Diagnostika PCD je stále náročná. Všechny současné možnosti vyšetření, které jsou k dispozici na pomoc při diagnostice PCD (biopsie s TEM, měření oxidu dusnatého v nose, vysokorychlostní videomikroskopie, imunofluorescenční vyšetření ciliárních proteinů), mají svá omezení a nefungují ve všech případech PCD. Genetické testování se neustále zlepšuje, ale není běžně dostupné ve všech oblastech, a i tam, kde je dostupné, může být obtížné získat pro něj úhradu od pojišťovny. Také jsme ještě neidentifikovali všechny geny spojené s PCD, takže i když jsou nyní panely genových testů mnohem komplexnější než v minulosti, stále jsou neúplné. Genetický test PCD může pozitivně stanovit diagnózu, pokud jsou nalezeny známé mutace. Negativní genetický test PCD však PCD nevylučuje. Pouze vylučuje PCD způsobenou geny/mutacemi vyhodnocenými na konkrétním panelu.

Někteří pacienti, kteří s největší pravděpodobností mají PCD, propadnou diagnostické skulině, protože technologie pro diagnostiku této poruchy se ještě nedostala na úroveň jejich specifické formy PCD. Někdy však lidé, kteří mají všechny příznaky PCD, ve skutečnosti PCD mít nemusí. To je potenciální nebezpečí „klinické“ diagnózy PCD založené pouze na příznacích. Stanovení diagnózy může být uklidňující a může rodinám pomoci nasměrovat léčebné plány. Mít všechny příznaky PCD však nepředstavuje potvrzenou diagnózu (z důvodů uvedených níže) a přílišné spoléhání na klinickou diagnózu PCD by mohlo znamenat, že skutečná základní porucha zůstane neodhalena a neléčena.

Protože žádný test nemůže zachytit všechny případy PCD, neexistuje ani způsob, jak PCD definitivně vyloučit. To znamená, že nemalé procento rodin (v USA) zůstává ohledně diagnózy v nejistotě. Často při absenci potvrzujících testů slyšíme, že diagnóza PCD byla stanovena, protože „všechny příznaky odpovídají, vše ostatní bylo negativní“, takže rodině je řečeno, že „to musí být“ PCD“. Vzhledem k obtížnosti potvrzení diagnózy je to pochopitelné, a i když se to někdy ukáže jako správné a diagnóza PCD se nakonec potvrdí, v naší komunitě se také vyskytlo mnoho případů, kdy se diagnóza založená pouze na příznacích nakonec ukázala jako nesprávná a to, co „musí být“ PCD, se ukázalo být něco úplně jiného.

Je třeba zvážit několik věcí:

Za prvé, PCD není diagnóza vyloučení. Diagnóza vyloučení je diagnóza, která je stanovena na základě vyloučení (vyloučení) všeho ostatního, takže to, co zbývá, „musí“ být diagnóza. S PCD by se nemělo zacházet jako s „výchozí“ diagnózou, i když všechny příznaky odpovídají. Je to proto, že:

