Diskuse

Výzkum ukazuje, že mezi radiology panuje zmatek ohledně synoviálně lemovaných struktur v subkorakoidním prostoru. My, stejně jako ostatní výzkumníci , jsme používali termín „subkorakoidní burza“ pro označení burzy umístěné před podlopatkovým svalem a hluboko ve vztahu ke korakoidnímu výběžku, která nekomunikuje s glenohumerálním kloubem. Jako burza se označuje také prohlubeň glenohumerálního kloubu, která může sedlovat šlachu subscapularis; většina radiologů ji však označuje jako prohlubeň subscapularis. Podobně jako nedávná studie Schranera a Majora , i naše studie upozorňuje na možnou záměnu těchto struktur na axiálních zobrazeních.

Ačkoli zprávy z MR zobrazení uvádějí, že všichni pacienti měli výpotek subkorakoidní bursy, my jsme přezkoumali snímky v šikmé sagitální rovině a zjistili jsme, že u tří pacientů došlo ke komunikaci mezi kolekcí subkorakoidní tekutiny a glenohumerálním kloubem. U subkorakoidní bursy nebyl pozorován sedlovitý vzhled. Kaudální rozsah subkorakoidní burzy byl navíc větší než rozsah recesu subskapulární kosti. Studie Horowitze a Tocantinse uvádí měření průměrného kaudálního rozšíření pod korakoidním výběžkem (12,5-18,8 mm) menší než námi pozorované (rozmezí 12,0-42,9 mm; průměr 34,2 mm). Tento rozdíl může být způsoben tekutinou naplněnými distendovanými burzami pozorovanými v naší studii.

Protože jsme studovali pouze tři pacienty s tekutinou v recesu subscapularis, nemůžeme navrhnout konkrétní pokyny pro rozlišení burzy od recesu na základě velikosti. Rozlišení však lze provést hledáním vzhledu sedlovitého vaku a komunikace s glenohumerálním kloubem, jak je patrné na šikmých sagitálních MR snímcích.

Klinický význam výpotku v subkorakoidní burze je nejasný. Ve studii Schranera a Majora , mělo pět z 11 pacientů přidružené trhliny rotátorové manžety. Tento výsledek se odchyluje od našich zjištění. Jejich pacienti byli klasifikováni na základě množství burzální tekutiny hodnocené na sagitálních MR snímcích a Schraner a Major zjistili, že mezi pacienty se středním nebo velkým množstvím burzální tekutiny bylo více pacientů (4/6) s trhlinami rotátorové manžety. Při použití klasifikačního systému z této práce byly všechny subkorakoidní výpotky v naší studii velké. Menší výpotky v naší studii pravděpodobně nebyly v době MR zobrazení hlášeny. To může vysvětlovat, proč jsou naše výsledky v rozporu s jejich závěrem: výpotky v subkorakoidní burze jsou často náhodným nálezem.

Naše výsledky naznačují souvislost mezi velkými subkorakoidními výpotky a trhlinami rotátorové manžety. U většiny našich pacientů (11/13) bylo rovněž zaznamenáno narušení rotátorového intervalu. Ačkoli je obtížné diagnostikovat trhliny rotátorového intervalu na MR zobrazení , zaznamenali jsme šest pacientů s MR snímky, které odhalily rozšíření trhliny v rotátorovém intervalu.

Le Huec a kol. uvádějí, že u pěti z 10 pacientů s trhlinami rotátorového intervalu CT artrografie odhalila kontrastní látku před subskapulárem. Je možné, že se kontrastní látka nacházela v subkorakoidní burze; jejich zpráva se však nezmiňuje o tom, zda byly na MR zobrazení vidět subkorakoidní výpotky. Ke zjištění, zda je přítomnost výpotků v subkorakoidní burze známkou trhliny rotátorového intervalu, jsou nutné další studie. Výzkumy ukazují na důležitost rotátorového intervalu a odhalení poranění jeho struktur .

Přítomnost výpotku v subkorakoidní burze byla pro diagnózu trhliny rotátorové manžety u našich pacientů nekritická. Naše výsledky však naznačují, že při výskytu výpotku je nutná pečlivá revize manžety (včetně rotátorového intervalu). Jiní výzkumníci uvádějí, že bolest ramene může být důsledkem izolované subkorakoidní burzitidy . Tato diagnóza by však měla být stanovena až po vyloučení jiných možných příčin, včetně trhlin rotátorové manžety a intervalu.

Horowitz a Tocantins uvedli, že subkorakoidní burza komunikovala se subakromiální burzou u 11 ze 100 ramen. Jiná studie s použitím subakromiální burzografie odhalila komunikaci se subkorakoidní burzou u 10,7 % pacientů . Schraner a Major uvádějí vyšší frekvenci komunikace mezi oběma burzami (55 %), než jaká byla pozorována v naší studii (23 %) nebo v dřívějších studiích. Vzhledem k tomu, že tato komunikace existuje, měli by mít pacienti s trhlinou rotátorové manžety spojenou s výpotkem v subakromiální burze tekutinu v subkorakoidní burze. Přímá kontinuita mezi oběma burzami může způsobit, že jsou nerozlišitelné a jeví se jako distendovaná subakromiální burza rozšiřující se anteroinferiorně (obr. 5).

Spojitost mezi trhlinami rotátorové manžety, včetně trhlin rotátorového intervalu, a subkorakoidními výpotky při absenci komunikace mezi subkorakoidní a subakromiální burzou je obtížněji vysvětlitelná. Protože všechny trhliny v naší studii byly přední, může burzální výpotek souviset se zánětlivou reakcí vzniklou po úrazu. Alternativně může výpotek představovat sekundární reakci na impingement způsobený natržením manžety. Přestože u našich pacientů nebyl kvalitativně prokázán subkorakoidní impingement, formální měření jsme nezískali.

Jiní výzkumníci diskutují o neúmyslném vstříknutí kontrastní látky do subkorakoidní burzy během artrografie. Pokud k tomu dojde, může se kontrastní látka objevit v subakromiální burze jako potenciální komunikace, a pokud je subkorakoidní injekce přehlédnuta, může být stanovena falešně pozitivní diagnóza trhliny rotátorové manžety .

Naše studie, podobně jako studie Schranera a Majora , je omezena svou retrospektivní povahou. Byli do ní zahrnuti pouze pacienti s příznaky onemocnění ramene. Navíc, protože byli zařazeni pouze pacienti, u kterých byl hlášen výpotek v subkorakoidní burze, mohli být někteří pacienti s výpotkem v subkorakoidní burze nebo výpotkem v recesu subscapularis vyloučeni, pokud jejich výpotek nebyl hlášen. K prozkoumání výskytu a významu výpotků v subkorakoidní burze u asymptomatických pacientů je zapotřebí dalších studií.

Závěrem naše výsledky naznačují, že subkorakoidní burzu a recess subscapularis lze na MR zobrazení rozlišit, zejména při pečlivém přezkoumání šikmých sagitálních MR snímků. Na základě této studie se zdá, že výpotky v subkorakoidní burze nejsou náhodným nálezem, ale mohou být spojeny s trhlinami rotátorové manžety a rotátorového intervalu

.