient měl klasický projev s afázií, cizí rukou, ataxií a pády, ale má stejné okulomotorické nálezy jako PSP.

Čtvercové vlnové záškuby. Tento pacient neměl schopnost konvergence.

Pomalé sakády (zejména vzhůru, ale i horizontálně)

A snad nejcharakterističtější pro pacienty typu PSP byla porucha rychlých fází, kdy oko „viselo“ v orbitě. Při testování na rotačním křesle se to projevuje nesouladem mezi krokovými odpověďmi a sinusovým testováním, protože při krokových odpovědích typu „DC“ oko „visí“, ale při vysokofrekvenčním rotačním křesle si vede lépe. Rychlé fáze jsou typem automatického rychlého (sakadického) pohybu oka.

Video špatného vertikálního potlačení u pacienta s CGBD (7 meg, soubor wmv)

Toto „hang up“ chování, tedy špatné rychlé fáze, lze pozorovat u lůžka, ale stejně jako u PSP je mnohem horší pro vertikální. Výše uvedený film ukazuje zrušení u lůžka – v rámci videobrýlí Micromedical se rozsvítí světlo a pacient byl požádán, aby světlo sledoval. Hlava byla poté otáčena nejprve vertikálně a poté horizontálně. Je zcela zřejmé, že při vertikálním natáčení nejsou žádné rychlé fáze, ale při horizontálním natáčení jsou rychlé fáze poměrně dobré. To je typická situace i pro pacienty s PSP. U lůžka je to obvykle vidět i bez brýlí. Pro nás je nejjednodušší použít reflexní kladívko „queen square“ s „pesarem“ na čele a nechat pacienta sledovat jeho horní část. Tím získáte terč, který se pohybuje spolu s hlavou. Domníváme se, že by se z tohoto pozorování mohl stát diagnostický test pro PSP a CGBD, protože je poměrně snadný a také velmi citlivý. Klíčová je disparita mezi horizontální a vertikální polohou.

Na jednotlivých stopách níže je vidět problém „zavěšení“. Ten je spíše horizontální než vertikální.

V „bodě obratu“ je ještě zisk, ale pak oko přechází do „rovné čáry“, když vběhne na oběžnou dráhu. Podobné „zavěšení“ lze pozorovat i u jiných supranukleárních poruch očních pohybů, včetně SCA7.

Na lůžku to lze pozorovat tak, že se pacient pokusí potlačit svůj VOR, vyvolaný sinusovým pohybem hlavy o frekvenci přibližně 1 hz, při pohledu na fixační cíl v brýlích. Horizontálně se vyskytují rychlé fáze. Vertikálně se oko pohybuje s brýlemi nahoru a dolů.

Podle našeho názoru jsou okulomotorické nálezy u CGBD totožné s nálezy u PSP.

Další typy vyšetření u CGBD.

Mezi jiné oblasti než okulomotorické testování patří kognitivní testování. Pacienti s CGBD mohou mít problémy s exekutivními funkcemi, afázií, apraxií, změnou chování a vizuálně prostorovou dysfunkcí při relativně zachované epizodické paměti.

MRI a CT vyšetření mohou být zpočátku normální, ale nakonec se přibližně u poloviny pacientů projeví asymetrická kortikální atrofie, s větší atrofií ve frontoparietální oblasti.

Diferenciální diagnostika:

CBGD je v časných stadiích obtížné diagnostikovat a zkušení vyšetřovatelé ji obvykle správně diagnostikují v méně než 50 % případů (Litvan et al, 1997). Je otázkou, zda ji vůbec lze diagnostikovat, protože se jedná o progresivní onemocnění, které se překrývá s MSA a PSP. CBGD a může být nemožné ji odlišit od PSP nebo striato-niagrárního typu MSA. Vzhledem k tomu, že v pozdějších stadiích se rozvíjí více kortikálních příznaků, může být možné níže uvedené poruchy oddělit, ale někdo by mohl namítnout, že se jedná pouze o „rozdělení“ pacientů podle vzoru jejich progrese. Vzhledem k tomu, že diagnostická senzitivita je nízká, zůstává zlatým standardem neuropatologické potvrzení. I zde si lze klást otázku, zda lze tuto poruchu definovat s dostatečnou přesností, aby byla užitečná.

• Parkinsonismus
• PSP (progresivní supranukleární obrna, související s tau)
• MSA (mnohočetná systémová atrofie)
• Picksova choroba

Pokud mají pacienti s CBGD normální sakadickou rychlost, může jít o artefakt definice případu. Pokud mají PSP a CBGD stejný patologický mechanismus (viz výše a níže), může se jednoduše jednat o dvě různé prezentace stejného onemocnění

Jak bylo uvedeno výše, cizí ruka není specifická a autor této stránky se setkal s pacientem s CJD, který napodoboval CBGD

Patologie: Příčina CBGD není v současné době známa, ale protože se u této poruchy hromadí protein tau, může souviset s mutací v genu tau. (Higgins et al, 1999). Tau je protein vázající mikrotubuly, který se normálně hojně vyskytuje v neuronech. Mezi další „tauopatie“ patří Alzheimerova choroba, Pickova choroba, frontotemporální demence a parkinsonismus, komplex ALS a parkinsonské demence Guam a progresivní supranukleární paralýza (PSP) (Higgins et al, 1999). Podle Di Maria et al (2000) a Houldena et al (2001) a Tuite et al (2005) sdílí CBGD stejný tau haplotyp jako pacienti s PSP (viz výše), což naznačuje, že CBGD i PSP mají stejný genetický podklad a pravděpodobně i stejný patogenetický mechanismus. Neuropatologové naznačují, že mezi tau u CGBD na rozdíl od PSP existují určité jemné rozdíly.

