Tento týden jsem viděl pacienta s výhřezem/hernií disku L5-S1, který se zdál být pro lékaře záhadou, ale ve skutečnosti měl jen mírně atypický problém, který se projevoval typicky. To znamená, že se zdál být záhadou, která potřebuje vzácnou diagnózu, ale ve skutečnosti se vše snadno seřadilo, pokud jste věděli, co hledat. Využijme tento příběh k tomu, abychom vás poučili o disku L5-S1.

Co je to disk L5-S1?“

Nízká část zad má mnoho různých úrovní, z nichž každá má své číslo. L5-S1 je nejspodnější disk, který se nachází přímo na vrcholu ocasní kosti. Disky jsou tlumiči nárazů mezi zádovými kostmi (obratli). V blízkosti plotének navíc vystupují míšní nervy a v případě L5-S1 vystupuje nerv L5 do strany, zatímco nerv S1 vystupuje níže.

Přečtěte si informace o zákrocích Regenexx při onemocnění páteře.

Co se může stát s diskem L5-S1?“

Pamatujte si, že disk je tvořen silným vnějším prstencem se spoustou vláken jako plátky cibule. Uvnitř je také měkčí gel, který zadržuje vodu (nucleus pulposis). Všechna poškození, ke kterým může dojít u disku L5-S1, se tedy točí kolem poranění prstence, které buď umožní vytlačení jádra z prstencových vláken (vyklenutí, výhřez nebo výhřez disku), nebo se trochu vymrští ven (herniace nebo extruze disku), nebo se vymrští úplně ven (sekvestrace disku). Na obrázku vlevo vidíte také degenerovanou ploténku nahoře, což je situace, kdy se prstenec vymlátí a ploténka nemá schopnost udržet vodu a začne se hroutit.

Podpásová hernie disku

Podél zadní strany plotének se táhne vaz zvaný PLL (Posterior Longitudinal Ligament). Představte si ho jako velký kus lepicí pásky, který vede po zadní straně vlastní páteře (v přední části páteřního kanálu). Na obrázku zde (kliknutím na něj zobrazíte větší verzi) je tento vaz žlutě vyznačen. Jak vidíte, v každém místě mezi ploténkami se trochu rozšiřuje. K herniaci disku dochází, když se měkčí gel, který žije uvnitř disku (nucleus pulposis), vytlačí ven přes poškozený anulus (vnější obal disku). Ten se obvykle dostává na jednu nebo druhou stranu PLL a přichází do kontaktu s míšními nervy, které z něj vycházejí, což může vést k bolesti a ischiasu.

Někdy k herniaci disku dochází přesně uprostřed disku a pod tímto vazem (obrázek zde) (1). V takovém případě se jedná o tzv. subligamentózní herniaci disku. Na obrázku vlevo můžete vidět různé typy středové subligamentózní herniace disku. Jednou z unikátních věcí u tohoto typu herniace disku je, že se často nedostává do kontaktu s nervy a epidurálním prostorem. Takže rutinní epidurální podání steroidů, které by mělo pomoci, nepomáhá, protože ploténka je od injekčně podávaného léku oddělena touto PLL.

Typický atypický pacient

Můj pacient právě dokončil vysokou školu s titulem účetního, ale minulý rok začal pociťovat bolesti zad s necitlivostí a brněním v dolní části chodidla. Nakonec podstoupil magnetickou rezonanci, která prokázala stejný typ subligamentózní hernie disku, jaký popisuji výše. Lékaři mimo stát mu rychle aplikovali epidurál a zdálo se jim záhadné, že nereaguje. Pojďme se tedy podívat na to, proč mu ten epidurál nevyšel.

Připojte se k nám na bezplatný webinář Regenexx Spine

Co je epidurál?“

Epidurální steroidní injekce se staly základem léčby hernie disku a bolesti zad způsobené diskem L5-S1 (2). Při ní lékař vezme jehlu a zavede ji pomocí rentgenové navigace v reálném čase do oblasti mezi ploténkou a míšním nervem. Poté vstříkne rentgenový kontrast, aby zajistil, že se lék dostane do epidurálního prostoru. Poté se vstříkne vysoká dávka steroidního léku a anestetika. Dobrou zprávou je, že vzhledem k tomu, že se jedná o silné protizánětlivé léky, ischias a bolesti zad obvykle rychle ustoupí. Tento léčebný postup má však i své nevýhody, které nás přiměly použít jiný přístup, o němž se zmíním níže. U tohoto pacienta se však nedostavil typický výsledek. Proč?

Pamatujete si, jak jsem říkal, že jeho ploténka byla pod tím PLL vazem? Protože materiál jeho ploténky nekomunikoval s epidurálním prostorem, léky vstříknuté do tohoto prostoru nemohly na toto místo působit. Proto se mu od bolesti zad ulevilo jen minimálně. Bohužel to jeho místní lékaři nerozpoznali, což způsobilo, že mu aplikovali další injekce, které nebyly potřeba.

Jaké jsou příznaky hernie disku v L5-s1?

Sir William Osler, jeden z otců moderní medicíny, kdysi řekl, že když budete pacienta poslouchat dostatečně dlouho, řekne vám diagnózu. Měl tím na mysli, že my lékaři rádi nad pacienty mluvíme v domnění, že víme všechno, ale kdybychom jen více naslouchali než mluvili, pacienti by nám usnadnili práci. To byla přesně tato situace, protože tento kluk mi řekl, že má problém s ploténkou L5-S1, ale jeho ostatní lékaři v Nebrasce ho neposlouchali.

