Úvod

V tomto videu autoři demonstrují způsob náhrady plicní chlopně u dospělých pacientů s těžkou regurgitací plicní chlopně (PVR). Většina těchto dospělých pacientů s vrozenou srdeční vadou podstoupila v dětství opravu Fallotovy tetralogie. K uvolnění obstrukce na úrovni anulu byla použita technika transanulární záplaty, která vedla k dobře známým, dlouhodobým problémům spojeným s volnou regurgitací plicní chlopně (PVR), včetně dilatace a dysfunkce pravé komory. Pravá komora (PK) se změnila ze stavu tlakového přetížení na stav objemového přetížení, což vedlo k dilataci pravé komory a sekundární insuficienci trikuspidální chlopně (TR). Volná regurgitace plicní chlopně je nejčastější příčinou progresivní dysfunkce RV.

Metody

Předoperační transezofageální echokardiografie (TOE) se provádí během Valsalvova manévru, aby se zjistilo, zda má pacient nitrosrdeční zkrat. Pokud není zkrat přítomen, lze zákrok provést na bijícím srdci.

Redo-sternotomie může být technicky náročná kvůli adhezi a blízkosti dilatované pravé komory i dilatované aorty ke sternu. Okruh kardiopulmonálního bypassu (CPB) je nastaven tak, aby umožňoval femoro-femorální kanylaci i standardní kanylaci hrudníku (obrázek 1).

Obr. 1: Okruh CPB je nastaven tak, aby umožňoval femoro-femorální kanylaci i standardní kanylaci hrudníku. V případě neradostné střední sternotomie se CPB zahajuje standardní aortální a bikavální kanylací. V tomto případě jsou linky pro femorální kanyly zaškrceny a nepoužívají se.

16G kanyly BD Angiocath™ jsou předoperačně zavedeny do pravé femorální žíly a do levé femorální tepny. Tyto kanyly se používají k zahájení perkutánní femoro-femorální CPB, pokud během redo-sternotomie dojde k významnému krvácení.

Pokud je otevření hrudníku bezproblémové, kanyluje se vzestupná aorta a obě kavální žíly a zahájí se CPB. Femorální linie okruhu CPB jsou zaškrceny (Obrázek 1).

Pokud je z důvodu komplikací během sternotomie zahájena femoro-femorální CPB, jsou kanylovány aorta a horní dutá žíla (SVC) přepojující CPB do hrudníku (Obrázek 2). Levá femorální tepna je disekována, dekanylována a reponována, aby se předešlo komplikacím způsobeným snížením distální perfuze. Drenáž dolní duté žíly (IVC) je zásobována pravou femorální žilní kanylou, která je ponechána na místě po zbytek operace (Obrázek 3).

Obrázek 2: Linie jsou zaškrceny mimo femorální linie, aby bylo možné provést mimotělní CPB.

Pokud se při předoperačním zobrazování zjistí, že srdeční struktura je srostlá s hrudní kostí, srdce se dekomprimuje zahájením femoro-femorálního bypassu před sternotomií. Toho se dosáhne technikou cutdown. K zajištění adekvátní distální perfuze levé končetiny je femorální tepna kanylována konduitem (obr. 3).

Obr. 3: CPB, původně zahájená pomocí femorálních cév, je nyní po kanylaci vzestupné aorty a SVC převedena do hrudníku. Drenáž z IVC zajistí pravá femorální kanyla.

Podle zkušeností autorů se během redo-sternotomie velmi zřídka vyskytnou komplikace. Použitím popsané techniky autoři předešli a minimalizovali nutnost urgentní mimotělní CPB.

Po sternotomii se provede disekce RVOT a excize kalcifikované transanální záplaty. Podle rozměrů prstence se zvolí vhodná velikost biologické plicní chlopně. Chlopeň se umístí tak, aby oba cípy ležely vpředu (schéma 1).

Schéma 1: Biologická chlopeň se umístí tak, aby oba cípy ležely vpředu a chlopeň byla skloněna dolů směrem k plicním tepnám.

Úhel chlopně, když leží v hlavní plicní tepně, je důležitý, protože musí směřovat dolů k plicním tepnám (PA). Chlopeň v této poloze umožní dobrý průtok, a to umožňuje účinnou podporu transanální záplaty, která bude chlopeň krýt. Vzpěry chlopně udrží transanulární záplatu bez deformace a nasměrují průtok přímo do PA.

Chlopeň je zajištěna dvěma polokontinuálními prolenovými stehy. Tím je zajištěno, že hranice volných okrajů RVOT jsou sešity na úrovni obou předních vzpěr chlopně.

Transanulární záplata se měří pomocí hedvábné šňůrky. Šířka záplaty je určena délkou hedvábí potřebnou k obepnutí chlopně od volných okrajů RVOT na úrovni anulu. Počáteční délka záplaty musí být dlouhá, protože při šití se bude přesně přizpůsobovat.

Hovězí perikardiální záplata se přišije k plicní tepně a linie šití se vede na úrovni chlopně na obou stranách. Je třeba pečlivě dbát na to, aby nedošlo k transanálnímu úniku v této úrovni. Náplast se přehne a prstenec chlopně se připevní k transanální náplasti v úrovni přehybu. Náplast se opět složí zpět, ořízne se na rozměry RVOT a přišije se k myokardu.

V některých případech, kdy je RVOT extrémně dilatovaná, lze chlopeň posadit přímo do komory. Chlopeň je zajištěna stejnou technikou. V tomto konkrétním případě nebylo nutné transanální záplatu skládat.

Závěr

U pacientů s volnou PR implantace kompetentní chlopně spojená s remodelací RVOT významně zmenšuje velikost RV brzy po operaci. Výsledky autorů při použití perikardiální chlopně St. Jude Medical Trifecta pro PVR jsou povzbudivé.