Druhé, PCD je genetická porucha, nikoliv pouze vzorec příznaků. Je způsobena mutacemi/variantami na specifických genech*, které produkují proteiny důležité pro strukturu a funkci řasinek. Vzorec příznaků může naznačovat, že by se mělo uvažovat o genetické poruše PCD, ale pokud geny PCD nejsou postiženy, pak se nejedná o PCD, bez ohledu na to, zda jsou příznaky podobné nebo ne. Protože zatím neznáme všechny geny a nemůžeme je všechny testovat, jsou další formy testování PCD zaměřeny na hledání sekundárních důkazů primární (genetické) vady. Například pokud máte mutace způsobující PCD na DNAH5, důsledkem těchto mutací je ztráta/zkrácení vnějších dyneinových ramen a důkaz tohoto jevu lze zjistit vyšetřením ultrastrukturální biopsie řasinky. Vzor ztráty vnějších dyneinových ramen v biopsii, který odpovídá PCD, slouží jako „genetická proxy“ poskytující důkaz, že skutečně existuje genetický defekt PCD, bez ohledu na to, zda lze tento defekt ještě zjistit genetickým testováním. Biopsie samozřejmě nemůže s jistotou říci, že se jedná o gen DNAH5. Poskytuje pouze důkaz, že se jedná o gen důležitý pro tvorbu vnějšího dyneinového raménka, a to poskytuje přiměřené potvrzení genetické „primární“ diagnózy. Totéž platí pro jiné formy testování PCD, které se snaží využít sekundární důkazy – důsledky primárního (genetického) defektu – jako způsob potvrzení, že genetické defekty potřebné pro diagnózu PCD existují. Mezi tyto testy patří měření oxidu dusnatého v nose (nNO), analýza ciliárního rytmu pomocí vysokorychlostní videomikroskopie nebo značení proteinů fluorescenčním barvivem. Všechny se snaží prokázat existenci genetického defektu PCD měřením nebo jiným vyhodnocením důsledků tohoto defektu.

Cystická fibróza (CF) je také genetické onemocnění, které vzniká, když mutace určitého genu ovlivní funkci produkce a vylučování hlenu. Tyto mutace mají za následek vzorec příznaků, které jsou u CF běžně pozorovány. Tento vzorec příznaků může vést lékaře k tomu, aby provedl diagnostické vyšetření na CF. Na rozdíl od PCD je však velmi neobvyklé, aby byla diagnóza cystické fibrózy stanovena pouze na základě příznaků. Lékaři se velmi zdráhají sdělit rodině, která čelí možné diagnóze CF, že jejich dítě trpí celoživotní genetickou poruchou, která se nedá vyléčit, aniž by si byli naprosto jisti, že mají k dispozici spolehlivé laboratorní testy nebo jiné ověřitelné důkazy – nejen příznaky – které by diagnózu potvrdily. Přesto se to v případě PCD děje neustále – přinejmenším v USA v centrech, která jsou s touto poruchou méně obeznámena.

Ochota diagnostikovat PCD, když neexistuje žádné laboratorní potvrzení, je částečně odrazem toho, jak náročná je diagnóza PCD, ale je také částečně odrazem toho, co lze interpretovat jako poněkud odmítavý postoj k důležitosti správného stanovení diagnózy u PCD a jiných příčin bronchiektázií, které nejsou CF, ve srovnání s CF. To může být velmi velký problém – zejména u pneumologů, kteří nejsou obeznámeni s CF a PCD. Stává se to jak u dětí, tak u dospělých, ale častěji o tom slyšíme na straně dospělých, kde je běžné řadit pacienty buď do kategorie CF-bronchiektázie, nebo non-CF bronchiektázie a méně se zaměřovat na základní příčiny non-CF bronchiektázie, než na pouhou léčbu bronchiektázie. To je sice pochopitelné, ale nepomáhá to pacientům, kteří si nesou chybnou diagnózu PCD nebo kteří potřebují mít diagnózu PCD potvrzenou. Není to užitečné ani pro celou komunitu PCD, která se snaží lépe porozumět tomuto onemocnění. PCD, stejně jako CF, je genetická porucha s celoživotními zdravotními důsledky a důsledky pro plánování rodiny. PCD může být také spojena s dalšími problémy, které nebudou faktorem u lidí, kteří nemají defekty ciliárních genů, jako jsou anomálie sedu, in/subfertilita, vrozené srdeční vady a zvýšený výskyt problémů pojivové tkáně, jako jsou deformace hrudní stěny a skolióza. Je zcela rozumné, že pacienti chtějí s jistotou vědět, zda mají PCD – nebo nemají PCD – aby mohli plánovat svou budoucnost vyzbrojeni přesnými informacemi. Pro komunitu pacientů je také důležité, aby bylo vynaloženo veškeré úsilí na stanovení správné diagnózy, protože doufáme, že nalezneme terapii a léčbu založenou na řešení základních genetických defektů PCD.

