K redakci: Buprenorfin v sublingvální formě je parciální opiátový agonista, který byl v různých zemích schválen pro léčbu závislosti na opioidech. Nelegální zneužívání buprenorfinu, při kterém je buprenorfin aplikován parenterálně, a jeho zdravotní následky byly popsány různými autory. 1 , 2

Zaznamenali jsme několik případů pacientů, kteří zneužili intravenózní a intraarteriální buprenorfin, a jeden takový případ uvádíme. Jedná se o ženu ve věku kolem čtyřiceti let, která se dostavila k přijetí a stěžovala si na rozmazané vidění po seanci zneužívání buprenorfinu injekcí do krčních cév. V anamnéze měla zneužívání opioidů a závislost na nich od svých 17 let, kdy užívala především intravenózní heroin. Období abstinence se vyskytovala pouze v době, kdy byla v programech rezidenční protidrogové léčby. V roce 2003 jí byl rodinným lékařem nasazen režim sublingválního buprenorfinu (Subutex®). Rychle však začala Subutex® užívat intravenózně, aby dosáhla zhulení. Popsala, že rozemlela 1-3 tablety Subutexu® na předpis do formy prášku, smíchala jej s horkou vodou a poté si jej aplikovala nitrožilně. Popřela, že by do směsi přidávala další látky. Když se setkala s potížemi s žilním přístupem, začala používat levou radiální tepnu. Dva měsíce před přijetím si začala nechávat od přítele aplikovat injekce do krčních cév, a to jak do krční žíly, tak do krční tepny. Stalo se tak více než 10krát, naposledy několik dní před tímto přijetím. Poté uvedla, že se u ní objevilo rozmazané vidění, které sláblo a sláblo.

Mezi její další zdravotní problémy patřila subakutní bakteriální endokarditida v anamnéze. V anamnéze neměla hypertenzi, diabetes mellitus ani předchozí mozkové příhody. Neurologické vyšetření při přijetí bylo v mezích normy. Byla vyšetřena oftalmologem, který nezjistil žádné abnormality. Psychiatrický pohovor odhalil anamnézu odpovídající závislosti na opioidech, ale žádnou jinou zjevnou psychiatrickou poruchu. Pociťovala však abstinenční příznaky a touhu po opioidech a svými problémy byla relativně méně znepokojena. Hodnota Mini-Mental State Examination (MMSE) byla 25/30 bodů. Bylo provedeno Montrealské kognitivní hodnocení,3 které se ukázalo jako citlivé při screeningu mírné kognitivní poruchy. Výsledek 24/30 odpovídá mírné kognitivní poruše. Zejména měla potíže s kopírováním kostky a kreslením hodin ( obrázek 1 ), což naznačuje postižení vizuoprostorového systému. Ostatní oblasti kognitivních funkcí včetně paměti byly do značné míry neporušené.

MRI prokázala několik ložisek hyperintenzity T 2 a FLAIR v temporálním a parietálním laloku oboustranně a také v pravém frontálním laloku. Při difuzně váženém zobrazení byla zjištěna odpovídající hyperintenzita těchto ložisek, která odpovídala mnohočetným embolickým infarktům ( obr. 2 a obr. 3 ).

Narušení zraku, popisované jako nejasné a kolísavé zrakové obtíže, ustoupilo během hospitalizace. Byla propuštěna na následnou péči s návykovými látkami a neuropsychiatrickou službou.

Komentář

Zneužívání intravenózních drog je spojeno s četnými zdravotními problémy; parenterální (intravenózní i intraarteriální) injekce do krční tepny by mohly přímo i nepřímo vést k poškození mozkových cév a parenchymu. Podle našeho nejlepšího průzkumu literatury jsme nenašli publikované informace týkající se embolického fenoménu spojeného s parenterálním burprenorfinem. Velmi zajímavé je také zjištění, že tyto hrubé radiologické nálezy nekorelovaly úměrně s významným, zjevným neuropsychiatrickým poškozením. Místo toho se zdálo, že klinické příznaky s časem ustupují.

Mnohočetné embolické infarkty v mozku byly spojeny s ateromem aortálního oblouku, fibrilací síní, myxomem a aneuryzmatem síní, kardiomyopatií, infekční endokarditidou, krční tepnou a srdečními zákroky. 4 Uvádí se, že obraz infarktu závisí na embolické zátěži, typu, složení a velikosti částic. Mezi tyto částice patří vzduchové bubliny, kalcifikované částice, fibroelastomová tkáň a destičkové fibrinové částice. 5 Lze tedy usuzovat, že velikost částic a složení mletého buprenorfinu a použité vody mohou mít vliv na embolický infarkt. Lze předpokládat, že velká injekce práškového léku by mohla způsobit spršku částicových embolů v mozku.

Ne vždy by bylo možné rozlišit, zda je embolický fenomén způsoben nebo spojen se subakutní endokarditidou tohoto pacienta nebo s parenterálním podáním buprenorfinu či obojím, což je podle našeho názoru nejpravděpodobnější. Navíc z časového hlediska je pravděpodobné, že k více epizodám došlo v průběhu několika měsíců a neuropsychiatrické a radiologické následky byly způsobeny kumulací více po sobě jdoucích inzultů. K pochopení etiologie, patofyziologie a léčby mnohočetné embolizace částicemi v důsledku intravaskulární injekce látek je třeba dalšího zkoumání. Doporučujeme také, aby pacienti, kteří parenterálně zneužívají látky a vykazují neuropsychiatrické příznaky, podstoupili podrobné neuropsychiatrické vyšetření, včetně příslušného zobrazovacího vyšetření.

.