Přehled

Termín hernie disku popisuje stav, kdy je meziobratlová ploténka poškozena a její obsah je vyklenutý nebo vyčnívá do páteřního kanálu. Pojmy sklouzlá ploténka, prasklá ploténka, vyhřezlá ploténka, výhřez ploténky a vyhřezlá ploténka, mimo jiné, všechny znamenají herniaci nucleus pulposus (vyhřezlá ploténka), což je správný lékařský termín. Přestože se poranění ploténky a degenerativní změny (změny způsobené opotřebením v rámci procesu stárnutí) vyskytují téměř ve stejné míře jak u krční, tak u bederní páteře, u krčních poranění je mnohem méně pravděpodobné, že budou vyžadovat chirurgické ošetření. Pacienti s těžkou hernií krčního jádra jsou však ohroženi poraněním míchy a vyžadují pečlivou léčbu.

Příčiny

Nejčastější příčinou cervikální hernie nucleus pulposus je postupná degenerace disku, útlum (oslabení) zadní fibrózy anulu a následná protruze nucleus pulposus do páteřního kanálu způsobující kompresi nervového kořene. Někdy k poškození ploténky dojde náhle v důsledku nehody nebo úrazu. Nejčastěji však k herniaci krční ploténky dochází v průběhu času a pacienti si jí nakonec všimnou, až když se příznaky bolesti krku a/nebo radikulopatie (vyzařující bolest paže, necitlivost a/nebo slabost) stanou výraznými. Přestože existuje rozsáhlý seznam rizikových faktorů pro vznik bolesti krku (a problémů s ploténkou), k poškození ploténky může dojít téměř u každého člověka. K poranění krční ploténky dochází nejčastěji u osob starších 40 let a postihuje stejně muže i ženy. Konkrétní příčinu poranění krční kýly lze často zjistit, pokud se u někoho bezprostředně po nehodě nebo úrazu objeví silná bolest krku a radikulopatie. Většina lidí, u kterých se objeví poranění ploténky, si však nevzpomíná na konkrétní událost, která jejich bolest vyvolala, a skutečná příčina je neurčitá. Lidé, kteří vykonávají těžkou práci (a využívají správné techniky zvedání) nebo se věnují sportu, mají téměř stejnou míru poranění jako lidé, kteří tuto práci nevykonávají.

Příznaky

Pacienti mohou mít izolovanou bolest krku nebo ramene, ale obvykle se jedná o obojí, pokud je poranění disku významné. Radikulopatie (bolest paže, necitlivost a/nebo slabost) je obvykle přítomna pouze v jedné paži, ale příležitostně v obou. Příznaky paže se mohou projevovat jako bolest vystřelující elektřinu přes rameno, paži a do ruky a prstů. Radikulární bolest může mít také složku necitlivosti, brnění (parastézie) a/nebo slabosti. Pacienti mohou mít potíže s otáčením hlavy a ohýbáním krku, protože to může vyvolat příznaky radikulární bolesti. Občas se stává, že pacienti mají pouze výraznou slabost a necitlivost paží, ale nemají žádnou bolest krku nebo paží. Ve vzácných případech může velmi velká hernie disku způsobit paraplegii a/nebo inkontinenci střev/měchýře a je považována za urgentní chirurgický zákrok.

Fyzikální nálezy

Fyzikální nálezy u pacientů s krční hernií disku často zahrnují kromě sníženého rozsahu pohybu krční páteře také citlivost a křeč krku. Pacienti mají obecně větší bolesti, pokud je krk ohnutý dolů a směrem ke straně hernie disku. Pokud je útlak míšního nervu závažný, může způsobit výrazné znecitlivění (ztrátu citlivosti) paže a ruky a oslabení některých svalů paže a/nebo ruky. U pacientů s dlouhodobou kompresí nervu a svalovou slabostí se může projevit atrofie (zmenšení velikosti) postiženého svalu (svalů), což může být při porovnání s opačnou rukou zcela zřetelné. Hluboké šlachové reflexy mohou být pro konkrétní postižený míšní nerv snížené nebo mohou chybět.