Řada dalších poruch vede k podobným – někdy téměř totožným – příznakům jako PCD. Některé z nich mají účinnou léčbu, která bude chybět, pokud bude diagnóza PCD stanovena nesprávně a pátrání po skutečném základním problému se zastaví. Nedávno bylo například zjištěno, že příčinou příznaků u lidí, kteří se domnívali, že mají PCD, jsou vzácné imunodeficity – takové, které nejsou zahrnuty do typických vyšetření dysfunkce imunitního systému. Někteří z těchto lidí se desítky let domnívali, že mají PCD. V mnoha případech mohla těmto osobám pomoci transplantace kostní dřeně a/nebo imunoterapie. Místo toho, protože jim byla diagnostikována a léčena PCD, která v současné době nemá žádnou specifickou terapii, byly jejich plíce velmi poškozeny a vyžadovaly transplantaci. Teprve během transplantace byla zjištěna jejich skutečná diagnóza. V některých případech mělo chybějící stanovení diagnózy imunodeficitu (a lze předpokládat, že by se to týkalo i jiných chybně diagnostikovaných základních onemocnění) a označení za PCD za následek velmi špatné – a dokonce fatální – následky pro pacienta, kterým by se možná dalo předejít, kdyby byla stanovena správná diagnóza a zahájena správná léčba. Stanovení správné diagnózy tedy není zanedbatelnou záležitostí a mělo by se brát vážně. Překrývání – a následné chybné diagnostikování – PCD a velmi vzácné imunodeficience způsobené mutacemi genu RAG1 bylo zaznamenáno již tolikrát, že jeden komerční panel genetického testování PCD v USA nedávno zahrnoval i tento gen, takže imunodeficience RAG1 může být hodnocena současně s PCD.

Problémy s chybnou diagnózou PCD jsou závažné a trvají. Jsme stále ve fázi objevování jak genů PCD, tak toho, jak se defekty genů PCD promítají do poruchy, což činí tyto problémy ještě náročnějšími. To je z velké části důvod, proč byly v Evropě a v USA vytvořeny mezinárodní výzkumné sítě. Odborné znalosti pro stanovení diagnózy existují a odborníci v těchto mezinárodních sítích rádi pomohou komunitním lékařům s obtížnými případy. Někdy prostě nebude odpověď k dispozici hned. Pro rodiny a zdravotníky je to nesmírně těžké a je třeba vynaložit veškeré úsilí, aby se odpovědi poskytovaly s tím, jak se zlepšují možnosti testování, a aby se nepředpokládalo, že „to musí být PCD“. Pokud nelze diagnózu PCD potvrdit, používají klinická centra PCD označení „pravděpodobné“ nebo „možné“ k objasnění stavu s ohledem na diagnózu PCD. Tato označení uznávají, že v současné době prostě není možné potvrdit všechny případy PCD, a umožňují agresivní léčbu základního onemocnění, přičemž stále uznávají, že v budoucnu může být nutné provést další potvrzující vyšetření PCD nebo zvážit jiné příčiny než PCD.

Vynaložili jsme mimořádné úsilí na vybudování sítě odborníků v Severní Americe, abychom zlepšili přístup pacientů k odborníkům, kteří mohou využít všech možností testování, rozumí neustále se vyvíjející genetice PCD a kteří se zavazují k účasti na výzkumu s cílem zlepšit diagnostiku a léčbu. Tito odborníci nemají v oblasti diagnostiky a porozumění PCD konkurenci a jsou rádi, že mohou být zdrojem informací pro rodiny a zdravotníky. Doporučujeme všem, aby je využili.

*Sledujte nadcházející příspěvek o genetickém testování PCD a o tom, co znamenají neznámé varianty/varianty/mutace.