26. srpna 2011 – Chemoterapie může pacientům s rakovinou zachránit život, ale neúmyslné vystavení těmto silným látkám může ohrožovat životy zdravotníků. Vystavení „sekundární chemoterapii“ může přinášet významná zdravotní rizika, jako jsou okamžité účinky na nervový systém, akutní a dlouhodobé reprodukční účinky (např. neplodnost a potraty) a následné riziko vzniku hematologických malignit.
Podle nové studie, která byla zveřejněna online 16. srpna v časopise BMJ Quality & Safety, byla celková míra vystavení kůže nebo očí v posledním roce mezi zdravotními sestrami pracujícími v ambulantních zařízeních, 16.9 %.
Autoři zjistili, že příznivé pracovní prostředí, nižší pracovní zátěž sester a dodržování ověřování chemoterapie dvěma sestrami byly spojeny s nižší expozicí.
V poslední době se hodně prosazuje bezpečnost jehel, ale bezpečné manipulaci s chemoterapií se příliš pozornosti nevěnuje. „Události spojené s píchnutím jehlou jsme minimalizovali tak, že se jedná o vzácné události, které vyvolávají důraznou reakci administrátorů,“ uvedl hlavní autor Christopher Friese, RN, PhD, odborný asistent na University of Michigan School of Nursing, Ann Arbor. „Sestry jdou okamžitě na vyšetření a profylaktickou léčbu. Ale to u expozice chemoterapii nemáme.“
Ale to u expozice chemoterapii nemáme.
„Myslím, že nevyužitými oblastmi jsou důsledné používání osobních ochranných pomůcek a bezpečná likvidace léků/zkumavek,“ uvedl pro Medscape Medical News. „Ve skutečnosti jde o školení a změnu chování. Pravděpodobně je náročné tyto věci změnit.“
Dr. Friese naznačuje, že je třeba těmto otázkám věnovat více času. „Klíčem k úspěchu je přimět praktikující zdravotní sestry, aby jinak přemýšlely o svém přístupu k zacházení s těmito látkami,“ řekl.“
Náhodná expozice je nedostatečně hlášena?
Je také docela dobře možné, že náhodnou expozici sestry hlásí nedostatečně. „Když jsme se sestrami hovořili o našich zjištěních, dozvěděli jsme se také, že jen velmi málo z nich hlásí rozlití, úniky apod. svým nadřízeným,“ řekl Dr. Friese. „To snižuje schopnost manažerů řešit problémy současné praxe s cílem zlepšit bezpečnost.“
„Mám pocit, že sestry se stydí, když dojde k rozlití,“ dodal. „Stejně jako jsme se v oblasti bezpečnosti pacientů zaměřili na kulturu bez obviňování, je načase udělat totéž pro bezpečnost zaměstnanců.“
Nedostatek předpisů
Péče, která byla dříve poskytována v nemocnici, je nyní stále častěji poskytována v ambulantních zařízeních a také podávání chemoterapie je z velké části prováděno sestrami. Navzdory rizikům spojeným s expozicí těmto látkám však pro podávání chemoterapie v ambulantních onkologických zařízeních neexistuje žádný regulační rámec. Národní institut pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci vydal v roce 2004 upozornění na pracovní expozici antineoplastickým a jiným nebezpečným lékům, které je asi nejpádnějším argumentem ohledně nebezpečí spojených s těmito léky.
Na začátku dokumentu je výrazné a zlověstné varování v rámečku, které uvádí:
„Práce s nebezpečnými léky ve zdravotnických zařízeních nebo v jejich blízkosti může způsobit kožní vyrážky, neplodnost, potraty, vrozené vady a případně leukémii nebo jiné druhy rakoviny.“
Upozornění má však doporučující charakter a nemá žádnou regulační platnost. Centers for Medicare and Medicaid Services také provádí jen malý dohled nad podáváním chemoterapie, poznamenávají autoři.
V roce 2009 vydaly Americká společnost klinické onkologie (ASCO) a Společnost onkologických sester (ONS) dobrovolné bezpečnostní standardy pro podávání chemoterapie v ambulantním prostředí (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Není však známo, kolik ordinací tyto standardy zapracovává, a doposud jich pouze 74 získalo certifikaci ASCO Quality Oncology Practice Initiative pro dodržování standardů.