Zobrazovací vyšetření

Prostý rentgenový snímek páteře hernii disku neprokáže, protože rentgenový snímek zobrazuje pouze kostní struktury, nikoliv chrupavku disku nebo míšní nervy. K jasnému určení poškození ploténky je nutné vyšetření krční páteře magnetickou rezonancí (MRI), které je neinvazivní (bez jehel a injekcí barviva). Před vynálezem magnetické rezonance museli pacienti podstoupit CT, myelogram nebo CT-myelogram, aby se potvrdila diagnóza hernie nucleus pulposus. MRI se nyní provádí mnohem snadněji a obecně poskytuje lepší vizualizaci poškození disku. Někteří pacienti však nemohou MRI podstoupit, například pacienti s kardiostimulátorem, a musí podstoupit jedno z ostatních popsaných zobrazovacích vyšetření.

Laboratorní testy

K diagnostice hernie krční ploténky se nepoužívají žádné laboratorní testy. Příležitostně jsou nařízeny specifické testy k vyloučení infekce nebo jiných příčin nebo bolesti krku a/nebo radikulopatie.

Speciální testy

Elektromyografie a testy rychlosti vedení nervů (EMG/NCV) jsou užitečné k určení, který nerv je postižen a jak vážně je poškozen nebo podrážděn. Test často objasní, kde je nerv skutečně stlačen – zda je to v oblasti krku, ramene, lokte nebo zápěstí. Dokáže například rozlišit, zda je necitlivost ruky a prstů způsobena poraněním ploténky v krku nebo syndromem karpálního tunelu (útlakem středového nervu v zápěstí).

Diagnostika

Diagnostika hernie krčního jádra je u většiny pacientů poměrně jednoduchá. Může být komplikovaná, pokud jsou příznaky nebo fyzikální nález atypické. U pacientů s izolovanou bolestí krku může být mylně diagnostikováno prosté namožení nebo podvrtnutí krční páteře. Někteří pacienti si stěžují na izolovanou bolest ramene, paže nebo necitlivost rukou a jsou hodnoceni a léčeni spíše pro problém s končetinami než pro problém s krkem. Je důležité, aby lékař před stanovením diagnózy provedl důkladnou anamnézu a klinické vyšetření, aby nedošlo k chybné diagnóze tohoto stavu. K upřesnění diagnózy je třeba použít zobrazovací vyšetření (a příležitostně i laboratorní testy).