Podle Cho et al (2017) „pacienti s CBS vykazovali asymetricky zvýšenou vazbu (18)F-AV-1451 v putamen, globus pallidus a thalamu kontralaterálně ke klinicky více postižené straně a v ipsilaterálním globus pallidus a dentátovém jádru“. To naznačuje, že v těchto oblastech je více tau.

Prognóza

Podobně jako u jiných úzce souvisejících poruch, jako je PSP nebo MSA, CGBD postupně progreduje až do smrti. Uvádí se, že medián přežití se pohybuje mezi 5,5 a 7,9 roku. Nejčastější příčinou úmrtí jsou komplikace způsobené imobilitou nebo dysfagií, jako je pneumonie nebo sepse.

Pacienti s CGBD (nebo PSP) neprogredují v průběhu několika týdnů. Jejich stav se zhoršuje v průběhu let. Pokud se pacient zhoršuje v průběhu týdnů, myslete na něco jiného (možná na CJD onemocnění).

Konvenční léčba CGBD.

Pacienti s CGBD, stejně jako pacienti s PSP, nereagují na léčbu levodopou (standardní léčba parkinsonismu) a neexistuje žádná specifická neuroprotektivní léčba nebo léky, které by poskytovaly významný symptomatický přínos. Ačkoli existují lékaři, kteří nabízejí riluzol jako léčbu těchto typů poruch, upřímně pochybujeme, že nabízejí nějaký přínos než naději, protože se jedná o situaci typu „krávy ze stodoly“. Domníváme se, že zprávy naznačující, že riluzol zlepšuje toto onemocnění nebo podobná onemocnění, jsou pravděpodobně způsobeny malými velikostmi vzorků nebo zbožným přáním.

Deprese je běžná a její léčba je vhodná.

K zmírnění nerovnováhy mohou být zapotřebí chodítka nebo invalidní vozíky.

Management je založen na vhodném používání pomůcek, prevenci zdravotních komplikací a vhodném využití ošetřovatelské péče. Pacienti s CBGD a ošetřovatelé by si měli včas stanovit plán týkající se invazivní péče – intubace, vyživovací sondy, protože tyto otázky se v průběhu onemocnění téměř jistě objeví. Ne každý pacient chce zemřít na ventilátoru. Nejlepší je včas si ujasnit, jaká jsou přání osoby s CBGD ohledně různých typů invazivní léčby, a zajistit, aby byla splněna, navzdory obvyklému poslání našeho zdravotnického systému udržovat život za každou cenu.

• Armstrong, M. J., a další (2013). „Kritéria pro diagnostiku kortikobazální degenerace“. Neurology 80(5): 496-503.
• Barclay CL, Bergeron C, Lang AE. Levitace paže u progresivní supranukleární obrny. Neurology 1999:52:879-882
• Cho, H. a další (2017). „(18)F-AV-1451 se váže na podkorovou šedou a bílou hmotu související s motorikou u kortikobazálního syndromu“. Neurology 89(11): 1170-1178.
• Di Maria et al. Corticobasal degeneration shares a common genetic background with progressive supranuclear palsy (Kortikobazální degenerace má společné genetické pozadí s progresivní supranukleární obrnou). Ann Neurol 2000:47:374-377
• Dickson DW a kol. Ballooned neurons in select neurodegenerative disease contain phosphorylated neurofilament epitopes. Acta Neuropathol 71:216-223, 1986)
• Frattali CM a další. Poruchy jazyka u kortikobazální degenerace. Neurology 2000:54:990-992
• Garbutt, S. a další (2008). „Okulomotorické funkce u frontotemporální lobární degenerace, příbuzných poruch a Alzheimerovy choroby“. Brain 131(Pt 5): 1268-1281.
• Higgins JJ, Litvan I, Nee LE, Loveless BS. Nedostatek mutace R406W tau u progresivní supranukleární obrny a kortikobazální degenerace. Neurology 1999:52:404-406
• Houlden H a další. Kortikobazální degenerace a progresivní supranukleární obrna mají společný haplotyp tau. Neurology 2001:56:1702-6.
• Koller WC, Montgomery EB. Problémy v časné diagnostice Parkinsonovy nemoci. Neurology 1997:49 (Suppl 1), S10-25.
• Litvan I a další. Přesnost klinické diagnózy kortikobazální degenerace: klinicko-patologická studie. Neurology 1997:48:119-125
• Pierrot-Deseilligny, C. a S. Rivaud-Pechoux (2003). „.“ Rev Neurol (Paris) 159(5 Pt 2): 3S75-81.
• Riley DE, Lange AE, Lewis A, et al. Cortico-basal ganglionic degeneration. Neurology 1990;40:1203-1212
• Tuite, P. J., et al. (2005). „Klinické a patologické důkazy kortikobazální degenerace a progresivní supranukleární paralýzy u familiární tauopatie“. Arch Neurol 62(9): 1453-1457.

.