17 standardů, které byly posuzovány pro certifikaci Quality Oncology Practice Initiative, je z velké části zaměřeno na bezpečnost pacientů a nezabývají se bezpečnými manipulačními postupy a souvisejícími zásadami, upozorňují Dr. Friese a spoluautoři. Kromě toho v současné době také neexistuje žádný mechanismus, který by sledoval neúmyslné expozice chemoterapii nebo podmínky, za kterých k nim došlo.
Pracovní zátěž a kultura bezpečnosti
Většina chemoterapie je podávána v ambulantních zařízeních, což podtrhuje význam této studie, komentovala Martha Polovich, PhD, RN, zástupkyně ředitele klinické praxe v Duke Oncology Network, Durham, Severní Karolína, která byla oslovena pro externí komentář.
„Tato studie je užitečná v tom, že ukazuje, jak je ovlivněna bezpečnost – nejen pacientů, ale i zaměstnanců,“ uvedla doktorka Polovichová, která je rovněž jednou ze spoluautorek pokynů ASCO/ONS. „Všechno to spolu souvisí, protože se to týká zdraví zdravotníků.“
Mezi jednotlivými ordinacemi existují rozdíly, ale pracovní zátěž byla jedním z nejvýznamnějších faktorů rizika expozice, zdůraznil Dr. Polovich. „Pracovní zátěž sester souvisí s dalšími problémy ve zdravotnictví,“ uvedla. „To není v oboru nic nového, že pracovní zátěž souvisí s bezpečností. Víme to už od 70. let minulého století, ale až donedávna se to nikdo nepokoušel aplikovat na zdravotnictví.“
Jedním z problémů v ambulantním prostředí však je, že neexistují žádné skutečně dobré nástroje pro měření ostrosti. „Ve skutečnosti neexistuje žádné dobré měřítko, které by bylo dobře validováno,“ řekla.“
Dalším zajímavým zjištěním bylo, že expozice se snížila, když dávky chemoterapie ověřovaly 2 sestry. „Dvojí kontrola popisuje kulturu bezpečnosti,“ řekla doktorka Polovichová.
Pokyny ASCO/ONS byly nedávno revidovány a aktualizovaná verze bude zveřejněna v lednu. „Největší změnou v doporučeních je, že se budou vztahovat na všechna prostředí, nejen na ambulantní,“ vysvětlila. „A je tam přidán obsah týkající se bezpečnosti personálu i bezpečnosti pacientů.“
Příznivé prostředí, nižší pracovní zátěž
V současné studii Dr. Friese a její kolegové zaslali dotazníky 1339 onkologickým sestrám, které byly zaměstnány mimo lůžková oddělení nemocnic. Jejich průzkum zkoumal pravděpodobnost vlastního vystavení chemoterapii jako „funkci vnímané kvality prostředí praxe“, pracovní zátěže sester a 7 bezpečnostních standardů ambulantního podávání chemoterapie.
Z této skupiny odpovědělo na průzkum 402 sester (míra odpovědí 30,5 %).
Ačkoli se nejednalo o statisticky významné zjištění, 62 sester z této skupiny odpovědělo na dotazník.2 % sester, které byly vystaveny chemoterapii, uvádělo příznivé prostředí pro praxi ve srovnání se 74,7 % sester, které chemoterapii vystaveny nebyly (P = .12).
Pracovní zátěž byla také vyšší u sester, které uvedly, že byly vystaveny chemoterapii – na směnu jim bylo přiděleno průměrně 11,1 pacienta oproti 8,43 pacienta na směnu, které uvedly sestry, které chemoterapii vystaveny nebyly (P = .02). Rozpětí uváděné pracovní zátěže sester v celém vzorku sahalo od 0 do 38 pacientů na poslední směně.
Příkazy k chemoterapii ověřovaly 2 nebo více sester často nebo velmi často v 94,5 % případů u celého souboru. Pouze 82,9 % sester vystavených chemoterapii však uvedlo, že to platí i pro ně, ve srovnání s 96,9 % sester nevystavených chemoterapii (P < .01). Roky zaměstnání sestry se významně nelišily podle stavu vystavení chemoterapii (P = .58).
Studie byla financována v rámci programu Pathway to Independence Award Národního institutu pro výzkum v ošetřovatelství, Národního institutu zdraví a částečně i Komplexního onkologického centra Michiganské univerzity. Autoři nezveřejnili žádné relevantní finanční vztahy.
BMJ Qual Safety. Publikováno online 16. srpna 2011.