Možnosti léčby

Léčba hernie krční ploténky téměř vždy začíná zkouškou konzervativní léčby, která je často účinná. Hlavním důvodem pro zvážení časné nebo okamžité operační léčby je situace, kdy pacient vykazuje hluboký útlak míchy velkou hernií disku a má klinické příznaky myelopatie a/nebo poškození míchy. Přirozený průběh hernie krční ploténky je poměrně příznivý, což znamená, že většina pacientů se zlepší a nevyžaduje operaci. V roce 1996 publikoval Saal výzkumnou studii, která prokázala, že téměř 90 % pacientů s hernií krční ploténky se při neoperační léčbě pozoruhodně zlepšilo. Mezi dostupné konzervativní způsoby léčby patří odpočinek, led, teplo, chiropraktická nebo fyzikální terapie, léky, krční ortéza nebo měkký límec, krční trakce a akupunktura. Nejčastěji předepisovanými léky jsou perorální protizánětlivé léky a léky proti bolesti. Léky na uvolnění svalů by se měly používat při silné bolesti a svalových křečích a u starších pacientů pouze krátkodobě. Komplikace sekundárně způsobené léky jsou u starších osob častější a všechny léky by měly být pečlivě sledovány předepisujícím lékařem. Lze také využít fyzikální terapii a léčebné metody, především ke zlepšení síly, vytrvalosti a úrovně funkcí pacienta. Manipulace a chiropraktické úpravy by měly být využívány s opatrností a mohou být kontraindikovány u pacientů s velkým poškozením ploténky. Epidurální steroidní injekce a nervové blokády mohou přinést krátkodobé zlepšení příznaků bolesti. U pacientů se silnou, invalidizující bolestí nebo u pacientů, kteří se konzervativní léčbou dostali na „plateau“, ale nadále trpí středně silnou nebo silnou bolestí, se ihned zvažuje použití míšních injekcí. Chirurgický zákrok se zvažuje v případě, že pacient s hernií krčního jádra nadále trpí bolestí, slabostí a/nebo necitlivostí a konzervativní metody selhaly. Cílem operace je odstranit útlak míchy a/nebo míšních nervů a zlepšit bolest a úroveň funkce pacienta. Preferovanou chirurgickou léčbou je přední (přední část krku) krční diskektomie (odstranění ploténky) a fúze (spojení kostí páteře dohromady). Obecně platí, že kromě dekompresní složky bude vždy vyžadována a doporučována fúze krční páteře, protože při tomto zákroku bude odstraněna téměř celá ploténka. Mezi obě kosti páteře, kde byla odstraněna ploténka, se obvykle umístí malý kostní štěp, aby se obnovila normální výška prostoru mezi ploténkami a podpořila fúze. Může být také použito páteřní instrumentárium (malá kovová destička se šrouby), které zajistí okamžitou stabilitu a zvýší rychlost fúze (srůstání a hojení kostí). V některých případech mohou být pacienti kandidáty na mikroskopickou zadní (zadní část krku) foraminotomii krční páteře, kterou lze provést minimálně invazivní technikou a která nevyžaduje sjednocení kostí páteře. Obvykle se provádí, pokud je poškození ploténky malé a útlak nervu je primárně způsoben foraminální stenózou. Bez ohledu na operační techniku je výsledek obecně vynikající s krátkou dobou rekonvalescence. U pacientů často dochází po operaci k rychlému zmírnění příznaků a k návratu do práce a k běžným činnostem během jednoho až tří týdnů.

Vybraná literatura

Aldrich F. Posterolaterální mikrodiskektomie u cervikální monoradikulopatie způsobené posterolaterální sekvestrací měkkých krčních disků. J Neurosurg 1990;72:370.

DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL, Hammond NL III. The natural history of severe cervical disc degeneration [Přirozený průběh těžké degenerace krční ploténky]. Acta Orthop Scand 1972;43:392.

Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs. a review of one hundred forty-six patients [Přední fúze krční páteře u degenerovaných nebo vyhřezlých plotének]. Spine 1984;9:667.

Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP, et al. Anterior discectomy without fusion for treatment of cervical lateral soft disc extrusion: a follow-up of 120 cases. Neurosurgery 1989;24:853.

Herkowitz H, Kurz LT, Overholt DP. Chirurgická léčba herniace krční měkké ploténky: srovnání předního a zadního přístupu. Spine 1990;15:1026.

Krieger AJ, Maniker AH. MRI-dokumentovaná regrese hernie cervikálního nucleus pulposus: kazuistika. Surg Neurol 1992;37:457.

Kumano K, Umeyama T. Cervical disc injuries in athletes. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:223.

Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ 1963;2:2607.

Lunsford LD, Bissonette DB, Jannetta PJ, et al. Anterior surgery for cervical disc disease. Část I: Léčba laterální herniace krční ploténky. J Neurosurg 1980;53:1.

Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperative treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine 1994;19:189.

Manabe S, Tateishi A. Epidurální migrace extrudovaného krčního disku a její chirurgická léčba. Spine 1986;11:873.

Murphy MG, Gado M. Anterior cervical discectomy without interbody bone graft. J Neurosurg 1972;37:71.

Palit M, Schofferman J, Goldthwaite N a kol: Anterior discectomy and fusion for the management of neck pain [Přední diskektomie a fúze při léčbě bolesti krku]. Spine 1999;24:2224.

Robertson JT, Johnson SD. Přední krční diskektomie bez fúze: Dlouhodobé výsledky. Clin Neurosurg 1980;27:440.

White AA, III, Southwick WO, Deponte RJ, et al. Relief of pain by anterior cervical-spine fusion for spondylosis. Zpráva o šedesáti pěti pacientech. J Bone Joint Surg 1973;55:525.