Poté, co nereagoval na epidurál, mu lékaři začali dělat nejrůznější další testy a začali mu píchat další věci včetně SI kloubu a plotének v dolní části zad (diskogram). Nicméně tady je to, co mi řekl, že jsou jeho příznaky, které všechny souvisejí s jeho problémem s ploténkou L5-S1:

• Nemoc v noze, která šla do spodní části chodidla. Jedná se o nerv S1, jehož podráždění by se dalo očekávat při centrální herniaci disku L5-S1. Necitlivost může jít také do palce u nohy, pokud by jeho ploténka byla vysunutá více na jednu stranu, což by byl míšní nerv L5.
• Bolest/napětí ve šlachách, na boku nohy a v lýtku. To všechno jsou svaly nebo oblasti napojené na svaly (jako ITB), které se napojují zpět na nerv S1.
• Když jsem mu při vyšetření zatlačila na obratle, jediný, který způsobuje bolest, je L5-S1.

Takže mi říká, že jeho problémy způsobuje tato hernie disku L5-S1.

Bolest jinde – nové příznaky směřující od dolní části zad k horní části zad a žebrům

Jak jsem uvedl výše, jeho lékaři byli vyvedeni z míry, když nereagoval na epidurál (na který by vzhledem k umístění hernie disku L5-S1 reagovat neměl), ale byli pozitivně apoplektičtí, když začal mít nové bolesti směřující k žebrům. Přesto se to dalo očekávat, kdyby rozuměli jednoduché biomechanice bolesti dolní části zad. Vysvětlím vám to.

Když máte výhřez nebo herniaci disku L5-S1, dráždí to místní míšní nervy L5 nebo S1. Některé části těchto nervů jdou dolů do nohy a způsobují ischias. Jiné části však směřují zpět k páteři a říkají místním multifidálním svalům, co mají dělat. Tyto svaly jsou hluboké stabilizátory páteře, které mají zásadní význam pro udržení páteřních kostí v jedné rovině při pohybu. Dlouhodobé dráždění těchto míšních nervů způsobuje atrofii a smršťování multifidálních svalů dolní části zad (3) Co se děje dál, je předvídatelné.

Jakmile se tyto multifidální svaly smrští a obratel L5 začne dostávat nedbalý nekontrolovaný pohyb, tělo nastartuje velké svaly dolní části zad, aby se pokusilo vše utáhnout. Cílem je zajistit tuhost celého systému, který zastaví část nedbalého pohybu ta L5. Pacienti to často pociťují jako křeč v zádech. Tyto velké svaly však nejsou uzpůsobeny k tomu, aby zůstaly napnuté příliš dlouho, takže se nakonec unaví a jejich šlachy se otlučou, což způsobí nový problém zvaný tendinopatie.

Který velký sval páteře způsoboval jeho problém? Jmenuje se iliocostalis pars lumborum, jak je znázorněno zde. Vede od pánve k zadní straně žeber. Proto cítil novou bolest rozvíjející se od zad k zadní části žeber. Dalo se to očekávat v důsledku atrofie multifidálního svalu, která byla jasně patrná na jeho magnetické rezonanci, ale čtoucí radiolog ji nevyčetl. Proto mu lékaři nařídili zcela zbytečnou magnetickou rezonanci hrudníku.

Jak léčit disk L5-S1?“

Tento pacient jel z Nebrasky do naší centrály v Coloradu, aby získal odpovědi, které jeho místní lékaři neměli. Co můžeme udělat jinak? Pojďme se do toho ponořit.

V první řadě již nepoužíváme vysoké dávky steroidů pro epidurální léčbu. Místo toho používáme růstové faktory pacienta izolované z jeho krevních destiček nebo takzvaný lyzát krevních destiček (4). Proč aplikujeme tuto epidurální injekci místo vysokých dávek steroidů? Steroidy poškozují místní tkáň, zatímco růstové faktory krevních destiček mohou pomoci obnovit tkáň a mohou také déle zvládat zánět. Podívejte se na mé video níže:

Pokud to nezabere, pak mu do ploténky vstříkneme vysokou dávku PRP (superkoncentrované trombocyty) nebo kmenové buňky, protože tím se dostaneme do poškozené oblasti, která nekomunikuje s epidurálním prostorem. Jeho předchozí lékaři sice provedli podobné vyšetření zvané discogram, ale nepodařilo se jim aplikovat nic, co by mohlo pomoci disk opravit. Chcete-li vidět, jak takový zákrok vypadá, podívejte se na mé video níže:

Nakonec, jeho multifidus je také atrofovaný, takže do něj budeme pod ultrazvukovou kontrolou aplikovat PPP (Platelet Poor Plasma), protože se ve studiích ukázalo, že je lepší při obnově svalů. Pomocí ultrazvuku mu také vstříkneme poraněné šlachy svalu iliocostalis.

Výsledek? Nakonec má tento pacient typický problém s ploténkou L5-S1, který se projevil běžným způsobem, ale protože je v trochu netypické poloze (pod PLL vazem), nereagoval na epidurální injekce. To přivedlo jeho lékaře na scestí, protože ho nikdy neposlouchali dostatečně dlouho na to, aby jim řekl, co mu je. Chyběly jim také zkušenosti, aby zjistili, jak se jeho problém vyvíjí a jak ho léčit technikami regenerativní medicíny.

(1) Appel B. Nomenklatura a klasifikace patologie bederní ploténky. Neuroradiologie. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Published 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 s následující 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5